成绩单
分流支架和辅助线圈栓塞治疗大脑中动脉瘤急性破裂。
0:33案例描述。
27岁女性，突然出现严重头痛和意识丧失。头部CT平扫显示广泛蛛网膜下腔出血，CTA显示左侧MCA纺锤状动脉瘤破裂。脑室造口放置，她被提到导管血管造影和栓塞。1- - - - - -10
0:53初步诊断，左颈内动脉(ICA)， AP/外侧。
以无菌方式准备并悬吊右手腕，用22号针在超声引导下穿刺右桡动脉。7-Fr Merit Prelude Ideal细长护套通过钢丝推进并固定到位。动脉内给予2.5 mg维拉帕米和200µg硝酸甘油的放射状鸡尾酒，患者完全肝素化，激活凝血时间(ACT)大于250秒。5-Fr Simmons II滑动导管通过导线进入左侧ICA，血管造影图像显示左侧MCA梭状动脉瘤较大。
1:38初步诊断，左侧ICA三维重建与支架规划。
三维旋转血管造影显示为多分叶复杂动脉瘤。估计破裂点为囊泡部分，从右至左约17mm，颅侧12.36 mm，前后约13.2 mm。沿MCA远端M1段和近端M2段可见明显发育不良，动脉瘤壁近端出现若干侧透镜状纹状体分支。然后在三维重建中测量支架平面图。
2:16左侧MCA导尿，AP/侧位。
7-Fr细长护套通过电线交换为088无限长护套。然后，通过Infinity放置一根4-Fr 125 cm垂直导管，并通过滑翔机进入左ICA。然后将Infinity鞘推进至颈椎左ICA远端直段，并取出4-Fr导管。一根072 Navien中间导管被放置在Phenom Plus中间导管上作为额外的支撑，Phenom Plus中间导管被放置在Phenom 27微导管和Synchro II微导线上。使用该系统，微导管穿过动脉瘤穹窿进入远端M3分支。Navien导管移至左侧MCA起始处。取出Phenom Plus和Phenom 27，再次将Phenom 27穿过动脉瘤穹窿进入左M3支。将一根Echelon 10型微导管置入动脉瘤穹窿，用于禁锢和随后的部分盘绕。
3:19支架置入后，左侧ICA, AP/侧位/支架视图CT。
第一个支架是一个4.25 × 35毫米的Pipeline Flex，从上分区M2部署到远端M1段，部分跨越动脉瘤圆顶并固定下分区M2。由于支架的近端不能充分覆盖整个动脉瘤，Phenom 27被引导穿过支架，第二个4.5 × 25 mm的Pipeline Flex从动脉瘤圆顶的最大部分伸缩到颈动脉远端末端。微导管通过支架结构导航回来，并获得对比增强平板CT，显示近端和远端壁良好的吻合和完整的动脉瘤覆盖。支架放置后，通过Navien导管向左MCA动脉内注射12 mg依替巴肽，以达到立即抗血小板作用。
4:15后线圈，左MCA, AP/侧位。
两个Target XL 360软线圈通过监禁的Echelon微导管放置到假定的动脉瘤破裂点。虽然线圈被认为为动脉瘤血栓形成提供了额外的底物，特别是在大的、破裂的动脉瘤中，我们故意松散地缠绕动脉瘤，以防止任何穿孔器的严重血栓形成。微导管被移除，随后的血管造影显示动脉瘤栓塞良好，动脉瘤穹窿内血流停滞，子分支血流保留。
4:49最后一次干预后跑，左ICA, AP/Lateral。
最终左侧ICA AP/侧位血管造影显示，在重叠放置分流支架后，动脉瘤穹丘内造影剂淤积，动脉瘤穹丘盘绕部分血流进一步减少，血管正常保存。术后，患者立即服用650 mg阿司匹林和180 mg替格瑞洛，随后服用阿司匹林81 mg / d和替格瑞洛90 mg / 2次/ d。
5:21干预后4天，左侧ICA, AP/侧位。
干预后4天，进行血管造影以评估潜在的脑血管痉挛。AP/侧位诊断视图显示M2分支的间隔重塑和部分动脉瘤血栓形成，并阻塞了假定的破裂点。
5:42干预后四周，左侧ICA, AP/侧位。
干预后4周，再次进行血管造影以评估潜在的脑血管痉挛。左MCA动脉瘤段持续重塑，无明显分支血管阻塞，动脉瘤圆顶尺寸明显减小，与先前血管造影相似。
6:04干预后6个月，左侧ICA, AP/侧位/斜位/3D重建。
干预6个月后，进行门诊随访血管造影。这表明动脉瘤持续重塑，支架开放。中动脉下部也有明显的重塑。患者MCA分叉处仍有充盈，但未见明显新动脉瘤发展，MCA远端各分支均有分支通畅。
6:40抗血小板管理。
患者在干预后立即服用650 mg阿司匹林和180 mg替格瑞洛。干预后6个月，她每天服用81 mg阿司匹林1次，每天服用90 mg替格瑞洛2次。患者的外脑室引流术失败，需要放置脑室-腹腔分流器进行长期脑积水处理。我们在手术中维持她的双抗血小板治疗方案，并使用她现有的脑室造口导管作为近端分流导管，以避免颅内操作。腹腔镜下远端分流置管由普外科实施。如果患者成功地脱离了脑室造口术，而不需要放置分流器，我们将在手术室用缝线在原位结扎脑室导管，以防止进一步引流脑脊液。然后我们用颅骨板和螺钉将其固定在颅骨上以防止导管移位。这避免了在双重抗血小板治疗的情况下，在取出导管时发生导管出血的风险。在干预后6个月，停用替格瑞洛，她继续服用阿司匹林81毫克，每日1次，长期服用。
7:54替代治疗。
考虑到动脉瘤远端分支的复杂形态和受累性，动脉瘤的替代治疗方法是显微手术捕获和双管旁路。由于直接阻塞MCA穿支，这种手术有很高的中风风险和手术发病率，因此选择血管内入路以最大限度地降低这些风险。分流支架治疗在大多数治疗中应保持显著的母血管穿支和侧支开放。然而，我们认识到，当动脉瘤血栓形成时，动脉瘤圆顶产生的穿支仍然存在堵塞的风险。为了促进动脉瘤大囊状部分的血栓形成，并将穿支阻塞的风险降至最低，我们有意地松散盘绕动脉瘤。
致谢
我们感谢James Pan医学博士在血管造影图像格式为视频准备方面的协助。
披露的信息
Levitt博士:接受Stryker和美敦力公司的无限制教育资助;Synchron、Cerebrotech、Proprio、Hyperion Surgical和Fluid Biomed的股权;Metis Innovative顾问;美敦力和Aeaean顾问公司的顾问。
作者的贡献
主外科医生:Levitt。外科助理:巴罗斯。编辑和起草视频和摘要:两位作者。对作品进行批判性的修改:两位作者。审查提交版本的工作:两个作者。代表两位作者莱维特批准了作品的最终版本。监督:莱维特。
