成绩单
本视频将演示胸膜后外侧小切口胸椎间盘切除术入路。
0:26患者病史和影像学。
以下患者表现为胸椎脊髓病，并发现有一个大胸椎椎间盘突出。考虑到椎间盘突出的大小和患者的症状，他被送往手术进行胸椎间盘切除术。
0:38病人体位和切口计划。
将患者置于侧卧位，外科医生站在患者身后。我们利用运动诱发电位(MEPs)和体感诱发电位(ssep)对每个病例进行神经监测。如左上角插图所示，将针插入棘突椎间盘间隙处。1脊柱外科医生在手术时将针置于透视下。这在整个案例中为目标磁盘空间提供了额外的方向。感兴趣的椎间盘间隙以及上面和下面的椎体在透视下都被标记出来。一个6厘米的切口向后偏移，理想的位置是在肋骨的中心，肋骨将在以后进行自体移植。2重要的是要注意，在整个浅表剥离过程中，直到到达肋骨，会遇到各种层，包括皮肤、脂肪、背阔肌、外斜肌和肋间肌。3.
1:35切口和肋骨分离。
用手术刀做一个锋利的切口，继续用Bovie电灼，直到肋骨暴露。有多种不同的器械可用于剥离肋骨上的骨膜并实现周向剥离。在剥离过程中要注意避免侵犯肋骨下方的胸膜，并保护肋骨下方的神经血管束。重要的是要将肋骨剥离到比切口更远的地方，并且助手可以帮助收缩皮肤和软组织以增加前后暴露量。使用彭菲尔德号的组合。1、肋骨分离术、Cobb升降机和弯曲弯刀，肋骨被周向分离。肋骨切割器用于肋骨切除，如果需要，可以使用咬合器延长切除量。肋骨后部的残余会限制垂直牵开器在椎间盘间隙的放置，因此在肋骨后部进行积极的牵开是很重要的。一旦实现约6cm肋骨的周向释放，将整块肋骨切除并保存，以后用作块状自体移植物。
2:42胸膜后夹层。
肋骨切除后立即可见胸膜壁层和胸内筋膜。采用尖锐和钝性夹层相结合的方法，开发胸膜壁层和胸内筋膜之间的层，直至到达肋骨头。4同样，要注意不要侵犯胸膜。在胸膜侵犯的情况下，一块明胶泡沫可以放置在缺陷上，以防止肺通过胸膜衬里突出。
3:08放置牵开器和去除肋骨头。
一旦有足够的解剖，将牵开器放置在远离外科医生的地方。将牵开器置于椎间盘间隙中央，包括下面的椎弓根和中央椎管前部。用Bovie电灼分离肋骨头，用超声骨吸引器去除肋骨头。回顾术前计算机断层扫描(CT)图像并注意肋头相对于椎间盘间隙、上下椎弓根和中央椎管的位置是很重要的。
3:42椎弓根切除和部分椎体切除术。
在切除肋骨头后，应注意切除椎间盘间隙下方的椎弓根，确保安全进入鞘囊。一个角度微创钻柄与4.5毫米的过程金刚石毛刺被使用。一旦硬脑膜暴露，触诊硬膜囊的前部以确定开始椎体切除术的安全区域。超声吸骨器再次用于硬脑膜前方的后切口，以及更前的切口。利用透视图像来确定切口的深度，通常不需要经过对侧蒂。两个颅尾切口在上下相连，用垂体咬骨钳将骨头取出。重要的是要笔直向上拉，不要扭曲运动，以免将突出的椎间盘碎片向后推入鞘囊。
然后将钻头引入以进一步扩大椎体切除术，其中包括感兴趣的椎间盘间隙上方的椎体和下方的椎体。目的是将椎间盘突出向前推入椎体切除缺损并远离硬脑膜。椎体后皮质用钻头削薄，直至到达后纵韧带(PLL)。然后从硬脑膜上剥离PLL，在椎体切除术的颅部和尾部切开。
5:03椎间盘切除术。
此时，最后将注意力转向椎间盘突出本身，目的是在椎间盘和硬脑膜之间找到一个平面，并将椎间盘碎片向前推入椎体切除缺损。一旦这个碎片进入到椎体切除的缺损处，就可以用垂体钳将它从鞘囊中直接拉出来。椎间盘切除术可以在椎体切除术位置的更前方进行，碎片化的自体肋骨移植物可以放置在椎间盘切除术缺损处以提供原位融合。在脑脊液泄漏的情况下，可以使用市售的微创硬脑膜修复试剂盒进行初级修复。如果初次修复不可行，二次修复采用硬脑膜密封胶组合，然后是明胶泡沫，然后是带2颗螺钉的侧固定板。钢板置于椎体切除缺损处以支撑上述修复材料，并防止它们迁移到胸膜后间隙或胸腔。如果这些措施不成功，腰椎引流术是一个额外的选择。
6:05关闭。
在这一点上，注意被引导到闭合各种肌肉层与0维切尔缝合线。肋间神经阻滞在切除的肋骨处进行。在手术野留下一个中等的引流管，并在另一个地方挖出隧道。肌肉层封闭在红色橡胶导管周围，通过Valsalva动作排出空气和血液。然后取出红色橡胶导管，并将先前放置的钱包绳系在导管所在的位置。
6:35术后疗程及影像学检查。
术后影像学显示预期的变化，包括肋骨头蒂和上下椎体的切除。最初，所有病例均采用椎弓根螺钉固定。然而，在过去的50例中，我们只在胸腰椎连接处保留了固定，那里的活动能力增加。在胸椎，我们不使用椎弓根螺钉，而是依赖于椎间盘间隙的融合，椎间盘间隙由自体移植物填充，以及完整的后张力带、前纵韧带、对侧环和椎弓根、胸骨和胸腔。在术后区域进行胸部x光检查以确保没有气胸，第二天早上再进行一次胸部x光检查。5患者一般在重症监护室住1晚，术后第2天出院。
术后影像学显示先前的椎间盘突出和狭窄得以解决，预期的部分椎体切除术改变，椎管广泛通畅。
谢谢您的关注。
致谢
我们感谢巴罗神经学研究所神经科学出版物的工作人员在手稿和视频准备方面的帮助。
披露的信息
Uribe博士担任mainstream Medical, Viseon, Misonix, SI Bone和NuVasive的顾问;并获得SI Bone的版税以及NuVasive的版税，股票/股票期权和研究支持。Snyder博士担任美敦力、Globus和NuVasive的顾问;并得到了百健的研究支持。
作者的贡献
主治医生:乌里韦。助理外科医生:摩根，卡瑟夫曼。编辑和起草视频和摘要:Uribe, Katsevman, Paisan, Snyder。批判性地修改作品:Uribe, Katsevman, Paisan, Snyder。审阅提交版本的作品:Uribe, Katsevman, Paisan, Snyder。代表所有作者批准了作品的最终版本:Uribe。监督:乌里韦，斯奈德。
补充信息
之前的演讲
这项工作的部分内容已于2022年2月23日至26日在内华达州拉斯维加斯举行的AANS/CNS脊柱和周围神经疾病联合分会上发表。
