成绩单
本视频将展示通过侧入路进行L1-2椎间置入的安全解剖和避免并发症。
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一位70多岁的女性表现为腰痛，放射到左臀部，偶尔延伸到左大腿前部。患者报告进行性双侧腿无力，行走时加重。体格检查，双侧下肢肌肉群力量为5/5。她的反应没有异常。
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术前站立脊柱侧凸x线片显示患者早期L2-S1融合和固定，左侧S1螺钉断裂。她的脊柱垂直排列为3cm，腰椎前凸为57°，骨盆倾角为82°，骨盆倾斜为45°。
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术前MRI显示L1-2椎体明显骨髓水肿伴中度中央椎管狭窄。左、右神经孔狭窄中重度。
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术前屈伸x线片显示L1-2椎间盘间隙未见不稳定，但该节段椎间盘呈真空。
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在回顾了患者的病史、体格检查和影像学结果，以及与患者的讨论后，我们决定采用块状同种异体移植物进行右侧L1-2椎间融合。由于患者早期多次后路手术(包括固定和融合)的疼痛性，其螺钉断裂史以及早期脑脊液漏，患者希望避免后路融合和固定。我们讨论了独立侧体间融合术的相关风险，包括下沉和进一步手术的必要性，患者表示理解并希望继续进行手术。
2:20初始切口。
视频显示了最初的切口和下面的皮下脂肪。
2:24切口延伸及筋膜切开。
Bovie用于扩大切口和切开筋膜。下面可以看到更多的脂肪。
32止血。
脂肪和筋膜的止血对于防止术后血肿以及牵引器就位后血液流入手术野非常重要。Bovie也可以作为一种解剖工具，开始从肌肉纤维中去除脂肪。
2:48腹肌纤维可视化。
扁桃体钳用于伸展腹外肌的各个层。我们可以通过纤维的方向性来识别肌肉层。首先是外斜肌。它的纤维向下向中间延伸。在这里的深处，可以看到内部斜肌，它的纤维向上和向中间移动，插入肋骨和白线。最后一个肌肉层是腹横肌，它的纤维是水平的。1
3:18腹肌纤维解剖。
肋下神经和髂腹下神经分别发源于T12神经根和L1神经根，支配前腹壁肌肉的运动神经。大量剥离肌肉或在该平面上使用Bovie可引起这些神经损伤，从而可能导致腹壁假性疝。1由于使用钝性手指分离术和视觉不良，可能发生横膈膜和胸膜下方的损伤，使患者有气胸和胸腔积液的危险。2
3:47进入腹膜后间隙，识别隔膜。
层被铺开后，进入腹膜后间隙，可见膈肌纤维。它们更大，被明亮的白色光泽肌筋膜覆盖，与腹壁纤维的运动方向不同。
4:05清洁隔膜纤维。
如果膈肌最下面的纤维不能很好地可视化，你可以用手指去感受这些纤维，并通过感觉膈肌底部边缘弯曲到它的附着点的地方来追踪它们。然后，将这些纤维向头部上方扫过，使外科医生能够在不损伤膈肌的情况下进入腰肌。3.
4:33腰肌直接可视化。
现在可以使用长牵引器将膈肌和腹膜后空间的其他内容物向前牵拉，也可以直接看到下面的腰肌。在L1-2处，腰肌与腰丛神经，特别是髂腹股沟神经和生殖股神经形成一薄肌层，在伸展肌肉时可能会损伤。4直接观察腰肌并避开这些分支，如果确定，提供安全的牵开器对接，而不会损伤神经或其他腹膜后内容物。5
5:06评估隔膜。
当横膈膜随每次呼吸进出能量场时，你可以观想下面横膈膜和肺的扩张。
5:13牵开器对接。
使用管状扩张器进行腰大肌扩张后，牵开器可以安全停靠，并仔细监测这些扩张器的神经生理(或肌电图)，最大限度地降低术中损伤的风险。椎间盘后部的垫片防止牵开器的移动。
5:31切割圆盘环空。
使用可伸缩刀片切割椎间盘环空，以避免在进出牵开器时受伤。注意不要切得太靠近后胫骨，因为这可能会使牵开器脱臼。要避免太前面切割环，以防止无意中切割前纵韧带。前纵韧带对于限制伸展和轴向旋转很重要，韧带的意外断裂会导致节段性活动过度，这可能导致该节段和邻近节段的关节突变性。6
6:00拆卸阀瓣。
然后可以联合使用垂体尖牙钳、Kerrison尖牙钳和刮匙切除椎间盘。
6:05试验安置。
试验可用于开始确定目标体间大小。
6:08刮除术。
刮骨器用于刮取软骨终板，为骨融合做准备。
6:14体间放置。
在前后位和侧位透视引导下放置钛体间移植物，其中填充了片状同种异体移植物。
6:22前牵开器拔除。
移除前牵开器以改善移植物的可视性。从椎体间挤出的同种异体移植物块被移出。
6:31进一步止血和冲洗。
将Floseal置于创面促进止血，然后用含抗生素的生理盐水部分冲洗，防止感染。
6:40万古霉素放置。
万古霉素粉也被放置在伤口上，以防止感染。
6:44牵开器拆卸。
缓慢牵开器的移除可以看到腰肌纤维在最小损伤的情况下回到原位，膈肌的扩张没有损伤，也没有手术野淤血的迹象。
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术后MRI显示患者L1-2不再有椎管或椎间孔狭窄。
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术后脊柱侧凸x线片显示L1-2椎体间间隔放置。患者的骨盆参数略有改善。她的脊柱纵轴呈2cm阳性，腰椎前凸64°，骨盆倾角82°，骨盆倾斜43°。最重要的是，患者的左大腿前部疼痛在手术第1周内得到改善，并且在术后6周就诊时，患者的术前背部疼痛有所改善。
致谢
我们感谢巴罗神经学研究所神经科学出版物的工作人员在手稿和视频准备方面的帮助。
披露的信息
他是美敦力、Globus和NuVasive的顾问，并从Biogen获得研究资金。徐博士是NuVasive的顾问。Uribe博士从NuVasive Medical, Inc.收取咨询费和版税，并且是Masonix, Inc.和SI Bone, Inc.的顾问。
作者的贡献
主治医生:斯奈德。助理外科医生:徐。视频和摘要的编辑与起草:Snyder, Xu, Paisan, Hartke, Uribe。批判性地修改作品:所有作者。审阅提交的作品版本:所有作者。代表所有作者批准了作品的最终版本:Snyder。监制:Snyder, Uribe。
参考文献
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3. ↑
DakwarE，Ahmadian一个，乌里韦JS。微创侧腹外(胸膜后/腹膜后)入路中膈肌与胸腰椎连接处的解剖关系。[J]脊柱神经外科。2012；16（4）:359- - - - - -364。
