成绩单
0:21病人介绍。
55岁男性，既往行过L1-4椎板切除术，并因腰椎骨髓炎服用了完整疗程的抗生素，出现持续的腰痛和影响腹股沟和大腿的右腿痛，以及步态不稳。他的症状随着体力活动加重，抬高右腿后减轻。经检查，患者神经功能完好，力量充分，轻触感觉完整，步态完好。他的站立性脊柱侧弯片和CT成像显示腰椎3 - 4处持续的椎间盘骨髓炎，这些椎体明显破坏和进行性后凸畸形。1
0:58执行计划。
根据患者的症状和影像学表现，我们为患者行微创腹膜后外侧转腰入路进行L3和L4椎体切除术、L2-5椎体间融合术和L2-5微创后路内固定。2- - - - - -4标准手术对周围神经、肠道和血管结构有风险，可选择前路椎体切除术、后路椎体融合不切除术或不手术。5选择L2-5后路内固定是为了安全地减少结构长度和生物力学破坏。外侧入路时需要避免的关键结构包括腹膜后间隙腰肌内和周围的主要血管和腰丛神经根。在整个病例中使用神经监测来辅助。获得希望进行试验的患者的知情书面同意。
1:48横向舞台的房间设置和定位。
患者被带到手术室，在那里进行了正式的暂停，以验证正确的患者、程序和侧方。全麻诱导，患者气管插管。在双侧下肢放置神经监测针，监测肌电图、运动诱发电位和体感诱发电位。在手术第1阶段，患者取右侧卧位。放置腋窝滚。他的双臂一直伸展在适当的扶手板上。他被牢牢地绑在桌子上，腿上有适当的衬垫。桌子是弯曲的，以打开他左边第12根肋骨和髂骨之间的空间。使用透视来定位工作台，以便获得真实的AP和脊柱侧位图像。他的L2-3和L4-5椎间盘间隙在皮肤上有标记。 An incision was planned spanning from disc space to disc space. This planned incision was prepped and draped in the usual sterile fashion; local anesthetic was administered.
2:44初始切口和牵开器放置。
切口是用不。10刃手术刀，用Bovie烧灼术深入肌筋膜进行解剖。一旦我们碰到肌肉筋膜，就用手术刀切开了。通过肌肉组织进行钝性剥离直到脊柱水平。初始扩张器停靠在L4-5椎间盘间隙上，并将k形钢丝引入椎间盘间隙。对初始扩张器和随后两个扩张器的周向刺激显示附近没有神经监测信号。6放置一个可扩张的牵开器和一个通过的探针刺激器，以确保附近没有神经结构。在本例中，髂骨对入路无阻碍。然而，高髂骨患者在进入L4-5椎间盘时会遇到挑战。打破床以扩大下肋骨和髂骨之间的空间可以提高可及性，以及轻微倾斜牵开器和使用倾斜器械。此外，在术前成像中验证椎体前方的主动脉和下腔静脉位置对于手术的安全性至关重要，同时在初始入路阶段保持后路。在这种情况下，血管没有直接可见。
3:54椎间盘切除术和椎体切除术。
椎间盘间隙双极凝固，用手术刀切开。使用多种椎间盘准备器械，包括Cobb提升器、刮刀、弧形刮刀、环形刮刀和锉刀，对L4-5椎间盘进行了彻底的切除术。然后在L2-3重复椎间盘切除术过程。然后扩张器停靠在L3-4骨块的中心。周向刺激没有显示出任何附近的神经监测信号，椎体上残留的腰肌双极凝固并从骨上抬起。然后，使用截骨器，通过移除碎片进行L3和L4椎体切除术。任何骨性出血都可以用止血剂和填充物控制，一般在全骨切除术完成后就会停止。所有的都完好无损。
在这一阶段，初步完成上下椎间盘切除术对于为手术野的范围提供参考点至关重要。替代技术包括使用金刚石钻，这可以改善工作止血;然而，骨切片通常更快。如图所示，术中x线可以反馈器械尖端到达对侧环深部时的切除范围和完成情况。
5:04放置可膨胀笼和外侧伤口封闭。
用卡尺确定合适的笼型大小。该钛可膨胀笼两端装有12°终板。将骨形态发生蛋白和同种异体移植物填入笼内，捣固于骨缺损处。在AP透视上有良好经验后，将透视机转至侧卧位，将笼扩大至贴合舒适，透视上外观良好。锁定机制被激活，体缺损被更多的小块同种异体移植物填充。这就完成了L2-5椎间融合。伤口被大量冲洗，分层缝合，肌筋膜用0针薇乔线缝合，皮下脂肪用2针缝合，真皮层用3针缝合，皮肤用钉钉缝合。这结束了程序的第一阶段。
5:52后阶段的定位和切口。
在手术的第二阶段，患者俯卧在与术中CT扫描仪兼容的Jackson台上。小心地垫好所有的压力点，包括他的手腕，肘部，髂骨，大腿，膝盖和脚。他的背部以通常无菌方式准备和覆盖，AP透视用于标记他的L2和L5椎弓根的双侧位置。在这些部位，用手术刀切开皮肤，用Bovie烧灼术通过腰肌筋膜进行更深层次的剥离。
6:21后路固定。
使用AP透视法将Jamshidi针从外侧到内侧穿过每个椎弓根。当每个Jamshidi针碰到椎弓根的内侧时，将透视机转到侧位，将Jamshidi针捣实到椎体的其余部分。用一个尺寸较小的丝锥在克氏针上准备每个螺钉束，然后在克氏针上放置适当尺寸的椎弓根螺钉。所有的螺丝都有很好的购买量。此时，我们进行了术中CT扫描。这证明了他的固定装置的完美放置和他的腰椎前凸的显著改善。用卡尺来确定合适的棒材长度。这些杆通过螺钉延伸片筋膜下穿过，并放置固定螺钉。最终AP和侧位透视确认外观良好后，最后拧紧固定螺钉，并断开延长卡。
7:22后路伤口闭合和手术完成。
伤口得到了充分的冲洗。他们分别在筋膜上用0条薇乔线缝合，皮下脂肪上用2-0条薇乔线缝合，真皮层上用3-0条薇乔线缝合，皮肤上用钉钉缝合。伤口消毒后，病人仰卧着回到担架上。他忍受了手术，没有明显的并发症。
7:41术后疗程。
在术后12个月的最新随访中，患者报告术前症状改善95%，有一些背部疼痛，但没有腿部疼痛。经检查体力完全恢复，术后片未见内固定失败。
披露的信息
Erickson博士报告了其他来自Medtronic, Globus和DePuy Synthes的工作，在提交的工作之外。Abd-El-Barr博士报告了Spineology、DePuy Synthes和Trackx在提交工作之外的其他工作。Shaffrey博士报告了NuVasive、Medtronic、Zimmer Biomet、SI Bone和Proprio在提交工作之外的个人费用。Than博士报告了Bioventus、DePuy Synthes、Accelus和Globus在提交工作之外的个人费用。
作者的贡献
主外科医生:比。外科助理:王。编辑和起草视频和摘要:Srinivasan, Wang, Abd-El-Barr, Shaffrey, Than。批判性地修改作品:斯里尼瓦桑，王，Abd-El-Barr, Shaffrey, Than。审查提交的作品版本:所有作者。代表所有作者:斯里尼瓦桑批准了作品的最终版本。监督:Shaffrey, Than。与外科医生一起工作的执业护士:Rapoport。
补充信息
患者知情同意书
本研究获得必要的患者知情同意。
