成绩单
在美国，估计有18.5万人接受了上肢或下肢截肢手术。1这导致高达85%的病例出现残肢疼痛。2有针对性的肌肉神经再生是一种技术，已被证明可以防止症状性神经瘤的形成。2在这个视频中，我们展示了在膝关节以上截肢时使用TMR的技术。
0:53切口:第一个TMR部位。
首先，我们确定ASIS和内侧膝关节。在这两个标志之间的是缝匠肌，在缝匠肌深处是隐神经。我们在缝匠肌内侧做一个大约15厘米的切口。皮肤和软组织分开，直到我们暴露并识别大隐静脉。静脉向内侧缩回，切开缝匠肌筋膜。3.
1:35第一隐神经分支。
这里你可以看到一个隐神经分支。缝匠肌在内侧和外侧都被释放。股浅动脉被识别，与附近的神经外侧。
第一个神经刺激器。
我们用神经刺激器来确定神经是感觉的还是运动的。在刺激内侧神经时，没有收缩，表明它是隐神经的纯感觉分支。当我们刺激外侧神经时，我们观察到缝匠肌明显的肌肉收缩，表明它是通往缝匠肌的运动神经。重要的是横切感觉神经远端和运动神经近端，以便最大限度地延长可用的神经长度，并在最小的张力下将神经聚集在一起。4我们用6-0 Prolene在神经外膜上缝合2 - 3个间断缝合线。
2:53第一次对话。
在这里我们看到了我们的结果:隐神经分支的一个感觉分支连接到一个运动神经到缝匠肌在一个无张力的接合。
3:06第二神经刺激器。
在更近的地方，我们再次用神经刺激器识别缝匠肌表面的感觉隐肌分支，以及邻近的运动分支。附近有另一条运动分支更近地进入缝匠肌。运动分支在近端被切断。然后从远端切断感觉分支，以提供最大长度。我们确定的第一个运动分支是在近端切断的。
3:45第二次对话。
下一步是把所有这些神经都集中起来。我们将有一个感觉分支覆盖在两个运动分支上。我们用两个运动分支来缓解大的感觉神经和小的运动神经之间的大小不匹配，并创造一个肥沃的无神经支配肌肉的伤口床，让感觉神经有地方去做一些事情。5总结一下，我们有一个感觉隐神经分支与缝匠肌的两个运动分支相连。
4:19第三章。
最后，我们使用神经刺激器在更远处找到隐神经和邻近运动神经的感觉分支。同样，感觉神经在远端切开，运动神经在近端切开，用两根神经外缝合线无张力地将两者包覆。我们通常在神经接合处放置至少两个神经外缝合线，既为了安全又很好地接近两个神经末梢。我们也偶尔使用Tisseel来加强适应。
4:45隐神经吻合总结。
总之，我们已经确定了隐神经的三个感觉分支，并有三个神经接合的位置:一个在远端，一个在中部，一个在近端，双运动神经接合。
4:58关闭:第一个TMR站点。
我们的TMR切口采用3-0薇基缝合线和4-0单基缝合线分层闭合。在每个手术部位放置引流管，用中断的3-0 Vicryl缝线和订钉闭合经股截肢部位。对于经股截肢病例的第二部分，将患者置于俯卧位以进入大腿后部。
5:16切口:第二TMR部位。
从臀部皮肤折痕处开始，在大腿中部做一个12厘米的切口。皮肤和软组织分开，直到我们确定大腿的股后皮神经。一旦确定，神经被远端调动。然后我们分离并收缩神经进行TMR。
5:45坐骨神经。
我们通过触诊腘绳肌之间来识别坐骨神经并通过切口尽可能远地解剖它。通过轻轻的缩回，我们将神经通过我们的切口，因为作为截肢手术的一部分，它已经被远端横切了。你可以看到它分为胫骨部分和腓骨部分。
6:07第四神经刺激器。
通过神经刺激器，我们识别出了四种不同的运动神经。其中包括半腱肌和半膜肌的运动分支，股二头肌的一个较大的3毫米分支，以及股二头肌的一个较小的分支。每条运动神经被近端横切至最大长度。
6:37第四章。
然后我们把坐骨神经分成胫神经和腓神经。胫骨部分被切割，其远端残余被丢弃。这里我们看到胫骨神经的近端切面，它将被两条运动神经覆盖到半腱肌和半膜肌。注意运动神经是如何在大腿后部被识别出来的。这是很重要的，因为它确保了运动神经的更大口径，在它进入更远端的肌肉之前，并改善了大胫神经和腓神经之间的尺寸不匹配。近端横切运动神经也能有效地切断股后肌肉组织的神经，使感觉神经生长到更多的目标受体。6
7:27第五部。
然后我们切开坐骨神经的腓侧部分。这里你可以看到股二头肌更大的运动分支，它覆盖在腓神经的近端切割端。
7:41第六部。
最后，我们把股后皮神经拉回这个区域，如果你还记得的话，它之前被切断并缩回了。该神经直接与股二头肌相连，在这里小的运动分支进入，减轻了一些大小的不匹配，并确保感觉神经与运动神经和去神经支配的肌纤维相邻。5，7
8:02坐骨神经反应总结。
总之，我们有三个神经连接的部位:股后皮神经与股二头肌连接，坐骨神经的胫骨部分与半腱膜和半膜肌的两个运动分支连接，以及坐骨神经的腓神经部分与股二头肌连接。你可以在这里暂停视频看一下前后两侧的变化。
8:17结束:最终。
放置引流管，用3-0 Vicryl和4-0 Monocryl缝线分层闭合切口。在截肢时进行TMR后，患者被指示在6-8周内保持截肢肢体不负重。术后至少1个月内避免使用假体，但鼓励早期使用收缩剂或衬垫。在该患者3个月后的最近一次随访中，她报告没有残肢痛和幻肢痛。
披露的信息
Ko博士:Checkpoint Surgical Inc.、Neuraptive Therapeutics Inc.、KLISBio Inc.和EDGe Surgical Inc.的顾问;也是Mesh Suture Inc.的科学顾问委员会成员。杜曼尼安医生:检查点外科公司的顾问。
作者的贡献
助理外科医生:Klosowiak, Moradian。视频和摘要的编辑和起草:所有作者。批判性地修改工作:botor, Klosowiak, Moradian, Dumanian, Ko。审阅提交的作品版本:所有作者。botor代表所有作者批准了作品的最终版本。监督:Ko。
参考文献
-
2 ↑
Dumanian遗传算法，波特汉堡王，MiotonLM，et al。靶向肌肉神经移植治疗主要肢体截肢者的神经瘤和幻肢痛:一项随机临床试验．安杂志．2019；270（2)：238- - - - - -246．
-
6 ↑
SouzaJM，异常兴奋的NP，Cheesborough我，阿格纽SP，HargroveLJ，Dumanian遗传算法．经股截肢者康复的进展:针对性肌肉神经重建的早期经验．现任外科代表．2014；2（5)：51．
-
7 ↑
Valerio我，舒尔茨SA，西J，Westenberg射频，Eberlin基米-雷克南．靶向肌肉神经移植结合带血管蒂的再生周围神经界面．整形外科全球公开赛．2020；8（3.)：e2689．
