我nfections可导致椎体骨髓炎伴硬膜外脓肿或不伴硬膜外脓肿。15椎体骨髓炎是一种相对罕见的疾病，占所有血行性骨感染的2%-7%，但与20世纪上半叶相比，近年来其发病率似乎有所增加。5这些感染中只有6.5%发生在颈椎区域，这是脊柱最不常见的感染区域。36，38脊髓硬膜外脓肿也是一种罕见的诊断，发病率约为0.2-2例每10,000入院。4，5，14，28，30.这种情况被定义为椎体和覆盖脊髓的硬脑膜之间的化脓性感染。8，30.，40硬膜外腔可通过多种机制产生感染，包括血行扩散(50%)、邻近感染直接延伸(33%)、脊髓手术接种(15%)和其他机制。5，32，39虽然金黄色葡萄球菌引起大约三分之二的脊柱脓肿，其他感染病原体，包括革兰氏阳性和阴性细菌和厌氧菌，是可能的病原体。20.，21，30.，34
椎体骨髓炎和硬膜外脓肿的误诊率仍然很高(50%)。6，29，46临床表现的广泛差异使得很难进行任何大规模的观察性研究。此外，这样的研究会引起伦理问题，因此，决策和管理在很大程度上依赖于经验、动物研究和文献案例报告。
由于在这些情况下发生悲剧性后果的高风险，外科医生和临床医生必须意识到这些感染的不太常见的原因，例如手术后的直接污染(包括椎间盘切除术)，穿透性创伤，闭合性创伤，或位于椎前间隙的连续感染扩展。17，27，45其中一个空间，咽后间隙(RPS)，可能继发污染，并可能导致脓肿和骨髓炎的形成。26
我们在本文中提出，由于邻近口咽粘膜，一个自然污染的区域，以及颅颈交界处的骨寡结构，特别是在毗邻C-1前弓的区域，继发感染导致咽后脓肿形成，并导致连续的骨髓炎和硬膜外脓肿形成，可能是由于轻微的粘膜撕裂伤导致微生物进入RPS引起的。作为一个例子，我们报告了一例既往健康和免疫功能正常的患者，在高能颈部创伤后出现了巨大的咽后脓肿伴脊髓骨髓炎和硬膜外脓肿，随后出现了无法识别的不稳定颅颈损伤。据我们所知，这是第一份特别强调这一病理生理机制的报告。
病例报告
这名50岁的男子之前没有明显的病史，他在一起机动车事故中以每小时30英里的速度撞上了一只鹿。事故发生时，他没有就医，因为他只有轻微的颈部疼痛。5天后，他的颈部疼痛加剧，他接受了一个疗程的脊椎按摩。
第二天，患者出现高达102.8°F(39.3°C)的发烧，并前往紧急护理机构。由于当时伴有鼻塞，医生给他开了Bactrim治疗假定的鼻窦感染。患者临床症状恶化，表现为发热、畏寒、汗淋漓、颈部疼痛加重、颈部无力和主观上的躯干无力。
事故发生后大约40天，随着症状的恶化，患者回到了紧急护理机构，并被建议去急诊室，但他决定不听从建议。不久之后，在家中，他突然四肢无力，被救护车送到外面的医院进行评估。
检查发现C-2骨折伴脊髓受压，提示骨髓炎伴硬膜外脓肿(图1)．CT血管造影显示椎动脉受压，右侧骨折段(C2-3)闭塞。血培养对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)，患者开始头孢唑林治疗方案。此外，在同一家医院，患者接受了后路减压手术和颈椎稳定手术，置入2枚短螺钉，在棘突之间置入经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)笼和导致冠状畸形的钢丝(图2模拟)．
在事故发生后40天左右，在指标性手术前在外部医院进行影像学评估。一个侧位x线片显示C-2骨折。B和C矢状面和冠状面CT扫描显示C-2骨折，骨破坏模式提示骨髓炎。D矢状位t1加权MR图像显示咽后脓肿和骨髓炎，骨结构增强，硬膜外腔前部有增强痰。彩色图片只在网上提供。
答:术后侧位片显示在外部医院植入的结构，在C-3处放置2个短螺钉，在C-2和C-3棘突之间放置TLIF笼，以及布线，这似乎导致了明显的冠状面不稳定。罪犯:矢状面(B)，轴向(C)和冠状面(D) CT扫描在第一次手术后在外部医院获得，显示术后冠状面不稳定。艾凡:矢状t2加权MR图像显示颅颈交界处的脊髓信号。彩色图片只在网上提供。
术后第9天，患者仍在医院，坐着时颈部向前下垂，出现突发性呼吸短促和四肢瘫痪。病人昏倒了，躺下后又恢复了意识和呼吸。
患者随后被转至急诊科，除左腿力量微弱外，四肢力量均为0/5级。新的颈部MRI成像检查显示硬膜外脓肿恶化，从斜坡延伸至C3-4水平，从颅颈交界处至C-6弥漫性脊髓水肿，伴C1-2半脱位，左侧块体移位9mm。发现严重的骨不规则，提示枕骨髁和C1-2椎骨有严重的骨髓炎。强化延伸到椎旁软组织，与脓肿一致，从枕区到C-6水平呈环形强化。患者随后被送入神经外科作进一步检查。开云体育app官方网站下载入口
在住院期间，患者出现了与自主神经功能障碍相关的多种并发症，包括缺氧、急性呼吸功能不全和术后右上肢深静脉血栓形成。对于MSSA菌血症和脊柱骨髓炎，抗生素方案改为静脉注射Unasyn和静脉注射万古霉素，共6周。根据传染病建议，患者在接受手术再干预前，应先进行7天的静脉抗生素治疗，以降低植入新硬件期间感染的风险。入院后第5天，患者接受颈椎牵引，缓慢增加体重(连续x线片每12小时增加5磅)，以减少畸形(图3)．
A和C:在患者被置于外部晕形矫形器之前，在OSU入院时获得的后前位x线片和冠状位CT扫描。B和D:外光晕矫形器放置后获得的后前方x线片和冠状面CT扫描。入院后第5天，患者接受颈椎牵引，以缓慢方式增加重量(连续x线片每12小时增加5磅)，以减少畸形。在我们的机构手术后，患者在支架中停留了8周。
在畸形明显减轻后，患者在入院后9天接受手术治疗。旧的假体被移除，枕骨与C-4关节融合术合并开放复位并矫正枕骨与C-2之间的畸形(图4)．术中利用o型臂进行CT血管造影以确保剩余椎动脉通畅。
答:暴露于外部医院的先前结构时获得的术中图像，显示椎板切除术和放置在棘突和布线之间的TLIF笼。B:术中图像是在移除之前的假体并在我们机构进行颅颈固定后获得的，以适当地解决不稳定问题。
术后x线片和CT扫描显示矢状面和冠状面失衡均得到了最佳的缓解(图5)．手术后，患者出院后在外环矫形器中保持8周。在有和没有晕的直立x线片发现相似后，晕被移除，CT扫描显示融合正在进行中。在术后5个月的最后一次随访中，患者已完全恢复四肢力量(图6 a - c)．最近的MRI研究显示脊髓中异常T2信号的大小减少(图6 d)．
术后侧(一)和后前位的(B)x线片和矢状面(C)和冠状(D)CT扫描(C及D)矢状面和冠状面失衡均得到最佳缓解。
得了:在术后5个月的最后一次随访中，患者已完全恢复四肢力量。D:最近的矢状位MR图像显示脊髓中异常T2信号的大小减小。彩色图片只在网上提供。
讨论
了解RPS的解剖结构及其与颈椎区骨寡结构的关系对于理解我们提出的病理生理机制至关重要。
RPS前缘为口咽筋膜，后缘为椎前筋膜。RPS可以被来自颈深筋膜的薄鼻翼筋膜分为前筋膜和后筋膜。前腔室从颅底延伸至T-4椎体。后腔室向下延伸至横膈膜水平。头颈部感染可通过RPS扩散到后纵隔。RPS可以相对于舌骨进一步划分，舌骨上间隙包含咽后淋巴结和脂肪，而舌骨下区域仅包含脂肪。48
RPS与颅颈交界有非常密切的关系，颅颈交界是头盖骨和上颈椎(C1-2)之间的复杂关节，具有多种骨和韧带结构，包括大西洋横韧带、对翼韧带和齿尖韧带。此关节处的病变可导致RPS内形成血肿。头颈长肌、颈长肌、前纵韧带、椎动脉分支是损伤后血肿发生的主要解剖结构。
尤其值得一提的是，C-1前弓很容易通过咽后黏膜到达，这在我们的尸体内窥镜鼻内解剖中可以看到(图7)．我们在俄亥俄州立大学(OSU)韦克斯纳医学中心的耳鼻喉科学和神经外科视觉空间手术创新解剖实验室对一具未识别的尸体标本进行了解剖，该实验室在处理人体组织和尸体研究的使用方面获得了监管机构的认证。开云体育app官方网站下载入口我们的解剖突出了与口咽粘膜非常密切的关系，该区域不仅有正常的菌群，也有潜在的致命细菌。因此，在高能颅颈损伤的背景下，轻微的粘膜撕裂可能为RPS中的细菌入侵和随后的脓肿发展提供了可能的途径，如我们的动态插图所示(图8)．3.，48
鼻内窥镜解剖显示咽后黏膜(自然污染区域)与C-1前弓之间的密切关系。
图示:高能颈椎损伤时，C-1前弓和咽后粘膜之间的动态关系，在这部分黏膜上造成微撕裂，随后微生物侵入咽后间隙，可能导致感染。版权归俄亥俄州立大学健康科学图书馆医学视觉。已获授权发布。
在脊柱有退行性改变的患者中，粘膜撕裂的风险可能更大。Robinson等人报道了一例颈椎过伸损伤时，前缘骨赘导致咽后壁穿孔并形成脓肿的病例。脓肿通过破裂的椎间盘与硬膜外腔相连，导致延迟发作的上气道梗阻和四瘫。35
Wadie等人报道的另一个有趣的病例描述了一位喉口处有针线针嵌塞的患者，在顺利取出异物后发展为颈椎椎间盘炎。作者的结论是，患者有一个咽后壁的微穿孔，在他最初评估时进行的内窥镜检查中不可见。50这一结论支持，即使口咽后壁的轻微创伤也可能是咽后间隙感染的来源，从而感染脊柱。
此外，文献中的病例证实，作用于鞭击伤的力量可能强大到足以引起食管穿孔。491960年，莫里森描述了一位颈椎过伸导致食道破裂的患者;患者伤后2周死于纵隔炎和支气管肺炎。251976年，脾脏和本菲尔德报道了一位食道创伤患者，由于延误诊断和治疗导致脓肿的发展，需要手术引流。43，49在这种情况下，颈椎鞭击损伤后脆弱的咽后黏膜微破裂也可能发生在毗邻C-1前弓的区域。
此外，放疗和化疗后的食管穿孔被描述为脊柱脓肿的可能原因，其中一种被提出的机制是通过在咽和椎前筋膜之间形成的瘘管直接延伸，这是由于辐射坏死后延伸到脊柱，可能导致骨髓炎和脓肿的形成。13即使是很小的创伤性病变，如由鱼刺引起的，也被描述为邻近区域的可能感染源。17咽后血肿，这是一个已知的可能的外伤并发症在文献中描述，通常是保守治疗观察。如果接种细菌后口咽壁有微小病变，血肿可能成为细菌生长的培养基，并导致颈椎后部和硬膜外间隙的脓肿。23，27
关于咽后脓肿，最常见的原因是起源于鼻咽、中耳、鼻窦或扁桃体的细菌感染。由于RPS淋巴结在青春期退化，成人自发性咽后脓肿的发生率降低。2然而，如果不及时治疗，这些脓肿可导致额外的并发症，如血栓形成、气道阻塞、心包炎，很少有椎体骨髓炎。当椎体骨髓炎发生时，可导致椎体骨破坏、硬膜外脓肿等严重后果。
迄今为止，我们在文献中没有发现该结构较薄部分的口腔黏膜穿孔是导致咽后脓肿和随后的骨髓炎的原因，该区域位于C-1前弓附近。此外，咽后脓肿患者通常有一定程度的免疫缺陷，而我们的患者很年轻，具有免疫功能。13，46
感染进展和颅颈不稳定
有强有力的临床和生物力学研究支持颈椎软组织损伤可导致不稳定，这可能是我们患者不稳定的颅颈损伤的原因，以前没有认识到。据报道，颈椎亚急性不稳定的患者表现为颈部疼痛，x线片显示正常，随后发展为临床不稳定，最有可能是由于韧带损伤。12体外研究表明，前纵韧带(ALL)和前环的横断或损伤导致在伸展载荷下的灵活性增加，这意味着这些部分的损伤可能导致不稳定。16，33，47Ivancic等人发现，与未受伤的韧带相比，断裂的韧带与更大的动态椎间伸展、峰值韧带张力和关节松弛有关。16
我们也同意ALL的这些撕裂伤可能是感染发展为骨髓炎和硬膜外脓肿的途径。Harris和Yeakley回顾了8例急性颈椎过伸脱位成人的MR图像。获得这些图像是为了评估脊髓损伤。所有8例患者均发生All和椎间盘环断裂。11在手术和尸检中也发现了类似的损伤。7，19使用尸体和猴子进行的鞭击模拟也产生了所有的撕裂和前椎间盘分离。16，41，54基于此，Reihsaus等人的meta分析证实，闭合性创伤可能在硬膜外脊髓脓肿中起作用，因为大约10%不明原因的硬膜外脊髓脓肿患者有脊髓外或脊髓外伤史。30.
此外，骨髓炎本身引起的骨破坏也有助于颅颈不稳定。脓液引起的血管内细菌扩散和微血栓形成导致骨内压力增加，损害了流向椎骨和椎间盘的血液。22，51，52这可能导致椎体和椎间盘的缺血性坏死和破坏，从而导致脊柱畸形。另一种被提出的骨骼破坏机制是通过细菌制剂产生破坏性酶，如金黄色葡萄球菌．这些蛋白水解酶中最重要的是透明质酸酶，它被细菌用作侵入结缔组织的机制。它会导致纤维环等结构的破坏，导致生物力学不稳定和畸形。18，44在Srinivasan等人发表的一项队列研究中，发生骨髓炎畸形的总风险为44%(21/48)。在这21例畸形中，14例仅涉及后凸，5例仅涉及半脱位，2例同时涉及后凸和半脱位。44
RPS内及延伸至脊柱的感染性病变临床上难以诊断;首先出现的症状是不明确的，必须高度怀疑才能做出诊断。例如，我们的患者最初表现为模糊症状，后来发展为虚弱、跌倒、体重减轻30磅、痉挛、头痛、手指麻木、发烧和发冷。在我们的病例中，患者只有在扩散程度较高的晚期才会出现更具体的症状，而骨髓炎导致的神经功能缺损和椎体破坏可能已经是永久性的。
尽管脊髓硬膜外脓肿(SEA)是一种罕见的疾病，但延误诊断可能导致永久性的神经功能缺损、败血症，甚至死亡。据报道，SEA的死亡率高达16%。10，34，37Tang等人2002年的研究显示，最初的准确诊断率低至26%。46不幸的是，由于许多患者最初被误诊，他们的预后会很差;因此，这些患者应该进行详细的评估。
根据现有文献，SEA的主要症状是疼痛，其次是常见的感染症状，如发烧和不适。sea的典型诊断为机械性疼痛、压痛、发热和神经异常，可能只足以捕获最多10%的患者。根据Davis等人的研究，咽后脓肿的典型临床表现为急性至亚急性发作的颈部疼痛，伴有或不伴有吞咽困难和咽痛，这可能导致体重减轻(如我们的病例)和低烧。6患者较少出现明显症状，如气道窘迫、高热(> 101°F)、流口水、口臭、颈部活动受限、头部倾斜或斜颈以及呼吸杂音。31
在这种不明确的临床环境下，主要的诊断工具是影像学的发现。x线平片在急性期更有可能显示正常表现，尽管可能存在软组织改变。x线平片上的骨改变通常见于慢性感染。CT也有助于评估骨骼受累程度。然而，增强MRI是鉴别脊柱感染的首选方式，因为它能很好地显示脓肿本身，以及椎骨、椎间盘间隙或椎旁区域的感染病灶。4，22，38
在我们的病例中，患者不仅有不稳定的颅颈损伤，而且在脊髓上方的硬膜外空间存在化脓性细菌性脓肿或痰。因此，该病例被认为是外科急诊，目的是减少感染进展引起神经功能缺损的可能性。几十年前的文献研究表明，兔基础血管的弥漫性血栓形成是这种情况下神经功能下降的可能原因。8，9
虽然神经系统完好的椎体骨髓炎患者单独或轻度硬膜外脓肿的手术治疗存在很大争议，但椎体骨髓炎和硬膜外脓肿合并神经功能缺损被认为是外科急诊。1，6，24，42，53由于局部炎症导致血栓性静脉炎或静脉充血被认为是神经损伤的可能机制，手术清创有助于清除刺激生物和因素，以降低血管相关神经并发症的风险。8
积极治疗椎前脓肿是降低病死率的关键;最推荐的治疗方法是手术引流，然后全身使用抗生素。术后患者的神经状态是主要的预后工具。39大约5%的脊髓硬膜外脓肿患者死亡，通常死于进行性脓毒症，随后是脑膜炎，以及由基础疾病引起的并发症。5在我们的病例中，患者在住院期间经历了严重的神经功能缺损，尽管遇到了并发症，但仍能及时处理和恢复他的神经功能。10
结论
咽后脓肿导致脊柱骨髓炎通常是一个非常具有挑战性的临床情况，特别是在颅颈不稳定和继发畸形的情况下。通过介绍一个说明性手术病例，本文强调了常规解剖发现(口咽黏膜与C-1前弓之间的短距离)与高能量颅颈创伤后发生骨髓炎的可能性之间的关系。这种损伤的病理生理学包括不稳定的骨结构直接破坏口咽粘膜，导致与口咽间隙的直接通信或形成可能感染的咽后血肿。最终，椎体骨髓炎的早期诊断和治疗高度依赖于医生对颅颈交界区创伤的这种潜在并发症的认识，在我们看来，这在脊柱文献中被严重低估。最后，本文强调了进一步结合组织学/生物力学研究的必要性，以评估进行性颅颈不稳定对口咽粘膜完整性的影响。
作者的贡献
概念和设计:高拉特，Mattei。数据获取:Goulart, Mattei, Fiore。数据分析和解释:Goulart, Mattei。文章起草:高拉特，Mattei。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者:高拉特批准了手稿的最终版本。研究指导:孟德尔。
