Pedicle减影截骨术(PSO)是一种强大的技术，用于治疗成人脊柱畸形(ASD)患者的刚性畸形，在单一水平上提供30°-40°度的矢状面矫正。1 - 3先前的研究表明，接受PSO的患者在放射学和临床结果方面有显著改善;然而，机械并发症，特别是椎棒骨折(RFs)的发生率仍然相对较高，特别是在胸腰段ASD患者接受长时间骨盆内固定。4 - 7畸形矫正后的射频可导致矫正失败、假关节、疼痛和/或心理健康状况不佳，通常需要再次手术。畸形矫正后射频相关的并发症也对卫生系统造成了重大的经济负担。2，4，6，7
即使存在坚实的后路骨融合块，射频也可发生。因此，促进其他部位(椎间和截骨部位)的融合，并将生物力学力分布在多杆上是至关重要的。为了降低杆应变和射频的发生率，不同类型的多杆结构(multi-RCs)已经被开发出来。8 - 11此外，Hyun et al.和Gupta et al.发现与传统的2-RC相比，使用multi-RC可降低RF和假关节的发生率。8，12，13
然而，很少有临床研究致力于比较ASD患者畸形矫正后的标准2-RC和多rc;事实上，所有可用的研究都是异质的(没有特别关注PSO病例)或样本量非常小。8，12此外，目前还没有研究专门比较PSO后不同类型多rc的RF发生率。因此，本研究的目的是比较三种不同RCs在接受PSO进行胸腰椎畸形矫正患者中的射频发生率，并确定射频的独立危险因素。
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这项研究得到了加州大学旧金山分校机构审查委员会的正式批准。
患者人群
我们对2007年至2017年期间接受治疗的所有ASD患者进行了回顾性研究，并确定了那些因胸腰椎畸形而接受PSO的患者。所有手术均由资深作者(cpa)完成。纳入标准包括年龄18岁或以上，胸腰椎畸形，下固定椎体到骨盆，以及至少2年的随访(或在2年时间点之前有RF经历)。手术指征为继发于疼痛、神经功能缺损和/或进行性不稳定畸形的严重身体和医学残疾。
数据
收集了各种人口统计学和手术数据，包括手术年龄、性别、体重指数(BMI)、吸烟状况、既往脊柱手术、切除椎体数(e)、融合水平、骨形态发生蛋白-2 (BMP-2)的使用、临近PSO水平的椎间融合、椎棒组成、椎棒直径和RC。将RCs分为标准RCs、卫星RCs和嵌套RCs三种类型。标准RC由两侧各一根主杆组成(图1)．卫星RC由两侧各一根主杆组成，并由靠近PSO站点的横向交联连接的卫星杆作为补充(卫星为单侧或双侧)(图2)．嵌套式钢筋混凝土由一根短轮廓杆和一根横跨整个结构(图3)．
术前(A和B)，术后(C和D)，以及最新跟进(E和F矢状面和冠状面x线片显示标准组使用的标准rc。它由两侧各一根主杆组成。该患者发生双侧射频，后前位(E)和侧位(F) x线片显示。
术前(A和B)，术后(C和D)，以及最新跟进(E和F)矢状面和冠状面x线片，显示卫星组中使用的卫星RC。它由两侧各一根主杆组成，并由靠近PSO站点的横向交联连接的卫星杆作为补充(卫星或单侧或双侧)。该患者发生射频，后前位(E)和侧位(F) x线片显示。
术前(A和B)，术后(C和D)，以及最新跟进(E和F矢状面和冠状面x线片显示嵌套组中使用的嵌套RC。它由一根短轮廓杆和一根横跨整个结构的主杆组成，前者连接PSO上方和下方的螺钉。该患者发生射频，后前位(E)和侧位(F) x线片显示。实现了固体融合，CT扫描显示(G)．
主要研究结果包括随访2年以上射频发生率、射频发生时间、射频位置、骨折杆数、射频是否有症状或无症状、假关节以及是否需要再次手术。次要结果包括手术时间、并发症、住院时间(LOS)和重症监护病房(ICU) LOS。记录所有术中、围手术期和晚期并发症(出院后);根据Smith等提出的标准将并发症分为轻微或严重。14
放射学测量和复查由一名独立的脊柱畸形外科医生完成。术前和术后使用整个脊柱的直立正位和侧位x线片测量最大冠状Cobb角、全局冠状位对齐(GCA)、胸椎后凸(TK)、腰椎前凸(LL)、骨盆倾斜(PT)、骨盆入射角(PI)、矢状垂直轴(SVA)和PSO角。x线平片用于诊断射频，如果发现射频，则使用CT扫描进行第二次评估。所有患者常规在1年进行CT检查以评估融合情况，但发生射频的患者也进行CT检查。
统计分析
最初，所有患者根据RC构型被分为标准组、卫星组和嵌套组。比较三组患者的基线状况、人口统计学、手术细节、x线参数和并发症。在2年随访和最近一次随访时比较各组的主要相关结局(rf相关结局)。为了评估和识别与射频相关的危险因素，队列患者被分为两组，并在非射频组和射频组之间进行了人口统计学、手术和影像学参数的比较。连续变量以均数±标准差表示，采用Student t检验或ANOVA检验进行分析。对于分类变量，使用皮尔逊卡方检验、费雪精确检验或多项逻辑回归来比较分布。p值小于0.200的变量纳入多元逻辑回归模型。p值小于0.050被认为有统计学意义。所有数据均采用SPSS (version 22.0;IBM公司)。
结果
患者人口统计和手术参数
共有141例患者被纳入研究:55例标准，23例卫星，63例嵌套RCs。2年随访率为77.5%(141/182)，标准组为76.4%(55/72)，卫星组为82.1%(23/28)，嵌套组为76.8%(63/82)。队列的平均年龄为65.2岁，三组之间无显著差异。所有患者均采用直径为5.5 mm的钴铬棒组成的单节段PSO。标准组、卫星组、嵌套组的平均随访时间分别为34.7、39.1、31.2个月(p = 0.126)。三组在大多数人口统计学分类、手术参数和围手术期结果上无显著差异。值得注意的是，与卫星组(14.0)和嵌套组(13.2)相比，标准组的融合总水平(11.1)显著降低(p = 0.001)。此外，嵌套组患者的BMP-2使用率(50.8%)明显高于标准组(38.2%)和卫星组(17.4%)(p = 0.018) (表1)．
比较RC组间的人口学、手术和x线参数
| 参数 | 总共，n = 141 | 第1组:标准RC, n = 55 | 组2:卫星RC, n = 23 | 第三组:嵌套RC, n = 63 | p值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 手术年龄是几岁 | 65.2±10.1 | 64.8±9.6 | 68.7±8.5 | 64.3±10.8 | 0.179 |
| 性 | |||||
| 男性 | 49 (34.8%) | 20 (36.4%) | 5 (21.7%) | 24 (38.1%) | 0.351 |
| 女 | 92例(65.2%) | 35 (63.6%) | 18 (78.3%) | 39 (61.9%) | |
| FU长度，mos | 33.8±20.2 | 34.7±26.0 | 39.1±16.7 | 31.2±14.4 | 0.126 |
| 操作时间，分钟 | 318.3±66.1 | 319.6±69.2 | 315.2±61.7 | 318.3±65.9 | 0.966 |
| 洛杉矶,天 | 7.8±3.5 | 7.6±3.7 | 7.2±3.2 | 8.2±3.4 | 0.432 |
| 重症监护室昏迷，几天了 | 2.1±1.9 | 1.8±2.0 | 1.7±1.5 | 2.4±2.0 | 0.215 |
| 身体质量指数 | 29.3±6.0 | 29.8±5.9 | 27.9±6.7 | 29.4±5.9 | 0.441 |
| 吸烟,不。的分 | 27 (19.1%) | 14 (25.5%) | 2 (8.7%) | 11 (17.5%) | 0.207 |
| 以前做过脊椎手术，没有。的分 | 104例(73.8%) | 40 (72.7%) | 16 (69.6%) | 48 (76.2%) | 0.806 |
| 脊椎切除 | 1.0±0.0 | 1.0±0.0 | 1.0±0.0 | 1.0±0.0 | NA |
| 水平融合 | 12.5±3.8 | 11.1±3.4 | 14.0±4.0＊ | 13.2±3.6＊ | 0.001 |
| 临近PSO的体间融合 | 79例(56.0%) | 32 (58.2%) | 12 (52.2%) | 35 (55.6%) | 0.883 |
| 使用髂螺钉，不。的分 | 140例(99.3%) | 54 (98.2%) | 23 (100.0%) | 63例(100.0%) | 0.388 |
| 使用BMP-2，没有。的分 | 57 (40.4%) | 21 (38.2%) | 4 (17.4%) | 32 (50.8%)__ | 0.018 |
| 杆组成 | |||||
| 钴铬 | 141例(100.0%) | 55 (100.0%) | 23 (100.0%) | 63例(100.0%) | NA |
| 杆直径，mm | 5.5±0.0 | 5.5±0.0 | 5.5±0.0 | 5.5±0.0 | NA |
| 术前最大冠状位Cobb，° | 18.9±16.9 | 16.2±15.0 | 23.8±24.7 | 19.3±14.8 | 0.192 |
| 后止点最大日冕柯布，° | 11.3±12.2 | 10.6±12.9 | 9.8±12.2 | 12.5±11.7 | 0.561 |
| 最大冠状Cobb，°校正 | −7.5±11.3 | −5.6±8.5 | −14.0±20.2＊ | −6.8±7.8__ | 0.009 |
| 术前GCA, cm | 2.2±1.7 | 2.2±1.7 | 3.1±1.9＊ | 1.8±1.4__ | 0.004 |
| 术后GCA, cm | 1.5±1.3 | 1.6±1.2 | 1.4±1.4 | 1.3±1.3 | 0.399 |
| GCA校正，cm | −0.7±2.0 | −0.5±1.7 | −1.7±2.4＊ | −0.4±1.9__ | 0.025 |
| 准备TK，° | 23.2±15.1 | 26.0±14.1 | 20.2±16.9 | 21.8±15.2 | 0.184 |
| 后止点TK，° | 33.9±13.9 | 38.4±13.1 | 30.4±12.3＊ | 31.3±14.4＊ | 0.009 |
| TK，°校正 | 10.8±13.8 | 12.4±15.4 | 10.2±17.9 | 9.6±10.3 | 0.538 |
| 准备手术 | 28.5±17.0 | 30.9±15.8 | 24.7±20.1 | 27.7±16.9 | 0.312 |
| Postop LL，° | 57.1±12.7 | 57.8±14.9 | 56.6±9.8 | 56.8±11.6 | 0.891 |
| 修正LL，° | 28.7±15.5 | 26.9±15.6 | 31.9±19.4 | 29.0±13.7 | 0.419 |
| 准备PT，° | 30.6±10.3 | 29.2±11.0 | 31.7±10.3 | 31.4±9.7 | 0.446 |
| Postop PT，° | 21.0±8.8 | 21.0±9.5 | 21.7±8.8 | 20.7±8.2 | 0.899 |
| PT，°校正 | −9.6±9.8 | −8.2±8.7 | −10.0±9.7 | −10.7±10.8 | 0.401 |
| 预备PI，° | 61.5±13.0 | 61.4±13.4 | 62.2±11.5 | 61.3±13.5 | 0.961 |
| Postop PI，° | 60.0±12.3 | 57.6±12.3 | 60.4±12.5 | 61.8±12.1 | 0.176 |
| 预备手术PI-LL，° | 33.2±16.2 | 30.6±16.9 | 37.5±20.4 | 33.9±13.4 | 0.203 |
| Postop PI-LL，° | 10.9±8.2 | 12.8±9.2 | 8.8±5.9 | 10.1±7.6 | 0.079 |
| 修正PI-LL，° | −22.2±16.5 | −17.8±17.9 | −28.7±19.1＊ | −23.8±13.1 | 0.016 |
| 术前SVA, cm | 11.0±5.6 | 9.8±4.8 | 12.1±5.4 | 11.8±6.2 | 0.096 |
| 后置SVA，厘米 | 3.9±3.2 | 3.9±3.0 | 3.5±3.6 | 3.9±3.2 | 0.822 |
| SVA矫正，厘米 | −7.2±6.1 | −5.8±6.0 | −8.6±6.2 | −7.9±6.1 | 0.099 |
| PSO角，° | 31.9±12.4 | 30.1±12.8 | 34.8±12.9 | 30.6±11.0 | 0.266 |
FU =随访;Max =最大值;NA =不适用;PTS =患者。
数值以数字(%)或平均值±标准差表示。GCA表示骶骨中心垂直线与C7铅垂线之间的距离。显著p值(< 0.05)用粗体表示。
与1组比较，差异有统计学意义(p < 0.05)。
与2组比较，差异有统计学意义(p < 0.05)。
各组间大部分放射学参数无显著差异。术前GCA (p = 0.004)、GCA校正度(p = 0.025)和冠状Cobb角(p = 0.009)在卫星组明显高于标准组和嵌套组。标准组术后TK明显高于其他组(p = 0.009)。同样，卫星组骨盆发生率-腰椎前凸不匹配(PI-LL)的矫正程度明显高于标准组PI-LL的矫正程度(p = 0.016) (表1)．
围手术期并发症和长期结果
141例患者中，106例发生并发症(75.2%)，71例发生严重并发症(50.4%)，56例发生轻微并发症(39.7%)。三组患者总并发症发生率比较，差异无统计学意义(p = 0.414)。标准组55例患者中，44例(80.0%)出现并发症。在卫星组的23例患者中，18例(78.3%)出现并发症。嵌套组63例患者中，44例(69.8%)出现并发症。三组围手术期主要并发症(p = 0.151)和次要并发症(p = 0.917)发生率具有可比性。然而，机械并发症，包括射频、假关节和近端连接后凸畸形(PJK)在各组之间有所不同。RF的总发生率为62/141例(44.0%)。标准组射频发生率明显高于卫星组和嵌套组(分别为61.8% vs 34.8% vs 31.7%;P = 0.029, P = 0.001)。 A total of 54 of 141 patients experienced pseudarthrosis (38.3%). Similarly to RF, the standard group had a higher pseudarthrosis rate compared with the nested group (52.7% vs 27.0%, respectively; p = 0.005). The incidence of PJK was 20/141 patients (14.2%). PJK incidence in the satellite group was significantly higher than that in the nested group (34.8% vs 6.3%, respectively; p = 0.002) (表2)．
RC组并发症比较
| 变量 | 不。有特定并发症的患者(%) | p值 | p值 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 总共，n = 141 | 第1组:标准RC, n = 55 | 组2:卫星RC, n = 23 | 第三组:嵌套RC, n = 63 | 第一组vs第二组 | 第一组vs第三组 | 第二组vs第三组 | ||
| 任何并发症 | 106例(75.2%) | 44 (80.0%) | 18 (78.3%) | 44 (69.8%) | 0.414 | NA | NA | NA |
| 主要的并发症 | 71例(50.4%) | 32 (58.2%) | 13 (56.5%) | 26 (41.3%) | 0.151 | NA | NA | NA |
| 轻微的并发症 | 56 (39.7%) | 23 (41.8%) | 9 (39.1%) | 24 (38.1%) | 0.917 | NA | NA | NA |
| 射频 | 62例(44.0%) | 34 (61.8%) | 8 (34.8%) | 20 (31.7%) | 0.003 | 0.029 | 0.001 | 0.790 |
| PJK | 20 (14.2%) | 8 (14.5%) | 8 (34.8%) | 4 (6.3%) | 0.004 | 0.064 | 0.142 | 0.002 |
| 假关节 | 54 (38.3%) | 29 (52.7%) | 8 (34.8%) | 17 (27.0%) | 0.015 | 0.148 | 0.005 | 0.481 |
显著p值(< 0.05)用粗体表示。
射频特性和再操作细节
随访2年，标准组到射频的平均时间为10.1±6.8个月，卫星组为16.3±6.0个月，嵌套组为16.3±7.7个月(p = 0.066)。标准组的射频率显著高于卫星组和嵌套组(分别为36.4% vs 13.0% vs 14.3%;P = 0.039, P = 0.005)。三组射频率在2年内的Kaplan-Meier曲线显示在图4．各组间射频位置相似(p = 0.501)。与嵌套组相比，标准组有更多的患者发生完全种植失败(35.0% vs 0.0%;P = 0.013)。在RF患者中，两组间背痛发生率无差异(标准85.0% vs卫星66.7% vs嵌套77.8%;P = 0.732)。关于假关节，标准组的发生率明显高于卫星组和嵌套组(分别为34.5% vs 8.7% vs 12.7%;P = 0.019, P = 0.005)。同样，标准组的再手术率显著高于卫星组和嵌套组(分别为30.9% vs 4.3% vs 11.1%;P = 0.011, P = 0.008) (表3)．
三组射频率在2年内的Kaplan-Meier曲线。彩色图片只在网上提供。
随访2年及最晚随访时RC组的RF特征及再手术细节
| 特征 | 总共，n = 141 | 第1组:标准RC, n = 55 | 组2:卫星RC, n = 23 | 第三组:嵌套RC, n = 63 | p值 | p值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 第一组vs第二组 | 第一组vs第三组 | 第二组vs第三组 | ||||||
| 2年FU | ||||||||
| 平均射频时间，mos | 12.4±7.4 | 10.1±6.8 | 16.3±6.0 | 16.3±7.7 | 0.066 | NA | NA | NA |
| 不。RFs的 | 32 (22.7%) | 20 (36.4%) | 3 (13.0%) | 9 (14.3%) | 0.008 | 0.039 | 0.005 | 1.000 |
| 不。的pseudarthroses | 29 (20.6%) | 19 (34.5%) | 2 (8.7%) | 8 (12.7%) | 0.004 | 0.019 | 0.005 | 1.000 |
| 不。的reops | 25 (17.7%) | 17 (30.9%) | 1 (4.3%) | 7 (11.1%) | 0.004 | 0.011 | 0.008 | 0.305 |
| 不。RF的收获率 | 25 (17.7%) | 17 (30.9%) | 1 (4.3%) | 7 (11.1%) | 0.004 | 0.011 | 0.008 | 0.305 |
| 射频位置 | ||||||||
| 截骨部位 | 27 (84.4%) | 18 (90.0%) | 2 (66.7%) | 7 (77.8%) | 0.501 | NA | NA | NA |
| 截骨部位上方或下方 | 5 (15.6%) | 2 (10.0%) | 1 (33.3%) | 2 (22.2%) | ||||
| 种植体部分或完全失败 | ||||||||
| 部分种植失败 | 25 (78.1%) | 13 (65.0%) | 3 (100.0%) | 9 (100.0%) | 0.021 | 0.526 | 0.013 | NA |
| 种植体完全失败 | 7 (21.9%) | 7 (35.0%) | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | ||||
| RF无或无症状 | ||||||||
| 有症状的射频 | 26 (81.3%) | 17 (85.0%) | 2 (66.7%) | 7 (77.8%) | 0.732 | NA | NA | NA |
| 无症状的射频 | 6 (18.7%) | 3 (15.0%) | 1 (33.3%) | 2 (22.2%) | ||||
| 最晚FU | ||||||||
| 平均射频时间，mos | 29.4±22.4 | 25.6±23.2 | 38.8±22.0 | 32.1±20.5 | 0.268 | NA | NA | NA |
| 不。RFs的 | 62例(44.0%) | 34 (61.8%) | 8 (34.8%) | 20 (31.7%) | 0.003 | 0.029 | 0.001 | 0.790 |
| 不。的pseudarthroses | 54 (38.3%) | 29 (52.7%) | 8 (34.8%) | 17 (27.0%) | 0.015 | 0.148 | 0.004 | 0.481 |
| 不。的reops | 60 (42.6%) | 30 (54.5%) | 12 (52.2%) | 18 (28.6%) | 0.010 | 0.848 | 0.004 | 0.042 |
| 不。RF的收获率 | 38 (27.0%) | 23 (41.8%) | 4 (17.4%) | 11 (17.5%) | 0.006 | 0.039 | 0.004 | 1.000 |
| 射频位置 | ||||||||
| 截骨部位 | 47 (75.8%) | 28 (82.4%) | 5 (62.5%) | 14 (70.0%) | 0.380 | NA | NA | NA |
| 截骨部位上方或下方 | 15 (24.2%) | 6 (17.6%) | 3 (37.5%) | 6 (30.0%) | ||||
| 种植体部分或完全失败 | ||||||||
| 部分种植失败 | 47 (75.8%) | 19 (55.9%) | 8 (100.0%) | 20 (100.0%) | < 0.001 | 0.035 | < 0.001 | NA |
| 种植体完全失败 | 15 (24.2%) | 15 (44.1%) | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | ||||
| RF无或无症状 | ||||||||
| 有症状的射频 | 42 (67.7%) | 24 (70.6%) | 6 (75.0%) | 12 (60.0%) | 0.648 | NA | NA | NA |
| 无症状的射频 | 20 (32.3%) | 10 (29.4%) | 2 (25.0%) | 8 (40.0%) | ||||
数值以数字(%)或平均值±标准差表示。显著p值(< 0.05)用粗体表示。
在考虑患者最近一次随访时，标准组平均到射频的时间为25.6±23.2个月，卫星组为38.8±22.0个月，嵌套组为32.1±20.5个月(p = 0.268)。标准组的射频率显著高于卫星组和嵌套组(分别为61.8% vs 34.8% vs 31.7%;P = 0.029, P = 0.001)。此外，与卫星组和嵌套组相比，标准组完全种植失败的患者更多(分别为44.1% vs 0.0% vs 0.0%;P = 0.035, P < 0.001)。三组杆状相关背痛的发生率相似:标准组，70.6% vs卫星组，75.0% vs嵌套组，60.0% (p = 0.648)。然而，标准组的患者比嵌套组的患者更容易出现假关节(52.7% vs 27.0%;P = 0.004)。考虑再手术时，总发生率为42.6%(60/141例患者)，38例患者(27.0%)因射频再次手术。嵌套组的再手术率明显低于标准组和卫星组(分别为28.6% vs 54.5% vs 52.2%; p = 0.004, p = 0.042). More patients underwent reoperation due to RF in the standard group compared with the satellite group and the nested group (41.8% vs 17.4% vs 17.5%, respectively; p = 0.039, p = 0.004) (表3)．22例(15.6%)患者因非射频问题再次手术。标准组PJK再手术3例，突出髂骨螺钉再手术3例，伤口感染再手术1例。卫星组PJK再手术5例，冠状位失衡1例，假关节1例，螺钉拔出1例。嵌套组中，3例患者因螺钉拔出再次手术，3例患者因伤口相关问题再次手术，1例患者因髂螺钉突出再次手术。
RF相关独立因素评估
在最后的随访中，141例患者中有62例(44.0%)发生过RF, 141例患者中有79例(56.0%)未发生过RF。单因素分析比较了患者的人口统计学、手术因素和x线参数补充表1．两组之间除棒配置类型(p = 0.003)、既往脊柱手术(p = 0.009)和使用BMP-2 (p = 0.005)外，其他变量均无统计学差异。与射频相关的变量的多变量分析的结果在表4．卫星RC (OR 0.209, 95% CI 0.059-0.741;p = 0.015)和嵌套RC (OR 0.237, 95% CI 0.093-0.605;与标准RC相比，p = 0.003)被确定为射频的独立保护因素。BMP-2的使用(OR 0.279, 95% CI 0.114-0.685;p = 0.005)也被确定为RF的独立保护因素。
RF相关变量的多变量分析
| 变量 | w/o RF, n = 79 | w/ RF, n = 62 | 或(95% ci) | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 手术年龄是几岁 | 66.0±8.5 | 64.2±11.8 | 0.975 (0.934 - -1.017) | 0.234 |
| 身体质量指数 | 28.6±6.2 | 30.3±5.7 | 1.070 (0.995 - -1.151) | 0.068 |
| 吸烟,不。的分 | 15 (19.0%) | 12 (19.4%) | 0.819 (0.293 - -2.290) | 0.704 |
| 以前做过脊椎手术，没有。的分 | 65例(82.3%) | 39 (62.9%) | 0.400 (0.155 - -1.032) | 0.058 |
| RC配置，没有。的分 | 0.005 | |||
| 标准 | 21 (26.6%) | 34 (54.8%) | 1.00 | NA |
| 卫星 | 15 (19.0%) | 8 (12.9%) | 0.209 (0.059 - -0.741) | 0.015 |
| 嵌套的 | 43 (54.4%) | 20 (32.3%) | 0.237 (0.093 - -0.605) | 0.003 |
| 水平融合 | 12.7±3.7 | 12.3±3.9 | 1.109 (0.982 - -1.253) | 0.095 |
| 临近PSO的体间融合 | 44 (55.7%) | 35 (56.5%) | 0.769 (0.342 - -1.730) | 0.526 |
| 使用BMP-2，没有。的分 | 40 (50.6%) | 17 (27.4%) | 0.279 (0.114 - -0.685) | 0.005 |
| 术后GCA, cm | 1.6±1.4 | 1.3±1.1 | 0.759 (0.543 - -1.061) | 0.106 |
| TK，°校正 | 9.0±13.7 | 13.1±13.8 | 1.020 (0.987 - -1.054) | 0.229 |
| SVA矫正，厘米 | −7.9±6.3 | −6.3±5.8 | 1.014 (0.947 - -1.086) | 0.692 |
| PSO角，° | 32.4±11.9 | 31.3±13.2 | 0.983 (0.950 - -1.017) | 0.330 |
数值以数字(%)或平均值±标准差表示。显著p值(< 0.05)用粗体表示。
讨论
导致固定矢状位失衡的严重脊柱畸形是一个具有挑战性的问题，因为它可能导致严重的残疾和功能障碍，需要进行侵入性手术干预。15如果椎间松解术和多节段低级别截骨术不能提供足够的矫正，则需要高级3柱截骨术。8，16PSO是一种后路3柱闭合楔形截骨术(Schwab 3型和4型)，单独使用时通常可提供高达30°-40°的矫正。1，5，15，17虽然腰椎PSO是矫正矢状位不平衡的可靠而有力的技术，但使用PSO进行畸形矫正存在明显的缺陷。2，3.，18，19PSO的长期并发症之一是RF，这是通过PSO和长结构融合矫正ASD最常见的机械并发症之一，文献报道其发病率从15.8%到25%不等。12，20.，21正如我们的研究中所描述的，许多患者(约75%)在存在射频时出现症状，并且射频的类型不影响存在射频时背痛的发生率。因此，腰椎PSO后射频再手术往往是必需的。这可能会对患者产生重大负面影响，并给医疗保健系统带来巨大的经济负担。20.，22，23
在生物力学尸体模型中已经提出并研究了各种类型的多rc，以最大限度地减少RF。此外，Jager等人的研究表明，双rc和桥接rc比单rc具有更长的疲劳寿命。11然后，Luca等人提出，在截骨部位插入一根与主棒平行的短卫星棒可以降低PSO水平的活动范围和棒的应变。24来自这些研究的数据支持这样的概念，即多杆能够增加杆的刚度，并将生物力学应力分布在更大的区域。
尽管已知PSO后射频的发生率和对预防此类并发症的持续兴趣，但仍然缺乏调查预防方法和多棒使用的临床研究。开云体育世界杯赔率Hyun等人比较了112例经三柱脊柱截骨术治疗的ASD患者使用标准2-RC和多rc后的x线结果。他们发现，2-RC组的射频、假关节翻修手术和截骨部位完全植入失败的发生率高于多rc组。8Gupta等随后评估了49例PSO治疗的ASD患者在使用标准2-RC和嵌套RC后的影像学结果。在他们的研究中，2-RC组RF和假关节的发生率高于嵌套RC组;所有RF患者均行手术探查并确认假关节。12
我们同样发现，在随访超过2年的腰椎PSO患者中，与标准的2个RC相比，多个RC(卫星RC和嵌套RC)能够降低RF的风险和发生率。此外，所有rf，无论使用何种RC，都发生在主杆上(即，没有嵌套或卫星rf)。多发rcs还与双侧RFs和继发于RF的再手术发生率显著降低相关。此外，多变量分析表明，使用卫星棒和嵌套棒是射频的独立保护因素。因此，我们的发现与以往的研究一致。8，12标准组的完全种植失败也比两组多rc组多。综上所述，这些结果表明，多层钢筋混凝土具有较长的疲劳寿命，并可以通过提供更多的融合时间来潜在地提高融合率，从而减少RF的发生率。
射频的生物力学被认为与骨不连和假关节导致棒材应变增加有关。在PSO病例中，截骨部位本身会导致脊柱不稳定，并导致PSO水平的棒应变显著增加。25日- 27日这种杆应变可缩短杆的疲劳寿命，并导致术后早期射频。截骨部位活动范围的增加也可能延迟融合，进一步导致不稳定和棒应变的增加。12，14，20.，21根据PSO的生物力学特点，目前研究中几乎所有的RFs都发生在截骨部位附近，与使用的RC无关。有趣的是，在影像学融合明显的患者中也可见射频(图3)．虽然不寻常，但这种趋势在之前的研究中也得到了证实。Daniels等人发现，即使形成固体融合，9.5%(38/402)的ASD患者也会发生射频消融。28Zhao等人也在123例强直性脊柱炎患者中证明了类似的结果;11例(8.9%)实性融合患者发生射频。29存在固体融合的射频可能是周期性小负荷转移到棒的结果，最终导致疲劳失效。据报道，在PSO固定中，与标准的2-RC相比，multi - rc更能抵抗疲劳失效，因此能够减少RF的发生率，包括存在固体融合的RF。11
众所周知，棒的材料和棒的直径在射频中起着重要的作用。不锈钢、钛合金、钴铬CC是治疗脊柱畸形最常用的棒材。先前的研究表明，与不锈钢和钛合金相比，钴铬与较低的射频率有关。20.，30 -然而，这也依赖于棒材直径——大直径与较低的射频发生率相关。20.，31，33我们的研究集中在一个均质队列患者，他们都有5.5毫米钴铬棒，因此减轻了棒材料作为混杂因素。
PSOs患者发生射频的另一个危险因素是使用棒状等高线，等高线的增加导致棒状疲劳寿命的缩短。34嵌套rc的设计减少了抽油杆的轮廓。在嵌套的rc中，两个额外的短杆被放置在PSO位点上下一层。然后将两根主棒放置在两根附加棒上，并在截骨部位不与螺钉连接，从而避免急性棒轮廓。在本研究中，嵌套组的RF发生率明显低于标准组，可能是由于缺乏棒材轮廓。这些发现可能支持使用定制的预塑形棒，这同样避免了术中塑形棒。
我们的研究表明，在卫星RC和嵌套RC之间，RF、假关节和再手术的发生率是相当的。卫星组PJK发生率高于嵌套组，导致卫星组再手术率较高。然而，这可能是卫星组中大多数手术发生在2012年之前的结果，当时PJK预防措施没有实施。尽管卫星RC和嵌套RC之间的大多数RF特征相似，但我们认为在腰椎PSO患者中，嵌套RC与卫星RC相比具有额外的优势。首先，嵌套RC中的两根短的附加杆能够帮助控制截骨部位的闭合;两根长杆可以在不进一步操作截骨部位的情况下放置，从而避免椎体平移和失去预期矫正的可能性。其次，嵌套RC中的两根长杆不固定在截骨部位的螺钉上，并且，如前所述，不需要额外的或急性轮廓来固定PSO部位;这样可以更直接地放置主杆。第三，在发生射频损伤并需要翻修棒材时，嵌套RCs可在无需进一步操作嵌套棒材和截骨部位的情况下进行棒材更换。
考虑到在本研究中，与标准组相比，多rc组射频再手术的发生率降低，我们有理由认为使用额外棒带来的额外成本可能会被翻修手术的减少所抵消。目前的研究可以作为未来研究的基础，分析标准2-RC和多- rc在PSO情况下的成本效益。有希望的是，多rc能够降低射频和再操作的发生率，同时提供类似的安全配置文件。然而，结构刚度增加对近端疾病(如PJK)的影响仍然未知。在我们的研究中，与嵌套组相比，标准组和卫星组的PJK率更高，尽管这可能是卫星组中大多数手术发生在2012年之前的结果，当时PJK预防措施没有实施。
该研究的局限性与回顾性设计和缺乏分组随机化有关。首先，尽管术前三组间的许多人口学、影像学和手术参数具有可比性，但各组间BMP-2的使用有显著差异。这种差异可能导致了RF的差异，尽管多变量分析表明，多rcs与降低RF发生率独立相关。然而，对没有BMP-2的患者的射频特征和最新随访的再手术细节进行了亚分析，结论发表在补充表2．标准组射频发生率显著高于卫星组和嵌套组(分别为67.6% vs 36.8% vs 38.7%;P = 0.044, P = 0.030)。此外，与卫星组和嵌套组相比，标准组完全种植失败的患者更多(分别为47.8% vs 0.0% vs 0.0%;P = 0.029, P = 0.005)。其次，一些接受腰椎PSO和RC的患者在随访2年之前失去了随访，因此没有纳入研究。考虑到有症状的射频患者更有可能继续随访，我们的数据可能存在偏差，将射频患者包括在内，从而人为地增加了射频的报告发生率。然而，这将对所有群体产生同等影响。第三，使用不同rc的决定不是随机的;更确切地说，这是多年来实践的演变。 The senior author transitioned from single-RCs to satellite RCs to nested RCs because of clinical results and adaptation to the changing field of deformity. This could bias the findings because it is clear that surgeon experience is associated superior outcomes and lower complications, especially in deformity. These limitations could be abrogated through a prospectively designed study comparing multi-RCs to standard RCs.
尽管有这些局限性，但这项研究的结果是有价值的，因为缺乏对腰椎PSO患者射频的大规模研究。据我们所知，我们的研究是最大的，在单一机构中调查使用多个rcs预防腰椎PSO患者的射频和再手术。同样，这项研究是首次在该患者群体中调查两种不同类型的多rcs的使用。
结论
虽然PSO是一种矫正ASD的有力技术，但腰椎PSO与机械并发症(包括RF)的高风险相关。本研究结果表明，与标准2-RC相比，使用卫星RC或嵌套RC可降低ASD患者腰椎PSO的射频发生率和射频再手术。这可能是在多rcs中截骨部位的稳定性和刚度增加的结果。重要的是，两组在围手术期并发症、医院LOS或ICU LOS方面没有差异。因此，我们的研究结果表明，多个rcs在围手术期是安全的，并导致RF和再手术的发生率较低。因此，在接受腰椎PSO的患者中，应该强烈考虑多重rcs。此外，尽管嵌套RCs在理论上比卫星RCs有许多优势，例如PJK率较低，但我们没有观察到两者之间的RFs有显著差异。因此，有必要进行更大规模的多机构研究，以进一步评估多RCs，并为研究人员提供统计能力，以区分嵌套RCs和卫星RCs。
披露的信息
Deviren博士是NuVasive、Biomet/Zimmer、Medicrea、SeaSpine和Alphatec Spine/Atec Spine的顾问。他从NuVasive获得版税，并获得Omega和NuVasive的机构奖学金。Ames博士是UCSF的员工;获得Stryker、Biomet Zimmer Spine、DePuy Synthes、NuVasive、Next Orthosurgical、K2M和Medicrea的版税;他是DePuy Synthes, Medtronic, Medicrea和K2M的顾问。他为Titan Spine、DePuy Synthes和ISSG进行研究;是编辑委员会的成员手术神经外科开云体育app官方网站下载入口；接受SRS的资助;是ISSG执行委员会成员;他是全球脊柱分析公司的董事。
作者的贡献
构思与设计:Lau, Lyu, Ames。数据采集:吕。数据分析与解释:吕。文章起草人:吕。批判性地修改文章:Lau, Lyu, Haddad, Ames。审阅已提交的手稿版本:Lau, Lyu, Haddad, Ames。最终审定稿代表所有作者:刘。统计分析:Lau, Lyu。行政/技术/物质支持:所有作者。研究指导:Lau, Ames。
