成绩单
我们在此报告一例NF2型患者，运用手术视像显示保留听力的中窝入路治疗环形内前庭神经鞘瘤。
0:32临床病例
女性，53岁，家族性神经纤维瘤病2型(NF2)病史。患者5年前因双侧前庭神经鞘瘤就诊，听力正常，无耳鸣、头晕或眩晕。患者选择进行保守治疗，监测磁共振成像(MRI)和听像。术前咨询时，听力测量不变，平均纯音为15 db，双侧语音辨别能力为100%。然而，随着左耳V波潜伏期的延长，听觉诱发电位恶化。
1:17影像研究
MRI显示双侧强化肿瘤延伸至内耳道底。左侧肿瘤尺寸为1.0 × 0.6 cm，与之前的MRI成像相比为0.8 × 0.4 cm，右侧肿瘤尺寸为1.2 × 0.5 cm，与5年前的MRI成像相比为0.8 × 0.5 cm。FIESTA MRI序列清晰显示桥小脑角(CPA)的颅神经VII和VIII。
1:54案例管理决策
根据肿瘤大小的进展和听觉诱发电位的恶化，建议手术治疗。根据左侧听觉诱发电位的变化选择手术侧。然而，我们了解到一些作者可能更倾向于在诱发电位参数更好的一侧进行手术。1基于肿瘤的大小、听力状况、肿瘤延伸至IAC眼底的血管内位置以及资深作者已发表的经验，建议采用中窝听力保留入路。2 - 4然而，我们理解一些作者会推荐乙状窦后经肉入路。5放射手术是治疗血管内神经鞘瘤以控制肿瘤生长的一种选择，但只有44%至63%的病例保留了功能性听力。6这些听力保留率低于该类型肿瘤的高级作者的结果(听力保留率为73.3%)。2
2:52病人体位
头部的位置很重要。我们建议头部抬高30°以放松大脑。头部向另一侧旋转不应超过30°，以获得与IAC长轴和斜向上半规管对齐的有利位置。我们认为头部的进一步旋转使IAC的长轴偏离开颅线，导致弓状隆起阻碍进入IAC。
3:15颅骨切开术
颞部开颅，大小约5.0 × 6.0 cm。开颅术的中心位置在外耳道前三分之二后面三分之一。开颅术将中窝颅底压平。我们认为开颅术的前部和下部位置对于三叉神经V3分支的进入和前后方通畅的进入以及IAC的可见是很重要的，IAC位于斜向上半规管(SSC)的前部。
3:51硬脑膜抬高
颞叶硬脑膜从颅底中窝抬高始于脊柱孔处脑膜中动脉的凝固和切片。接下来，硬脑膜从三叉神经V3分支抬高就在动脉前面。解剖向后方进展，硬脑膜从固有硬脑节剥离。岩浅大神经(GSPN)和弓状隆起被识别。我们认为这种广泛的硬脑膜抬高是必要的，可以充分暴露岩骨的上表面，而不会引起颞叶脑实质的局部性回缩。7不使用固定机械脑牵开器。偶尔使用脑铲来保护颞叶硬脑膜不受钻柄的伤害。
4:30弓状隆起
弓状隆起清晰可见。SSC是蓝色的。这样可以最大限度地扩大硬脑膜暴露的后部。IAC的后边界被确定。
4:45石尖钻探
钻探从岩尖开始。我们认为这是开始移除骨头的安全位置。
4:52膝曲神经节
暴露膝状神经节并用神经完整性监测探头进行识别。面神经在面神经管中的路径被确定，然后耳蜗的地形方向是可能的。
5:06内耳道
这样可以更安全地进一步钻取岩尖，然后向后方推进，找到IAC的前边界。去除IAC上的骨可以逐步确定IAC的边界。然后将骨从耳孔上方的岩脊中取出，以便进入硬脑膜后窝。
5:39面神经管
骨移除向IAC底和面神经管方向进展。神经完整性探头用于鉴别面神经管迷路段的面神经。面神经管顶部被打开。这样可以进一步确定耳蜗在面神经管前的位置。
5:52 IAC的眼底
在进一步钻探IAC底部的危险区域之前，应清楚地确定重要的解剖结构。这包括弓状隆起，面神经管，膝状神经节和耳蜗。
6:07眼底硬脑膜暴露
然后在IAC底部继续进行骨移除。将硬脑膜一直暴露到IAC的末端，对于接触到肿瘤的外侧极限，从而实现安全切除至关重要。然而，彻底暴露这个区域，接近耳蜗，面神经管，和壶腹的SSC。要注意避免损伤这些结构。在此阶段使用1.5钻石钻头，并进行大量灌溉。
6:30硬脑膜开口
硬脑膜从后方开始广泛打开，以避免IAC内的面神经前弹道。硬脑膜开口继续包括IAC的所有硬脑膜、多孔、岩脊和岩尖。这种宽的硬脑膜开口使肿瘤的整体和CPA的解剖可见。在这个初始阶段，眼底硬脑膜没有打开。
6:49初始肿瘤消肿
为避免面神经损伤，肿瘤从后方开始减压，并在较浅的肿瘤部位继续减压。
6:56前庭耳蜗神经
前庭耳蜗近端神经位于前庭耳蜗前庭耳蜗近端肿瘤后方和下方。在明确鉴别前庭耳蜗神经后，肿瘤继续缩小。
7:32面部神经解剖
肿瘤起源于前庭上神经。肿瘤从面神经的近端继续剥离，直到神经与肿瘤囊完全分离。注意神经和肿瘤之间有良好的剥离平面。
7:54前庭上神经
切除肿瘤在前庭上神经的起点，并在面神经后方和肿瘤下方发现耳蜗神经。注意到暴露深度的耳蜗神经更靠后，前庭上神经肿瘤的起源在更浅的位置。
8:16肿瘤切除
肿瘤被切除并转移出肿瘤野区。切除肿瘤后，肿瘤床腔内可见耳蜗神经和面神经。
8:27最终视图
用面神经完整探针以0.02 mAmp刺激近端面神经。
37关闭
如图所示，所有骨岩空气细胞都用骨蜡密封。硬脑膜缺损用自体颞肌移植消除。在这个病例中，开颅手术是用钛网重建的，但更常见的是我们使用成骨骨瓣。软组织被层层封闭。
8:44术后疗程
在18个月的随访中，患者听力得以维持，无耳鸣、眩晕或平衡困难。
8:52术后听图
术后11个月的听力图与术前听力图相同，纯音平均为15 db，语音辨别率为100%。
9:03术后计算机断层扫描
术后CT显示IAC周围岩骨和岩尖被广泛切除。采用钛网进行骨重建。
9:12术后磁共振造影
术后12个月磁共振造影显示无肿瘤残留或复发迹象。
9:20术后FIESTA MRI
术后12个月的FIESTA序列MRI显示从CPA到耳蜗的面神经和耳蜗神经完好无损。
九点半结束
我们报告一例病例及手术录像显示，中窝听力保留入路是治疗NF2患者静脉内前庭神经鞘瘤的可行选择。然而，这种方法在技术上要求很高，并且需要外科技术的专业知识才能获得成功的结果。我们分享20多年中窝入路治疗听神经瘤的经验。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本出版物中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
主要外科医生:科英布拉。外科助理:Hahn, Leal。编辑和起草视频和摘要:维达尔，哈恩，哈辛。批判性地修改作品:Vidal, Hahn, Leal, Medeiros。审查提交的版本的工作:维达尔。代表所有作者:维达尔批准了最终版本的工作。监督:Vidal, Medeiros。
