成绩单
我是来自以色列耶路撒冷哈大沙希伯来大学医学中心的卡洛斯·坎达内多博士。本视频演示了一种不常见的应用吲哚青绿(ICG) FLOW 800荧光血管造影技术，在需要排除循环时正确识别梭形夹层动脉瘤的远端血管。1 - 7
0:43患者临床病史和神经系统检查。
我们提出一例18岁男性谁开始遭受重复性短暂的右面部和手臂麻木和无力事件。
0:53影像研究。
MRI显示左侧M3梭状动脉瘤伴额顶叶弥漫性小白质梗死。
1:02治疗概念。
由于动脉瘤的远端位置和动脉的小直径，血管内治疗不是一个选择。相反，我们计划开腹手术，用动脉瘤远端流出支对颞浅动脉进行微血管旁路，以确认吻合口通畅，然后结扎动脉瘤母支，将其排除在血流之外。我们认为ICG FLOW 800荧光血管造影可以帮助我们确定用于吻合的正确皮质动脉。
1:39病人体位。
手术时患者仰卧，头转向右侧。我们使用神经监测，包括MEP, SSEP和EEG。通过多普勒超声，我们发现了颞浅动脉的额支和顶支。我们在左额区做了一个弯曲的皮肤切口，从额颞部开始，弯曲至耳廓后，适合于采集STA额支或上升顶叶支，同时方便于额颞部开颅。
2:16供体动脉准备和开颅。
在盖骨瓣抬高后，我们取下颞浅动脉的上升顶叶支，将其开放在皮瓣内，不结扎。然后进行额颞部开颅。
2:29 Dura切开和Sylvian裂隙剥离。
硬脑膜切开后，我们进行蛛网膜剥离。在这种情况下，我们必须打开sylvian裂，为动脉瘤暴露提供最佳条件，并识别和了解血管解剖。找到了左侧视神经和左侧颈内动脉。现在是大脑中动脉的第一段，M1。这是MCA分叉，有早期颞支，颞主支和额支。最后，整个sylvian裂缝被广泛暴露，暴露出MCA及其分叉。
3:15 M3梭形夹层动脉瘤暴露。
当我们沿着M2分支，我们接近我们现在看到的动脉瘤，很大，没有颈部，坚固，钙化。我们开始仔细地解剖动脉瘤周围。Labbé静脉极大地限制了sylvian裂的远端暴露，我们不得不横切一条小支静脉以改善暴露。现在我们能更好地看到大部分动脉瘤，但我们还不能识别流出血管，因为暴露受到Labbé静脉的限制，我们不能牺牲它。
3:54 ICG FLOW 800注射。
现在我们看到了动脉瘤的母支，注射了吲哚菁绿，确定了两个远端血管，但现在我们不知道哪个来自动脉瘤。
我们在动脉瘤近端的载瘤动脉上放置了一个临时夹子。现在我们发现远端分支没有填充，这意味着它是动脉瘤流出分支的延续。现在我们知道哪条血管应该作为与STA吻合的接受动脉。
4:32受体动脉准备。
我们准备了直径约1mm的皮质受体血管，并将其从脑膜血管中分离出来。我们在容器下面放了一小片橡胶手套。然后，接近供体血管，结扎其远端分支，并将其完全从皮瓣上剥离。在供体血管上放置近端夹子并用肝素溶液冲洗。我们决定选择顶叶STA的前支作为供血管，因为它的长度更好地到达旁路，并结扎了另一个分支。
5:11微血管EC-IC旁路
我们对捐赠血管做了鱼口切割。放置一个小硅橡胶支架，用Ethilon 10-0通过第一针，在以后的跟角吻合。我们在受体血管的一侧画了一条蓝线，以便于识别血管壁的边缘。直到现在，我们才要求在吻合过程中抑制爆发以减少闭塞时间，并剪断受体血管段。在此之后，我们在接受动脉上做了一个纵向切口。切口长度与供体血管开口长度的理想匹配是至关重要的。我们在皮质血管内放置了另一个支架，使缝合更容易。我们完成了足跟角的缝合，这将是吻合的第一次缝合。我们完成了鞋跟的第一针，并在两边加了两针来加强这个鞋跟角。然后我们在脚趾角缝了一针，并在两边加了两针，同时最大限度地注意血管壁的适当近似，内膜到内膜。 We retrieve the stent and finish the bypass with additional stitches. An end-to-side anastomosis was done, 13 stitches were placed, with an occlusion time of 30 minutes. We removed both clips from the recipient artery and then unclipped the donor vessel.
这里有轻微的出血，用轻微的压力止血。
6:49动脉瘤排除。
然后我们再次接近动脉瘤。在这里我们可以确定动脉瘤的母血管——MCA的M3支。在这一步，动脉瘤破裂，开始出血。我们在动脉瘤底部和母血管上放置了一个夹子，但由于回流，出血仍在继续。我们在远端M2母血管上放置了一个临时夹子，减少了出血，但没有完全止血。之后，我们在动脉瘤上放了一个又大又结实的夹子，止血了。临时夹子被顺利取下。我们用多普勒US检查了暂时取出夹后M2和相邻M3段内血流的保存情况。多普勒探头未见动脉瘤内血流。
7:39旁路后ICG FLOW 800注射。
最后，再次注射ICG，证明供体血管旁路通畅。动脉瘤未被填充。血流800延迟图显示良好的血流速度和旁路及脑实质的充盈。我们尝试在动脉瘤远端放置夹子，但Labbé静脉限制了我们的视野，不允许进行额外的远端侧裂剥离。停止爆发抑制，SSEP和MEP恢复到基线。
跑完封。
我们用胶原蛋白基质覆盖硬脑膜缺损。下段再造后骨瓣后置，避免供体动脉蒂及肌肉受压。
8:17术后疗程。
病人醒来时没有任何局灶性运动缺陷。然而，尽管服用了预防性药物，他还是出现了部分癫痫发作，最终得到了很好的控制，没有造成任何后果。术后立即的血管造影显示动脉瘤被排除，旁路通畅，但动脉瘤远端有微小的逆行充盈。术后MRI DWI无急性缺血区，晚期血管造影显示母体M2及远端充盈通畅，动脉瘤远端逆行充盈极少，不损伤Labbé静脉无法接近。1年内复查DSA，旁路功能良好，动脉瘤尾填充物减少。红色箭头显示选择性ICA注射中颞额叶的无血管区域，因为它接受颈外动脉注射的供应，通过STA旁路填充。
患者无症状，无任何神经功能缺损。我们考虑采用颅外吻合作为微导管的路径，对残余动脉瘤前流出血管进行腔内闭塞。然而，在与患者深入讨论并给予积极的血管造影动力学后，他倾向于只进行重复的CT血管造影。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本出版物中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
主外科医生:Spektor。助理外科医生:坎达内多。编辑和起草视频和摘要:Spektor, Candanedo。对作品的批判性修正:Spektor, Candanedo, Cohen。审查提交的工作版本:Spektor, Candanedo, Cohen。代表所有作者:Spektor批准了作品的最终版本。监督:Candanedo。神经:戈尔茨坦。
