成绩单
这是一个短段肋骨切除术，以减少胸膜后侧胸椎间融合术中胸膜破裂的风险。
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手术的基本原理是如果不移除肋骨，在胸廓侧入路时很难停留在胸膜后。这种手术仍然保持了微创性，并且比开胸手术的发病率低。1- - - - - -3.其优点包括无需胸管，胸膜后平面清晰可见，比仅肋间入路有更大的工作通道来解剖胸膜，并获得肋骨移植进行融合。风险包括肋间神经痛、剥离后胸膜侵犯和潜在气胸。
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至于其他选择以及为什么没有被选择，真正的肋间入路不切除肋骨是很难保持脊柱外侧完全在胸膜后解剖和从肋骨上剥离胸膜而不发生损伤的。较小的肋间窗阻止了较大的牵开口，并且由于牵开器压迫神经和肋骨，可能会增加肋间神经痛的风险。4开胸手术可能更病态，需要胸管，并且通常需要术中放气肺。5
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在体位方面，患者取侧卧位。必要的设备包括导航或透视、肋骨解剖和切除工具、微创侧位脊柱牵开器和侧位椎间融合系统。
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该手术的关键步骤是通过透视或导航识别椎间盘间隙，在肋骨上做皮肤切口，将胸膜从肋骨上剥离，并切除约2英寸的肋骨。沿着胸膜背侧沿着肋骨直到辨认出脊柱。识别肋骨头和椎间盘间隙，影像学确认，识别椎间盘间隙后对接微创牵开器。随后，可以进行侧位胸腰椎间融合术。
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在胸腰椎连接处，有时胸腔会阻塞上腰椎的通路，如L1-2甚至L2-3。在这一点上，胸膜后入路可以通过横膈膜进入腹膜后腰椎。由于工作的门静脉太小，像开放手术那样切开横膈膜通常是不切实际的，这样会在胸壁上留下一卷组织。相反，一种选择是沿着膈纤维的方向直接解剖，通过胸腔暴露腰椎。
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这是一个艺术家的插图，展示了传统的微创方法而不切除肋骨。你可以看到它的运动轨迹是从胸腔的侧面向脊柱的方向，但是胸膜有一个重要的背侧部分是附着在肋骨上的，用这种方法很难进入。切除一小块肋骨会导致气胸。可以先进行胸膜后剥离，背向胸腔。慢慢地将胸膜从肋骨上剥离，肋骨向下延伸到脊柱。
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显示了切口规划，患者为右侧卧位，外科医生站在腹部一侧。使用导航，可以识别间隙，也可以识别需要切除的肋骨。一般情况下，肋骨从后方切除以便从胸廓上剥离胸膜。如果间隙落在两根肋骨之间，通常要切除下肋骨以便进行更多的后部解剖。通常，一根肋骨切除会留出两个间隙，如果需要进行更多的间隙，则会进行单独的切口。
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在这里，你可以看到在左上方的肋骨覆盖在脊柱上，这是导航探针用来规划肋骨上的切口以便于胸膜后入路。使用导航，相应的肋骨可以被切除，然后可以向下到胸椎进行后部剥离。
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第一例为一名70岁妇女，表现为严重的背部和左腿疼痛。
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站立AP和侧位长片，显示胸腔在腰椎上部和胸椎下部的位置。红色箭头显示了轨迹以及需要穿过胸腔到达胸椎下部和腰椎上部。
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这里你可以看到病人的MRI显示外侧隐窝狭窄，但没有严重的中央狭窄。
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这里你可以看到手术野的方向。传统的微创切口是按照标准方式进行的。皮肤和筋膜被解剖后，肋骨上方有胸壁肌肉。这可以用电灼来解剖。必须非常小心，以确保电灼不侵犯肋间隙，并不断触诊肋骨，以确保剥离在实际的肋骨之上。可使用电灼术解剖肋骨的头侧和尾侧部分以及肌肉组织，但必须小心，以免电灼术损伤胸膜。然后可以用一个小刮匙从肋骨上剥离胸膜，这可以在肋骨的头侧和尾侧部分完成。肋间神经血管束通常应被剥离。在这种情况下，用Kerrison打孔器切除肋骨。在从胸膜剥离之后，这里的一小块肋骨被切除以增加窗口的大小并进入胸膜后空间。 The rib is then subsequently removed and can be used for fusion. The retropleural space is then dissected using a Penfield no. 1 against the remaining rib, and the plane can be subsequently opened using the Penfield no. 1 all the way down to the spine. You can see that we are dissecting all the way down following the rib until we reach the thoracic spine. The disc is identified, and the navigational probe is placed, and the minimally invasive dilators are used to subsequently allow the retractor to be placed. After this has been done, the discectomy and interbody fusion are performed in a standard manner.
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这是侧位椎间融合期的术后x线片，显示了植入椎间移植的轨迹。
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第二例为一名69岁男性，表现为严重的背部和左腿疼痛。他站不直，身体前倾。
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这里你可以看到病人站立的AP和侧侧凸x光片。我们计划进行微创脊柱侧弯手术，为了进入下胸椎——你可以看到红色箭头所在的位置——需要穿越胸腔。
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这是病人的核磁共振成像。
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这里你可以看到在胸腔上做了一个标准的微创切口，然后用电灼术对肋骨进行解剖。然后使用刮匙开始从肋骨上剥离胸膜，这里你可以看到使用的是标准的开胸(Doyan解剖器)，以及标准的开胸肋骨切割器来切割肋骨。这是另一种可以用来去除肋骨的方法。
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你可以看到残留的肋骨，用彭菲尔德号。1 .解剖器，此平面的胸膜后间隙即可跟随。在这个例子中，我们将演示横隔膜的管理。向下剥离至胸椎后，横膈膜将在T11-12处碍事。这里你可以看到肋骨头的夹层。然后隔膜可以沿着纤维的方向被解剖。这里你可以看到横膈膜在纤维方向上的钝性剥离。使用双极烧灼术，边缘是双极的，通过隔膜的一个小窗口进入椎间盘。在此之后，使用探针进入椎间盘，放置微创扩张器并进行标准的外侧椎间融合术。
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这里你可以看到前一期的术后x线片，显示了通过胸腔的体间融合。
披露的信息
阿加瓦尔博士在Thieme医学出版社和施普林格自然杂志上报道了其他提交的工作。Mummaneni博士报告来自DePuy Synthes, Globus和Stryker的个人费用，在提交的工作之外;来自DePuy Synthes、Thieme Publishers和施普林格Publishers的版税;以及Spinicity/ISD的股东。周博士报告来自Globus和Orthofix的个人费用，在提交的工作之外。
作者的贡献
主外科医生:周。外科助理:沃兹尼。编辑和起草视频和摘要:Shabani, Li, Kuzmik, Agarwal, Jamieson, Wozny, Ammanuel, Chou。批判性地修改作品:Shabani, Li, Agarwal, Wozny, Ammanuel, Chou。审查提交的作品版本:Shabani, Li, Kuzmik, Agarwal, Wozny, Ammanuel, Mummaneni, Chou。代表所有作者:Shabani批准了作品的最终版本。监督:周。
补充信息
患者知情同意书
本研究获得必要的患者知情同意。
