.png)
黑素性神经鞘瘤(MSs)是一种罕见的神经鞘肿瘤。髓内ms (IMSs)是更罕见的病变，截至2022年，文献中仅报道了12例IMSs。1 - 12出血性IMS仍然很罕见，在这里我们提出了一个病例报告，描述了第二次记录的出血性IMS(第一次是在2014年)。8
2016年，MSs由于其恶性程度高于普通神经鞘瘤，被重新归类为其自身的恶性类型。13然而，为什么周围神经肿瘤可能出现在髓内间隙仍是未知的。这些肿瘤中出血性转化的驱动因素也是未知的，我们还不知道这种转化如何影响进展和预后。像这样的病例报告有助于描述一个尚不为人所知的肿瘤，并增加了不断增长的文献，这将有助于理解和治疗这些罕见的脊髓肿瘤。
典型案例
演示和成像
男性，40岁出头，进行性双侧腿无力和疼痛2个月，其描述为尖锐、射击和压力样。疼痛因活动而加重，从背部开始，向两侧辐射到下肢。他有相关的感觉异常。就诊时，患者使用轮椅，膀胱和肠道功能有困难。除腹痛和睡眠障碍外，系统检查无明显症状。患者的内科和外科病史仅因既往疝气修补而显著。患者自述使用大麻，但否认有任何烟草、酒精或其他药物使用史。
经检查，患者高血压，其他生命体征正常，体重指数25kg /m2．彻底的神经学检查发现，在髋部、膝盖和脚趾的屈伸中，下肢的力量都有所下降。这种虚弱在左侧比右侧更明显，相应的双侧髌骨和跟腱反射亢进。
胸椎和腰椎的磁共振成像(MRI)显示从T8延伸至T11的固有t1增强髓内肿块(图1)．MRI检查，病灶头侧3.1厘米，最大可见直径为11毫米。肿块呈囊性和隔性，并有出血成分。此外，隔膜鸣管，最宽处12毫米，被注意到延伸胸索的长度。计划进行紧急手术。
IMS患者术前MRI。答:矢状位t1加权增强MRI显示T8至T11的髓内病变增强(箭头)和纵隔鸣管延伸胸廓的长度。B:同一高亮隔鸣矢状位t2加权MRI (箭头)．
手术与诊断
行T9-12椎板切除术，随后进行相应水平的硬膜切开术。曝光后，脐带因亚急性血肿而变暗，可见新鲜血袋。在病变上方和下方开始中线骨髓切开术，并向病变方向向后工作。此时，肿瘤血肿部分自空，肿瘤周围可见稳定的轻度至中度出血流动。病变本身呈黑色，似乎比室管膜瘤更具破坏性，立即引起了恶性黑色素瘤的怀疑。遇到一个易碎的囊，这允许干净的解剖。大的血管供应位于肿瘤长度的下方，从T10-11椎间盘间隙延伸至T11-12椎间盘间隙。尽管进行了细致的解剖，但病灶在整个手术过程中出血稳定。最终，大部分肿瘤和室状血肿被切除。到切除结束时，括约肌、膀胱和左下肢(LLE)的运动诱发电位未检测到，但右下肢仍有一些反应。 The resection could not be stopped sooner because portions of the tumor and hematoma had erupted from the cord, and the dura could not be closed over the autoevacuation. Furthermore, given the amount of bleeding seen from the periphery of the tumor, the cord could not be closed until bleeding was controlled. Once the bleeding was controlled, surgical resection and further exploration were halted because of the loss of motor signals; however, visual inspection indicated that no residual tumor remained.
病理
初步术中病理报告强烈怀疑恶性黑色素瘤。术后，永久性切片显示呈巢状和索状排列的梭形细胞呈重度色素上皮样，有淋巴细胞浸润，但无沙粒体(图2)．细胞呈增大的卵形核，核轮廓不规则，核仁呈樱桃红色，细胞质呈灰色。每10个高功率场(HPFs)仅观察到1 ~ 2个有丝分裂。表1列出分子病理学靶点及其意义。14-19在本例中，标本呈SOX10阳性(sry相关邮政编码-box基因10)和T细胞识别的黑色素瘤抗原(黑色素- a)，与黑色素细胞病变一致。标记Ki-67蛋白增殖指数的Ki-67抗原没有明显增加，原癌基因B-Raf为阴性，降低了黑色素瘤的可能性。组织学特征显示为恶性黑素神经鞘瘤，此诊断由克利夫兰诊所证实。
组织病理学切片(苏木素和伊红染色，原始放大×40)显示恶性黑素细胞神经鞘瘤，黑色素明显(箭头)．在此或其他永久切片中未观察到沙粒体。
病理标志物及其意义
| 的名字 | 缩写 | 函数 |
|---|---|---|
| Sry-relatedhmg盒子基因10 | SOX10 | 在黑素细胞分化中重要的核转录因子14 |
| T细胞识别的黑色素瘤抗原 | 草木犀浆一 | 一种由含黑色素的健康和恶性组织表达的黑素体分化抗原15 |
| Ki-67抗原标记Ki-67蛋白 | ki - 67 | 一种存在于活跃细胞阶段的蛋白质(G1， s, g2)．与恶性肿瘤细胞增殖相关。用作肿瘤侵袭性的标记物。16 |
| b - raf原癌基因 | BRAF | 90%的恶性黑素瘤存在突变，黑素性神经鞘瘤通常为阴性。激活一种称为“丝裂原活化蛋白激酶途径”的增殖途径。17，18 |
| 胶质纤维酸性蛋白 | GFAP | 用于鉴别星形胶质细胞的中间纤维蛋白19 |
术后评估
术后，患者需要大约3周的住院治疗和康复。在此期间，他的LLE近端肌肉力量增加。出院时，患者的LLE有轻微的触感，并能很好地内旋左髋关节。LLE近端其他运动功能开始改善。患者右下肢始终虚弱，缺乏感觉和本体感觉，但他能够对抗重力抬起。住院期间，患者病情稳定，保持膀胱和肠道功能。术后1个月的MRI显示肿瘤被完全切除，其他影像学检查显示中枢神经系统、胸部、腹部或骨盆其他部位未见明显转移。
在3个月的随访中，患者继续使用轮椅，但运动功能持续缓慢改善，他报告没有明显的背部疼痛残留。在力量测试中，患者显示LLE近端反重力力量，LLE远端严重持续麻痹，右下肢4/5，尽管他仍抱怨双侧腿部感觉下降。他被安排继续进行职业和物理治疗，加上肿瘤医生建议的放射治疗。
讨论
观察
ims是罕见的，以前只有12例报道。这些肿瘤是如何发展的尚不清楚，但理论范围从胚胎发生过程中神经嵴的无序迁移到肿瘤雪旺细胞从背根插入位置的扩展。7尽管IMSs最初被认为起源于神经管的吻侧部分，但2008年一份关于孤立的脊髓圆锥瘤的报告对这一理论提出了质疑，其确切的病因仍未确定。6由于原因尚不清楚，考虑到其细胞来源，这些肿瘤往往发生在胸椎脊髓，而且最常发生在髓外。7
2016年，MSs与其他神经鞘瘤分离，并重新归类为其自身的恶性肿瘤类型。13值得注意的是，《2021年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类》建议在提及MSs时使用“恶性黑素神经鞘肿瘤”一词，以便更好地与软组织病理学中使用的术语保持一致。20.存在两种显微版本的MSs:沙粒性和非沙粒性。12临床上，沙粒体的存在或不存在似乎并不影响这些肿瘤的基因表达、行为或预后。19在我们的病例中，肿瘤位于胸腔内，与其他报道的大多数病例一致。它也出现在一名40岁出头的男性身上，这与文献报道的结果一致，肿瘤是非沙粒性的。
IMS的放射诊断是困难的，并受肿瘤特征的影响，如黑素浓度、出血状态和造影剂摄取的差异。典型的组织病理学表现为雪旺细胞内的黑色素颗粒。12虽然没有单一的测试可以将肿瘤确定为MS, Torres-Mora和他的同事19解释说，MS与黑色素瘤相比，具有更梭形的细胞形状、更强的核多形性和更低的有丝分裂率，可以通过肿瘤位置和形态外观来区分。仔细的皮肤科检查以排除黑色素瘤对排除转移性疾病至关重要。尽管来源于神经鞘细胞，MSs与神经鞘瘤的部分区别在于其黑色素表达和缺乏胶质纤维酸性蛋白染色。在我们的病例中，放射学和病理学证据与以前的报道一致。术前，病灶的影像学表现为囊性、部分增强的出血性肿块，可能是几种肿瘤类型的指示，包括室管膜瘤、黑色素瘤或多发性硬化。12MSs在放射成像中是可变的，反映了肿瘤本身的潜在变异性。病变的病理特征与先前报道的多发性瘤的特征一致。在这种情况下，MS显示黑素细胞病变的混合特征，也是神经鞘肿瘤标志物阳性。除病理外，病变的大体外观提示其恶性程度过于严重，不可能是单纯的神经鞘瘤或室管膜瘤，并且缺乏可疑的黑色素瘤皮肤病变进一步支持了诊断。
由于肿瘤的相对罕见性和其表现的可变性，MSs患者的预后难以确定。较高的有丝分裂率(每10hfs≥2次有丝分裂)已被注意到与转移相关，但相反的情况不一定正确，并且良性病变仍然具有恶性的张力。19到目前为止，还没有确定的标记物可以进行明确的预测。12，19，21
虽然一些研究认为辅助放疗对颅内多发性硬化有益，但对于MS的辅助放疗尚无共识。22 - 24很少有数据支持脊髓髓内辅助放疗，尽管它已用于脊髓髓外肿瘤并取得了一些成功。5，21我们患者的肿瘤有丝分裂率相对较低(每HPF有丝分裂2次)，但如上所述，低有丝分裂率并不意味着恶性程度较低。症状出现迅速，说明病程较急，由于肿瘤扩大，术中出血导致肿大，所以在治疗方案中纳入了辅助放疗。
教训
MSs是一种罕见的脊髓肿瘤。我们目前仅报告第二例出血性IMS。重要的是要认识到这些肿瘤，因为他们的快速进展和恶性潜力。需要更多的数据来确定IMS的病理生理学和预后，并帮助确定治疗指南。
致谢
我们感谢病人在分享他的病例时给予的帮助和合作。此外，我们感谢克利夫兰诊所的Steven Billings医生对病理分析的帮助并提供了明确的诊断;罗宾·卡尔森，内布拉斯加州脊柱医院的MSN，感谢她对编译资源的宝贵帮助;和Drs。韦恩·彭卡和乔伊斯·科瓦尔提供了病理图像。我们感谢巴罗神经学研究所神经科学出版物的工作人员对手稿准备的帮助。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Hain。数据获取:McCann。数据分析和解释:McCann。文章起草人:麦肯。对文章进行批判性修改:两位作者。审稿版本:两名作者。行政/技术/物资支持:Hain。研究指导:Hain。
