T他C-1椎体是一个环形结构，有2个外侧肿块，前后通过2个弓桥接。颅椎交界处(CVJ)的内聚是由关节突囊韧带(枕骨- c1和C1-2)、前纵韧带、盖膜、顶韧带和翼韧带以及由横横韧带(TAL)和纵韧带组成的十字韧带形成的。9，13外侧肿块的内侧结节为两侧的TAL提供附着点(图1)。后部，肌寡聚复合体有助于稳定CVJ。23，25
答:寰图的上视图显示TAL与内侧结节和寰牙关节的附着。B:没有盖膜的后视图显示交叉韧带复合体和翼韧带连接齿状突和枕髁。Oc-C1和C1-2胶囊(此处未显示)对CVJ的稳定性也至关重要。C:矢状面显示后纵韧带作为背盖膜延伸并插入斜坡。图中还显示了顶端韧带，它连接到牙髓和基底，在b图中被十字韧带的上升带所掩盖。来自Dickman CA, Crawford NR, Brantley AGU, Sonntag VKH, Koeneman JB:体外颈椎生物力学测试。BNI季刊:17-26, 1993年。版权归亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所所有。已获许可出版。
寰椎作为第一颈椎，在上颈椎的解剖中起着至关重要的作用，是枕骨和颈椎之间的过渡结构。由于寰枢关节呈环状，且没有椎间盘，因此寰枢关节在脊柱各节段中活动范围和柔韧性最大。由于这种灵活性，创伤力矢量产生独特而复杂的骨折模式，需要对其诊断和治疗进行特殊护理。9
C-1椎体骨折占颅椎损伤的25%，颈椎损伤的3%-13%，脊柱损伤的1.3%-2%。7寰椎骨折常伴有颈椎的其他损伤。轴骨折与寰椎骨折的40%-44%有关，也与其他软组织损伤有关，如TAL断裂。7
就寰枢骨折的愈合能力而言，TAL的状态是一个关键因素，因为它通过维持齿状突对寰枢前弓的作用，在确定寰枢稳定性方面起着至关重要的作用。17寰椎骨折根据TAL的完整性被定义为稳定或不稳定。根据Dickman等人的研究，2所有I型TAL骨折和大多数IIB型骨折需要手术稳定才能正确愈合，并避免未来不稳定和致命神经损伤的风险。因此，TAL损伤的早期诊断至关重要。
斯宾塞等人。20.建议通过经口x线片测量的横侧肿块相对于C-2侧限的横向扩散可以用来推断TAL的损伤。他们怀疑TAL破裂的标准是扩散大于或等于7毫米。然而，当使用这一标准时，大约61%的TAL损伤被遗漏。2，16另一种广泛用于评估TAL完整性的测量方法是C-1前弓与齿状突之间的距离，称为寰齿间隙(ADI)，通过屈伸x线片测量。正常的ADI定义为小于等于3mm。根据这一标准，大约25%的TAL受损患者被认为解剖正常。2然而，准确评估ADI的无阻碍的真正侧位x线片很难获得。
在之前的一项研究中，我们评估了CVJ外伤性损伤的患者，使用CT代替MRI来评估TAL的完整性。18当前研究的目的是评估一种诊断TAL中断的新方法，该方法基于对保持中性姿势的尸体标本进行常规CT扫描，然后进行轻微弯曲的姿势。之所以使用CT扫描，是因为它是诊断CVJ损伤最广泛使用的方式，而且与不太容易获得且更昂贵的MRI相比，它在急诊科更常见。
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尸体标本
使用10具尸体标本的CVJ(枕骨- c2)，其中包括颅底和后颅骨的完整部分。男性供者5例，女性供者5例(平均年龄52岁，年龄30 ~ 60岁)。所有标本均为新鲜冷冻和未经防腐处理的标本。由于尸体肌肉组织会增加过多的运动阻力，在不损伤韧带、椎间盘或关节囊的情况下，仔细解剖所有肌肉和被动软组织。所有标本均采用正位双能x线骨密度仪测量骨矿物质密度，确保标本无骨质量差。
CT上的金属伪影通过使用塑料家用电缆扎带将标本固定在定制的垂直方向的平木板上来避免。将电缆扎入C-2的两个椎孔和板上的孔，将C-2的尾侧表面牢固地固定在板上。一个直径为2厘米的木销子通过在圆形herophili水平上钻孔固定在颅底。在每个样品中，调整销子长度，使销子靠在板上，并使CVJ对齐在中性位置(图2上部)。5个这样的垂直定向板的准备与附加的CVJs安装在一个水平板上，允许5个样品一起扫描。此外，当插入垂直方向的板和销子之间时，木制楔子被塑造成10°的弯曲角。图2 lower)。选择10°的弯曲角度是基于一个粗略的近似，即当枕头放置在病人的头后时，可能达到的弯曲程度。为了确保角度一致，我们为每个标本设定楔形尺寸，以便在屈伸期间将顶点定位在Oc-C1-C2的旋转中心附近。
上:人CVJ仔细解剖和固定在木支架使用塑料带插入椎间孔C-2。在所有标本中，一个木圆柱体被放置在圆形嗜herphili的水平处，以获得一个中性位置。低:木楔用于创建轻微弯曲(10°)的CVJ。
定量解剖分析
在完整的情况下，对标本进行两次扫描，一次处于中立姿势，一次插入楔子以诱导轻微屈曲(10°)。我们在临床CT扫描仪(LightSpeed, GE Systems)上使用0.625 mm轴向切片分辨率获得了3D CT扫描。
使用临床图像管理软件(Dominator, DR Systems, Inc.)从CT扫描中获得每个标本和两种姿势的线性测量值。线性测量包括ADI和寰椎的外部前后侧位尺寸。在中性和屈曲体位下测量C-1中段椎管面积。
为了获得校准和正确定向的二维图像进行面积测量，我们使用定制软件在显示器上插入已知长度的图形对象，并旋转重新切片的CT体积，直到C-1与图像平面对齐(图3)。然后使用图像分析软件(Image Tool, UTHSC)在该图像切片上勾勒出椎管的轮廓并量化椎管的面积。
使用我们实验室开发的3D成像软件测量椎管面积的屏幕截图。该软件通过CT体积显示3个相互正交的切片，并允许旋转和滚动，直到通过C-2形成真正的轴向切片(右窗口)是获得。图像缩放因子(mm/pixel)由叠加的图形对象获得(红色栏)已知维数。图形轴向切片导出到免费软件，其中通过计数像素计算椎管面积。
在完整的情况下进行CT扫描后，典型的Jefferson骨折(Jefferson分类的III型和Landells和Van Peteghem分类的II型)，2，13在5个标本中，通过在寰椎前弓和后弓与侧块的结合处进行双侧切割(A组)来模拟。这些切割是使用高速钻头(Dremel Corp.)使用小(1毫米)凹槽钻头进行的。钻井作业一丝不苟，以尊重整个cvj -韧带复合体。
在对其余5个完整标本(B组)进行CT扫描后，对TAL进行切片以复制Dickman等。2I型TAL损伤，通常需要手术治疗。通过切断韧带在其解剖学上的插入到左或右大西洋内侧结节处，单侧完全横切TAL。然后对这些标本进行如上所述的中性和微屈(10°)姿势的CT扫描。
在骨折和TAL损伤形成后，所有10个标本(A组和B组)使用135n的自重力进行短暂轴向压缩。这一步骤旨在重现此类损伤后肌肉力和重力所产生的典型轴向载荷，并确保寰椎各部分之间连接的任何骨碎片被移位。然后在中立和屈曲位置重新扫描标本，并以与第一步相同的方式获得测量结果。
最后，在所有10个标本中进一步诱导损伤，使两组合并为一组，两组不同损伤顺序导致的最终情况相同。也就是说，首先对TAL进行切片或模拟Jefferson骨折，然后进行第二次损伤，这样所有标本都有Jefferson骨折和TAL断裂。再次对所有10个标本进行中性和屈(10°)位的CT扫描。
统计分析
使用配对双尾学生t检验来比较中性和轻度屈曲姿势之间以及两种损伤序列之间的每个参数(ADI、侧或前后寰椎尺寸和椎管面积)的平均值。差异有统计学意义，p < 0.05。
结果
在完整状态和最终复合损伤(即骨折伴韧带损伤)之间，前后位和外侧位分别增加了14.8%和7.8% (p < 0.001) (图4)。然而，在两种损伤顺序(A组和B组)中，中性姿势和屈曲姿势的寰椎尺寸均无显著差异(p > 0.45)。
在每种情况下(中性和10°屈曲)寰椎的平均前后(AP)和外侧直径。误差线显示标准差。FL =屈曲;Fx =骨折;韧带。
从中立位到10°屈曲位，完整脊柱的ADI增加0.2 mm(2.5%)，未TAL中断的Jefferson骨折后ADI增加0.8 mm (6.25%) (a组)，但变化不显著(p > 0.6);图5)。然而，当TAL受损(TAL中断，B组)或骨折中断(最终状态)时，在中性和屈曲状态之间，B组ADI增加0.4 mm(34%)，最终状态ADI增加0.42 mm(25%)。两例差异均有统计学意义(p < 0.005)。在TAL的哪一侧被切割方面，标本之间没有差异(p = 0.64)。
每种情况下的平均ADI显示屈曲是如何影响的。误差线显示标准差。
在完整状态和骨折和TAL损伤状态(最终状态)下，中性和屈曲姿势之间的椎管面积没有变化(图6)。TAL损伤后屈曲时椎管面积增加2.2%，屈曲时椎管面积减少3.5%，但差异无统计学意义(p > 0.70)。
中性和屈曲位置的平均椎管面积，显示屈曲时缺乏变化。误差线显示标准差。
讨论
寰椎骨折的治疗取决于骨折是单独发生还是合并其他颈椎损伤，以及TAL的完整性，这一点最好使用高分辨率MRI进行评估。3.孤立寰椎骨折未损伤TAL或与内侧结节骨撕脱有关的骨折应通过屈伸x线摄影检查不稳定。通常，手术固定的需要是由伴随骨骨折的韧带损伤决定的。9
Spence等人在10个人体标本中研究了破坏TAL所需的侧块位移轴向载荷。20.他们认为，如果寰椎侧块相对于C-2侧缘的移位总和在寰椎爆裂骨折时超过6.9 mm, TAL可能会被撕裂。他们的建议是基于完整的TAL不会与侧块扩散相关的假设。在Spence等人发表他们的发现后不久，医学专业人员将这一所谓的“Spence规则”应用于经口x线平片来诊断TAL破裂。然而，x光片不能直接显示TAL。
Dickman等人。2应用Spence规则诊断寰椎骨折后TAL损伤会导致61%的病例缺失——只有39%的病例超过6.9 mm外侧扩散标准。其他作者认为，屈曲x线片测量的ADI是评估TAL完整性的最佳诊断工具。15Dickman等人。2并研究了ADI测量对TAL损伤诊断的准确性。他们的数据显示，使用公认的≤3mm ADI来代表正常解剖结构，导致多达26%的患者损伤被判定为正常，尽管存在TAL损伤。作者认为，轻微屈曲的侧位平片将为TAL损伤的间接诊断提供更准确的方法。2
自1996年以来，包括本研究第一部分在内的研究，18反映了围绕寰枢关节骨折的识别和治疗的争议。1，6，8 - 11，14，19，21，22Kakarla等人建议，损伤后TAL的完整性应通过CT和MRI评估，以确保诊断出这种潜在的破坏性疾病。9MRI、可视化技术和方案的进步在评估上颈椎TAL和相关膜方面发挥了重要作用。1，4，11，12
CT或MRI方法在识别CVJ损伤方面是否具有相同或不同的效用仍然存在争议。尽管如此，MRI已成为评估cvj -韧带复合体的金标准。然而，在急诊科环境下，CT多平面重建是评估急性CVJ创伤的最实惠和公认的手段。5此外，获得CT的机会几乎是获得MRI的两倍，每100万人拥有9.41台CT扫描仪，而MRI扫描仪只有5.68台。24因此，我们致力于开发一种基于CT单独评估TAL损伤的新方法。
我们的研究结果表明，与以前的方法相比，中性和10°屈曲体位之间ADI的变化是评估TAL损伤的更准确的方法。开云体育世界杯赔率在韧带损伤的标本中，ADI从中性到屈曲急剧增加(几乎是5倍)。相反，当TAL完整时，即使在这种高度不稳定的模型中，没有棘旁肌的作用，也没有明显的变化。虽然寰椎直径在所有条件下都显著增加，但在中立和屈曲位置之间没有显著变化。
在此基础上，我们提出了一种新的TAL损伤CT诊断标准。在颈椎仰卧位CT扫描中，中立位(无头部支撑)和轻微屈曲位(有枕头或头部支架)之间的ADI增加超过15%，应高度怀疑TAL损伤。虽然本研究选择的角度为10°，但对于TAL损伤的最佳识别的确切目标角度尚不清楚。对于已戴颈套的患者，10°的角度变化可能是不切实际的;因此，需要进一步的研究来测试在任何允许的角度变化情况下，使用这种方法是否可以获得可靠的诊断。
我们的尸体模型研究并没有代表颈椎肌肉组织产生的轴向压缩力。因此，与创伤患者相比，大西洋侧块的扩散可能较小。然而，在生理参数下压缩标本，并解剖棘旁肌肉组织以创建高度不稳定的模型。Panjabi等人使用平均2860 N立即造成CVJ损伤，并在此后进行了测量。16他们的结果很难外推到临床环境中，因为当患者被评估时，CVJ仅承受由颈椎肌肉组织和重力产生的压缩力。然而，我们的研究代表了最坏的情况:杰弗逊骨折与TAL完全破坏相关，没有软组织存在以支持骨结构。
这种方法可以应用于临床实践，因为椎管面积的变化是最小的。椎管的面积不会因轻微的屈曲而改变，这表明即使在出现杰弗逊寰椎骨折和TAL完全断裂的情况下，小心地屈曲颈椎也是安全的。我们的研究结果表明，需要一项前瞻性临床研究来评估该方法在急诊科的临床敏感性和特异性。在怀疑CVJ骨和/或韧带损伤的患者中，应比较中立位和屈曲位之间ADI的变化。未来对实际患者TAL损伤的研究将进一步证明该方法与MRI方法相比的敏感性和特异性。
结论
本研究探讨了使用2次CT扫描来评估TAL完整性的可能性。中性扫描代表目前在创伤患者中获得的扫描。轻微屈曲扫描是在患者头部后方有一些支撑的情况下进行的扫描，以诱导轻微但不完全的屈曲。使用的屈曲度(10°)足够小，以避免侵犯椎管。我们的结果表明，这种方法可能比在临床环境中评估TAL完整性的Spence规则更敏感。我们建议，在中性位和轻微屈曲位之间的CT扫描中，ADI增加超过15%，高度怀疑TAL损伤需要手术稳定。由于CT扫描在世界范围内比MRI更容易获得，因此这种方法可以在广泛的临床范围内使用。
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披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Crawford, Perez-Orribo, Kalb, Hsu, Theodore。数据采集:Perez-Orribo, Kalb, Snyder, Malhotra。数据分析与解释:Crawford, Perez-Orribo。起草文章:Kalb, Snyder, Malhotra。批判性地修改文章:克劳福德。审阅提交的手稿版本:Crawford, Perez-Orribo, Elhadi。统计分析:克劳福德，佩雷斯-奥里博。行政/技术/物资支持:Lefevre, Elhadi, Newcomb。学习监督:克劳福德，西奥多。
补充信息
同伴的论文
Perez-Orribo L, Snyder LA, Kalb S, Elhadi AM, Hsu F, Newcomb AGUS等:CT与MRI测量颅椎交界处损伤横横韧带完整性的比较。第一部分:临床研究。DOI: 10.3171 / 2015.9.spine13808。
