成绩单
在这个视频中，我们描述了一个后半球间经胼胝体入路切除复发的松果体区畸胎瘤。
0:27历史和考试
患者为一名6岁男性，最初因头痛到外院就诊，并被发现有松果体区肿块伴梗阻性脑积水。他接受了内窥镜活检和VP分流器放置，随后在肿块的囊性部分放置了两根Ommaya导管。诊断与混合生殖细胞肿瘤一致，患者接受了两个周期的化疗，但他的检查下降，随后的影像学显示肿块迅速扩大。他被转到进一步的治疗，在到达时，他被注意到角力，有脱皮的姿势，不能睁开眼睛，强直性目光偏向左边，听力下降，尽管他的瞳孔相等，反应性强，他能够口头回应。
1:08成像
患者的初始影像显示一个巨大的、不均匀的、增强的肿块，包括实性和囊性成分，对顶盖和脑干背侧有明显的肿块效应。病情稳定后，患者被送往手术室进行肿块切除。
1:22手术选择
有三种主要入路通往松果体区和后第三脑室——小脑上幕下入路、枕部半球间幕下入路和后半球间经胼胝体入路，这些入路可以利用介入或副静脉变异进行。1 - 3
1:39选择方法
该区域的每个肿瘤都是独特的，选择最佳方法应考虑以下几点:肿瘤的尺寸，特别是在前后轴和口尾轴;邻近其他神经血管结构，如胼胝体、中脑、上小脑、丘脑和深静脉系统;帐篷的角度;肿瘤的一致性;以及个别外科医生的训练，经验和舒适度。2
前者解剖学
对于这种特殊的肿瘤，我们选择了后半球间经胼胝体入路的介入型。值得注意的是，在后面有一个穹窿的自然分离，在那里它们分叉成穹窿脚。穹窿总是在脑内静脉的外侧。因此，通过保持两个心室间室之间的夹层平面，穹窿在进入膜间质(第三脑室的顶部)时仍然受到保护。
2:28后半球间经胼胝体入路
后侧半球间入路有许多优点，包括广泛接触周围结构和早期识别和控制icv。这种扩展的通道对成熟畸胎瘤特别有用，这些畸胎瘤含有骨、软骨和肌肉的成分，不容易用超声吸引器去除，通常必须逐块去除;当在一个狭长的走廊中工作时，这可能是一个挑战。类似地，血源性肿瘤如松果体母细胞瘤的切除可以通过扩大的通道进行，而PNETs和胶质瘤通常很容易用超声吸引器切除，并适用于各种手术方法。
后半球间入路尤其适用于具有较长口尾轴的肿瘤，其中肿瘤的上侧面位于胼胝体的正下方。此外，这种方法避免了俯卧位，相对符合人体工程学，允许两名外科医生面对面工作，并利用四手技术。后侧半球间入路的缺点包括在胼胝体脾下和后面有一个潜在的盲点，有时需要牺牲皮质桥静脉，需要大脑放松以避免内侧半球过度回缩，这可能导致术后虚弱。2
3:42定位和切口
为了实施后经胼胝体入路，一种选择是将患者置于外侧位，同侧半球置于依赖位，以促进重力收缩。然而，我们更倾向于将患者置于仰卧位，颈部弯曲，以使顶点朝向天花板。我们发现这为外科医生提供了一个自然的方向，并有助于辅助外科医生使用四手技术。一旦患者被定位，标记中线，并使用无框架立体定向导航来识别肿瘤前后方向的轨迹。然后标记一个双顶骨之字形切口。
4:17暴露
切开皮肤，放置自持式牵开器。在中线前后两侧分别打毛刺孔，在硬膜外间隙解剖后行双顶骨开颅术。在矢状窦上方放置明胶海绵，硬脑膜在右侧以c型方式打开，并向中线拍打。
4:34手术技术
显微镜被带到野外。缝合放在镰上，并绑在对侧顶骨的硬膜外缝合孔上，以便调动镰并扩大手术通道。显微外科解剖技术被用于解剖半球间裂直至胼胝体周围血管。棉样被放置以保护半球的内侧表面。病例中完全没有使用固定牵开器。然后在无框架立体定向引导下确定所需胼胝体切开术的前后界限，并将胼胝体向中线右侧打开。
一穿过变薄的胼胝体，肿瘤囊就出现了。打开囊，使用超声吸出器开始对肿瘤进行疏解，在某些区域，肿瘤似乎充满了厚厚的粘液组织，而在其他区域，我们遇到了软骨、鳞状上皮和各种畸胎瘤成分。坚固的肿瘤区域不能有效地抽吸，需要尖锐的解剖。
肿瘤粘附于脑内静脉。确定了左侧ICV，并使用锋利的剥离术将其从肿瘤中释放出来，同时注意不损伤血管本身。同样，确定了右侧的ICV，再次用尖锐剥离术将其从肿瘤中释放出来。一旦确定了大脑内静脉，超声吸出器就会在可能的地方对肿瘤进行减压。
在释放icv后，我们能够完成肿瘤的周向解剖并将其作为一个整体移除。
切除肿瘤后，脑脊液从大脑导水管中渗出，呈通畅状态。
13关闭
伤口得到充分冲洗和止血。所有止血剂均从切除腔内取出。施行水密硬膜闭合术。
然后更换骨瓣并用钛板和螺钉固定，并分层闭合盔瓣和皮肤。
6:27术后疗程
病理表现为混合生殖细胞瘤。术后患者的神经系统检查迅速改善。患者于术后第8天出院回家，不需要进一步的辅助治疗。然而，2年后的监测扫描显示肿瘤无症状复发。
44 Imaging-Recurrence
影像学显示在前一次切除的位置，在后第三脑室和导水管区域有扩散限制结节。
增强成像显示一个肿瘤结节位于中线右侧，另一个位于导水管区域，第三个位于脾下。
肿瘤标志物阴性，提示复发可能为成熟畸胎瘤。4因此，患者被带回手术室进行肿块切除。
患者的体位与最初手术时相似。切口重新打开，双顶骨瓣被移除。
7:15手术技术-复发
硬脑膜在先前缝合线的内侧打开;然而，脊膜与硬脑膜粘附得很好，我们注意到一个小的慢性硬膜下膜。因此，我们将显微镜带入现场，用11刀切开硬脑膜，进行显微外科解剖，将硬脑膜与慢性硬膜下膜分离。
在中线处，打开膜，进行软膜剥离，将软膜与半球间裂分离。旧的胼胝体切开术被确认并打开。这引导我们进入脑室，在那里，第一个肿瘤结节被确定覆盖在导水管上，主要由头发组成。肿瘤似乎起源于ICVs与Galen静脉交界处的下侧。肿瘤囊被双极切除，用微剪剪开，保留静脉完整。最终，我们能够在肿瘤周围工作，并将其转移到野外，暴露出专利的大脑导水管。明胶海绵被放置在引水渠上，以防止血液制品流失。
就在该区域上方，有第二个典型的表皮样、珍珠状的肿瘤结节，被解剖出来并切除。
最后，利用图像引导识别胼胝体脾附近的第三个肿瘤结节。此结节有坚韧的革质囊，似乎与邻近静脉相连。微双极电极用于凝固包膜，微剪刀用于横切，停留在静脉上方。横向，凝固并切断从右侧脑室心房脉络膜丛进入囊的血管。最终，我们将整个被包裹的肿瘤从静脉中切除，使其完好无损。这是一个单独的标本。打开厚的革质囊，发现皮脂腺物质。
在显微镜下检查腔体，并清除任何可疑的残余肿瘤。清澈的液体从引水渠排出。伤口得到充分冲洗和止血。除盖伦静脉上的一小块明胶海绵外，所有止血剂均被移除。
搭成9:51 Closing-Recurrence
采用牛心包贴片植入术，实现了硬脑膜的水密闭合。用钛板和螺钉修复骨瓣，用可吸收缝合线闭合盔瓣和皮肤。
10:01术后病程-复发
术后影像学显示为全切除。病理显示为成熟畸胎瘤。患者术后神经系统检查完好，术后第4天出院。
13后续
在他第二次切除术后20个月的最近一次随访中，他被注意到检查完整，眼外活动充分。
10:20随访成像
当时的随访成像显示术后改变，至今没有复发的证据。
作者的贡献
主要外科医生:FA Boop。编辑和起草视频和摘要:所有作者。批判性地修改作品:赫什，S Boop。审查提交的作品版本:所有作者。代表所有作者:Hersh批准了作品的最终版本。监督:FA Boop。
之前的演讲
2016年芝加哥，伊利诺斯州第84届AANS年度科学会议的“手术细微差别I:处理具有挑战性的病例3D视频演示”会议上展示了该视频的一个子集。
