成绩单
一名60多岁的男子右眼周围出现了3到4周的头痛，右眼失明。如图所示，他的神经学检查显示右眼眼外运动严重受限，同时也失去了敏锐度。
0:58血管造影术。
诊断性血管造影显示造影剂在动脉瘤周围旋转，流入和流出的造影剂被遮挡。工作角血管造影现在更清楚地显示流入和流出。重要的是要建立一个流出的桶状视图，以方便远端导管。由于造影剂在动脉瘤内的传输时间改变，在最初的三维旋转血管造影中难以充分显示流入和流出。
1:27手术策略。
下面是处理这种情况的关键步骤。我们使用经股通道，然后进行三维旋转血管造影，增加注射延迟，以捕捉造影剂从动脉瘤流出时的图像。这有助于创造桶状视图。导管系统稳定放置在动脉瘤流入口附近;然后我们试图过河。最初，我们从Synchro微线开始，并试图在设备部署之前减少系统。我们切换到亚里士多德微线，然后再次尝试还原。3.最终，我们部署了第一个Pipeline设备，然后在部署第二个设备时减少了系统的体积。三个装置重叠以跨越动脉瘤。
2:05同步微线接入。
我们的介入屏幕显示PA平面横跨顶部和横向横跨底部，左侧为透视视图，右侧为路线图。这是Synchro 0.014线，在同一方向上有2条曲线，以帮助进入流出。我们仔细地寻找流出，通过仔细设置桶视图工作角度的指导。金属丝进入M1后，远端进入要容易得多，Phenom 27微导管可以跟踪远端M2。现在我们试着减少导管。注意现象是如何绕着动脉瘤前极旋转的。在插入设备之前，我们取出微丝并拉回导管系统。然而，我们不但没有减少动脉瘤内的冗余，反而失去了远端购买量。这种情况很少见。重新推进导线可以使导管不透明，以观察复位操作的进展。
3:16抓钩技术。
接下来，我们尝试将支架回收器作为一个抓钩来推进远端导管穿过动脉瘤并使我们的轨迹变直。4这种锚通常非常稳定。在这里，当我们用远端导管进入M1时，我们进入末梢。当我们对催化剂施加反向牵引以减小其弯曲时，我们失去了远端购买，只有微导管保留在动脉瘤流出处。
3:57亚里士多德微线接入。
现在，我们改变了我们的系统，选择了亚里斯多德24线，它和Synchro有相似的柔软度，但身体稍微多一点，微导管的步进也少一些。远端通路更容易实现，微导管位于M2, Catalyst远端通路导管位于动脉瘤中部。
4:30管路部署。
第一条管道从M1近端进入动脉瘤。我们正在使用最大的管道，这是一个5 × 35毫米的设备。它以向下的轨迹展开，但有一个坚实的远端锚。我们通过设备保持导线连接，并在第一个设备部署后跟踪微导管回到MCA。5当我们部署第二个装置时，为了让它离开前下壁，我们把导管拉向流出处。这样，这两种设备作为我们的锚来减少系统。当第二个装置被部署时，我们几乎桥接了整个动脉瘤。部署第三个装置，牢固地锚定构造的近端。这3个装置各重叠约1厘米。最后的构造相对减少，即使不是从流入到流出的直线。
6:05部署后镜像。
这是部署后的图像，显示了伸缩结构，每个设备之间重叠1厘米。每一种颜色的线代表一个单一的设备。这些侧位和正影图像显示动脉瘤内造影剂停滞不前，远端血流通过构造。颈动脉虹吸图显示颈动脉海绵状段，包裹在海绵状窦内，随着其生长，有可能危及C5和C6段的流出。
6:37高级进入机动。
这个案例有几个学习点，主要是围绕访问的概念。在治疗巨大动脉瘤时，通道是至关重要的。在这里，精心塑造或重塑的金属丝，与双前角钩，方便进入流出。有了亚里斯多德导线，控制的扭矩使我们能够寻找流出，然后跟踪0.027微导管在它上面没有步进。另外，也可以尝试“环游世界”技术，即围绕动脉瘤找到流出物。然而，这不是首选，因为可能很难在不失去远端通道的情况下减少金属丝。一旦我们进入导管，我们就取出导线来缩小导管。虽然在这种情况下没有成功，但为了去除导管的冗余，从导线上去除刚度是很重要的。我们也尝试使用抓钩技术，它可以帮助通过动脉瘤流出支撑较大的远端通路导管。替代技术，如气球锚定或偏转，已经描述，但没有在我们的情况下使用。
7:39支架回收器的应用。
支架回收器是我们血管内工具箱中的关键工具。虽然主要用于机械取栓，但它们还有许多其他应用，如图所示，包括导管复位和抓钩技术。
52的结果。
患者术后无新的神经问题，出院回家。他正在等待后续的血管造影。
58的结论。
总之，在巨大动脉瘤的流出动脉插管是具有挑战性的。不同的微丝、导管系统的定位或使用不同的复位技术对于实现稳定的分流结构非常重要。当流出物难以进入时，建立从远端到近端的分流结构是有帮助的。谢谢你！
致谢
我们感谢巴罗神经学研究所神经科学出版物的工作人员在手稿和视频准备方面的帮助。
披露的信息
Ducruet博士:Stryker、Medtronic、Penumbra、Cerenovus、Koswire和Oculus的顾问;以及Aneuvas Technologies的所有权权益。
作者的贡献
主刀医生:杜鲁特。助理外科医生:斯里尼瓦桑。编辑和起草视频和摘要:Srinivasan, Hartke。批判性地修改工作:Ducruet, Srinivasan, Winkler, Jadhav, Albuquerque。审阅提交的作品版本:所有作者。代表所有作者批准了作品的最终版本:Ducruet。监督:杜鲁埃，贾达夫，阿尔伯克基。
补充信息
患者知情同意
在本研究中获得了必要的患者知情同意。
