成绩单
这段视频展示了在半坐位内窥镜辅助下的巨大前庭神经鞘瘤(VS)显微外科切除术。1
0:28病人介绍
女性，28岁，进行性左耳鸣，听力障碍1个月。
0:36听力测试
患者术前面部功能正常。听力测试显示左耳听力下降。磁共振成像(MRI)显示左侧桥小脑角有一个均匀强化的肿瘤，延伸至内声道(IAC)。脑干被肿瘤压迫了。肿瘤直径约4.4 cm，根据汉诺威分级系统可分为T4b级。2
1:05术前CT
术前CT扫描显示IAC肿大。在扫描中未观察到扩张的使者静脉或高颈静脉球。x线未显示颈椎不稳，表明头部定位时颈部损伤的潜在风险降低。对于这种类型的大肿瘤的切除，我们通常采用乙状窦后入路并将患者置于半坐位。
1:30患者体位
半坐位的优点是:脑脊液释放后小脑可得到充分放松，达到良好的大脑放松，优化手术暴露，在此体位下容易获得干净无血的手术野。可减少双极凝血止血，避免对神经的损伤。3 - 6术前经食管超声心动图(TEE)检查排除卵圆孔未闭。术中采用心前多普勒超声心动图、TEE、右心房导管连续监测，便于静脉空气栓塞的早期发现和干预。
我们还使用四肢的体感诱发电位(SEPs)和运动诱发电位(MEPs)、面部MEPs和面部刺激来监测手术期间的神经功能。
2:23手术步骤
我们在耳后采用弯曲的线性切口。横窦和乙状窦边缘暴露。硬脑膜被切割成c型。硬脑膜打开并向内侧翻转后，脑脊液从小脑延髓池流出。在这里，我们使用面部刺激极刺激肿瘤的背侧，以排除肿瘤表面的面神经(FN)的存在。在这里，我们使用腔洞超声手术吸引器(CUSA)对肿瘤进行囊内消肿，为后续手术创造一个工作空间。
三点切除
弧形切除IAC后壁硬脑膜。用高速金刚石钻逐步取出骨头，露出延伸至IAC的肿瘤。为了防止神经受热，在钻孔时必须冲洗以冷却骨骼。在这里，我们也使用了一个刺激物来排除FN的存在。在眼底区域，我们小心地使用直角解剖器将肿瘤逐块切除。如果很难切除IAC内的肿瘤，可以进一步切除后壁以暴露肿瘤。粘附在FN上的肿瘤应仔细解剖。在这里，我们通过使用刺激器来识别FN。
4:02显微外科解剖
显微外科手术仔细解剖肿瘤和囊膜。我们尽量保持肿瘤囊膜完整以保存FN。在这里我们可以看到，辅助外科医生不断地用生理盐水冲洗手术野，从而容易获得干净无血的手术野。这有助于主外科医生避免使用抽吸术来清除血液，并可以使用双手的两个微钳来剥离肿瘤。我们用肿瘤钳子夹住肿瘤，用另一个钳子剥开肿瘤的囊膜。解剖时应注意FN的肌电反应，防止损伤神经。经常使用刺激器来确认FN的位置是必要的。使用CUSA是一种快速和简单的方法来减轻肿瘤。这是脑干上FN的根入口区。我们还发现FN发生在肿瘤的前上侧。 The strongest adherence between the tumor and FN was in the vicinity of the IAC. Therefore, this part of the tumor and capsule must be carefully dissected. Hence, a subcapsular resection of the tumor ensured that the FN was not damaged. In this case, it was difficult to distinguish the FN from the tumor as the FN was dispersed and flattened by the tumor, but the surgical cleavage plane was present. In cases where the FN is membranous and not distinguishable from the tumor and there is no cleavage plane, the surgeon should determine if there is a residual thin layer of tumor on the FN to preserve the FN function. The bleeding site near the FN can be compressed by Gelfoam or Surgicel for hemostasis. Bipolar coagulation should be avoided to prevent any injury to the FN.
7:09内窥镜
在此，我们使用内窥镜对IAC进行了评估，并在IAC内发现了少量残留肿瘤。我们小心地使用直角解剖器切除残余肿瘤。
7:22肿瘤切除
最后，肿瘤被完全切除，FN完好无损。用一块带纤维蛋白胶的肌肉封闭IAC后壁。
7:36术后MRI
术后MRI显示肿瘤完全切除。患者术后FN功能为House-Brackmann I级7随访3个月。
49的结论
在半坐位时，可获得宽广清晰的手术视野，可采用双手显微外科剥离技术进行椎弓根切除术。此外，可以减少双极凝血的使用。这些优点有利于FN的保存。内窥镜可以帮助清除IAC内残留的肿瘤。8
致谢
本手术遵循前庭神经鞘瘤手术中的“Samii原则”。我们感谢Madjid Samii教授的指导。
披露的信息
本研究得到北京市医管局“扬帆起航”计划(XMLX201821)的支持。
作者的贡献
主刀:梁。外科助理:宋。编辑和起草视频和摘要:所有作者。批判性地修改作品:所有作者。审阅作品提交版本:梁、宋、宝。作品最终审定稿代表全体作者:梁。监督:梁、宝。
