一个根据据美国癌症协会统计，2009年美国估计有35720例HNC新病例和7600例死亡。5头颈部癌症约占所有癌症的5%36并且在主要癌症组中患者存活率最低。HNC的治疗管理具有挑战性，因为许多关键的正常结构控制功能，如视觉、语言、吞咽、味觉和美容，所有这些都可能受到局部晚期疾病表现和治疗选择的影响。局部晚期HNC的5年生存率为30%至75%4，7，14，20.，23这取决于疾病的类型、位置、阶段和程度以及患者的特征。局部晚期肿瘤的标准治疗通常是多模式的，包括手术、放疗和化疗的组合。局部控制是治疗的主要目标，因为局部复发发生率为30-50%23，37而且预后很差。然而，维持生活质量和功能结果也是至关重要的。
在过去的十年中，通过改变放疗分馏方案(例如，伴随增强或超分馏)，HNC局部控制、生存率和功能性器官保存得到改善，26伴随放化疗的部位包括鼻咽、口咽、喉和下咽，2 - 4，23，25，43以及利用生物制剂增加辐射敏化10，11例如西妥昔单抗，一种抗表皮生长因子受体的单克隆抗体。外科技术的进步也导致了外科器官保存策略。41，60通过适形技术改进放射治疗，如强度调制放射治疗，15是否通过减少对正常组织的剂量来提高治疗比例58同时提高了对目标肿瘤的辐射输送。然而，治疗的并发症如口干症、吞咽困难和骨放射性坏死仍然会对长期幸存者的生活质量产生不利影响。尽管有这些技术进步，但大约30-83%的患者仍然死于顽固性疾病、局部复发或第二原发肿瘤，21，37，39，57因此，HNC的局部控制仍然是一个治疗挑战。
HNC放射治疗剂量增加的理论基础
有效控制HNC的最佳辐射剂量受到邻近器官正常组织耐受性的限制，而不是达到完全杀灭癌症所需的杀伤剂量。开云体育世界杯赔率提高治疗比率的方法包括通过SRS或近距离放射治疗(手术将导管放入肿瘤并加载放射源)增加剂量。在常规EBRT治疗后，有计划的放射加强已被用于舌和口舌癌的近距离治疗。使用近距离疗法的研究表明，与单独的EBRT相比，局部控制性更好;累积剂量达80戈瑞可使5年局部控制率约为80%。6，9，28，32，38然而，随着适形EBRT传输技术的引入，包括调强放疗及其相关的改进的正常组织保留，近距离放疗由于各种原因使用较少，如患者不方便，复杂和依赖于个别医生的手术技术和经验，其侵入性，潜在的增加成本，住院要求，以及对人员的辐射暴露。
立体定向放射手术已用于颅底肿瘤和鼻咽癌18使用与颅内放射手术相同的原理，使用颅骨作为固定目标的主要参考。传统上，立体定向放射手术需要通过立体定向头架进行有创固定，以确保患者完全固定，从而允许聚焦的高剂量辐射束以1分之一的速度传递到目标病灶。在鼻咽癌患者中，斯坦福大学的一组患者在接受EBRT常规放化疗后，使用基于LINAC门式支架的SRS增强，证实了SRS增强;42，5845例鼻咽癌患者接受了中位剂量为12戈瑞的1次治疗(7-15戈瑞范围)。所有患者在31个月的随访中均得到局部肿瘤控制。晚期并发症包括3例脑神经带状疱疹，3例出现短暂性V2或V3麻木(SRS后12-24个月)，1例报告第三脑神经麻痹，1例报告辐射相关视网膜病变，3例颅内疾病延伸患者发现无症状颞叶坏死。在随后的随访系列中，33例患者接受了基于框架的LINAC龙门式SBRT治疗，49例患者接受了局部控制率极好的CyberKnife (Accuray)鼻咽助推术治疗。30.总体而言，5年局部复发率为98%。晚期毒性是可以接受的，其中3例患者放射性视网膜病变，1例患者颈动脉动脉瘤，10例患者放射性颞叶坏死(其中9例为T-4肿瘤)。
在Yau等人的一份单机构报告中，63对于局部顽固性疾病患者，使用中位剂量为15 Gy，每组6-8 Gy，每周给予2-3次的分段立体定向增强，与20 Gy近距离治疗相比，对局部控制更有效。Ahn等人。3.在24例患者中使用分割立体定向辐射(XKnife-3系统[放射学]，带有可重新定位的Gill-Thomas-Cosman框架)作为常规EBRT的促进，并在24例患者中作为唯一的治疗方式。患者使用常规的2戈瑞剂量，总剂量为80戈瑞。2年局部控制率和生存率分别为92%和60%。
立体定向放射手术也可考虑用于复发性鼻咽癌的挽救性治疗，17，49，58，62其结果与接受近距离治疗和手术的患者相当。Chua等人。17报道了18例持续性局部或复发性鼻咽癌患者，采用基于linac的SRS。中位剂量为12.5戈瑞(范围11-14戈瑞)，为一个分数，中位靶体积为5.3厘米3.(范围2.2-16.9厘米3.)。经鼻内窥镜和活检证实，完全缓解率达到89%，其中只有4例患者随后复发。一位患者被注意到颞叶坏死，尽管这归因于EBRT的初始过程，而不是SRS。肖等。62报道了50例使用分割立体定向放射治疗复发性或残留性鼻咽癌的患者，76%的患者使用不同的分割方案，中位剂量为24 Gy(范围14-35 Gy)。在LINAC龙门式放射手术治疗局部复发性鼻咽癌的病例系列中，133例患者在全疗程放射治疗后接受单次SRS治疗。1例患者治疗后无病，2例患者出现严重的神经后遗症，尚不确定这是否代表治疗相关并发症。
因此，对于已经接受了总剂量高达70戈瑞的常规分次剂量的鼻咽癌患者，单次SRS可能具有严重的长期后遗症风险。尽管LINAC基于门道的SRS增强器使用不可重新定位的头架似乎与有希望的响应率相关，但由于其靠近颅底和固定要求的限制，其应用仅局限于鼻咽部位。表1综述了SRS增强在鼻咽癌中的研究。
应用SRS增强和SBRT作为HNC的主要治疗和再照射的研究综述＊
| 作者及年份 | 机构 | 不。的患者 | 辐射Tx的用途 | 辐射剂量图 | 响应(%) | 毒性(急性/晚) | 中位生存期(mos) | 局部控制(%) | 总生存率(%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1年 | 2-Yr | 1年 | 2-Yr | ||||||||
| 鼻咽SRS & SBRT研究 | |||||||||||
| Hara et al.， 2008 | 斯坦福大学 | 82 | 提高 | 7-15 Gy, 1个分数 | One hundred. | NA / 17% | NA | One hundred. | 98 | 95 | 86 |
| Le et al.， 2003 | 斯坦福大学 | 45 | 提高 | 7-15 Gy, 1个分数 | One hundred. | 45/8 | NA | One hundred. | One hundred. | 90 | 86 |
| 泰特等人，1999 | 斯坦福大学 | 23 | 提高 | 7-15 Gy, 1个分数 | One hundred. | 0/0 | NA | One hundred. | One hundred. | NA | NA |
| 肖等，2001__ | 北京协和医学院 | 32＊ | 提高 | 4-24 Gy, 1-4个分数 | 64 | 18%/ 5级(4%致命出血) | 18.5第一组 | NA | NA | 93 | 78 |
| 18‡ | 复发性疾病，抢救性再照射 | 6 Gy × 4份，8 Gy × 3份，12.5 Gy × 15 Gy单份 | 36 | 18%/ 5级(12%致命出血) | 14第二组，17.5第三组 | NA | NA | 67.0 | 42 | ||
| Chua等人，2003年 | 香港大学/玛丽医院 | 18 | 复发性疾病，抢救性再照射 | NA | 89 | 0/1 | NA | 78 | 72 | NA | 86 |
| Pai等人，2002年 | 长庚纪念医院 | 36 | 复发性疾病，抢救性再照射 | NA | 89 | 3/5 | NA | NA | 3岁57.6岁 | 3岁时为54.2岁 | 31岁，5岁 |
| Buatti等人，1995年 | 佛罗里达大学 | 3. | 复发性疾病，抢救性再照射 | NA | 33 | NA / 1 | NA | NA | NA | NA | NA |
| Yau等人，2004年 | 东区尤德夫人那打素医院 | 21 | 提高 | 15 Gy | 82 | NA | NA | NA | NA | NA | NA |
| SBRT(所有HNC) | |||||||||||
| 沃诺福等人，2006 | 匹兹堡大学 | 22 | 复发性疾病，抢救性再照射 | 25gy, 5个分数 | NA | 2(2 - 3年级)/0 | 12 | NA | 26 | NA | 22 |
| Heron et al.， 2009 | 匹兹堡大学 | 25 | 复发性疾病，抢救性再照射 | 剂量递增:25 Gy、32 Gy、36 Gy、40 Gy、44 Gy分为5个组分 | 28 | 4(1-2级)/0 | 6 | NA | NA | 17 | < 10 |
| 廖等，2005 | 乔治敦大学 | 10 | 助推型或初级型 | 25戈瑞(范围，15-30)在5个分数 | 58 | 18.75%(3-4年级)/0 | NA | One hundred. | NA | NA | NA |
| 20. | 复发性疾病，抢救性再照射 | 25 Gy(范围，15-30)，5个分数 | 69 | ||||||||
| 2 | 缓和、转移性 | 25戈瑞(范围15-30)，5个分数 | |||||||||
| 卢等人，2009年 | 韩国天主教大学 | 36 | 复发性疾病，抢救性再照射 | 中位数30 Gy, 3-5个分数 | 80 | 24(1年级3)/3 | NA | 61 | 52.2 | 52.1 | 30.9 |
| 西迪基等人，2009年 | 亨利福特健康 | 10 | 主,SBRT | 13 18gy, 1分，或36 48gy, 5 8分 | 82 | 100%(一二年级)/ 20%(三年级) | 28.7 | 83 | 66.7 | 70.0 | 50.0 |
| Ahn等人，2000年 | 成均馆大学三星医院 | 16gy，每个分数2gy | 提高 | 0/0 | 4岁时89岁 | NA | NA | NA | 75岁4岁 | ||
| 本研究 | 波士顿医疗中心 | 6gy x 5的分数 | 复发性疾病，抢救性再照射 | 25%(一级) | NA | NA | NA | NA | NA | ||
* NA =不可用。
†I组患者SBRT促进。
‡II组和III组患者抢救或复发。
复发性HNC的打捞方案
由于治疗选择有限，已接受完整EBRT疗程的局部复发原发性HNCs在治疗上面临特殊挑战。在大多数情况下，正常周围组织已接近接受的放射治疗耐受剂量。任何额外的EBRT剂量来实现持久性肿瘤的灭菌都有显著的治疗相关疾病的风险，包括脊髓损伤、脑神经损伤、需要手术的骨放射性坏死、瘘和血管损伤，如颈动脉出血。在可行的情况下，挽救性手术是治疗的首选，研究表明早期局部复发肿瘤的5年生存率为35%6116%是晚期局部复发性疾病。29在抢救性手术不可行的情况下，单纯化疗加或不加生物治疗，常规EBRT再照射加或不加化疗是唯一的选择。挽救性再照射和同步化疗方法的I期和II期研究报告中位生存率仅为8-10个月，2年生存率为15 - 35%。16，22，31，39，50，53-55在1例患者中，注意到11%的治疗死亡率。31因此，虽然使用3D适形再照射的常规EBRT方法对于适当选择的挽救性治疗选择有限的患者可能是可以接受的，但它们与大量的急性和晚期发病率相关。22，44，50，57
SBRT在HNC中的应用
基于直线加速器门式支架和伽玛刀颅内SRS使用侵入性头框，通常不舒服且耐受性差。到目前为止，LINAC和伽玛刀SRS在颅外定位(包括HNC)的应用有限，这主要是由于固定要求的限制和难以跟踪潜在活动器官的运动，使得刚性固定的概念难以应用于非刚性结构。非颅骨的HNC部位受说话、吞咽和呼吸运动的影响，因此很难在不调整器官运动的所有方面的情况下确定目标。随着治开云体育世界杯赔率疗期间追踪肿瘤和患者运动的方法以及物理学和放射治疗的进步取得成果，几十年来一直用于治疗颅内和颅骨疾病的SRS原理现在可以应用于颅外HNC。这种应用产生了SBRT，它使用特定的解剖参考(如颅骨、脊柱或手术放置的基准)作为立体定向器，将高度聚焦的辐射束引导到颅外部位的肿瘤，同时保持最大的正常组织保留以最小化毒性。由于不再需要侵入性立体定向头架，SBRT可以进行分级，与SRS相比，分级可能允许更大体积的目标进行治疗。
HNC的立体定向放射治疗可以通过基于LINAC门道的系统进行，该系统使用可重新定位的、无创的、立体定向的框架定位52还有机器人放射手术系统。像CyberKnife这样的机器人放射手术系统将一个轻量级的6 mv LINAC安装在能够进行6自由度运动的机械臂上。2，40无框架放射手术系统依靠实时图像引导系统来确保精确定位，并在整个治疗过程中补偿患者的外部运动和肿瘤内部运动，并在不使用侵入性不可重定位立体定向框架的情况下提供高精度SRS或SBRT。2
复发性HNC中SBRT的新证据
由于传统的再照射方法受到严重毒性的限制，试开云体育世界杯赔率图找到减少正常组织照射的方法导致了对HNC中SBRT的探索。沃诺福等人。59证明了在2001年至2004年间接受治疗的22例复发性HNC患者中应用CyberKnife SBRT的可行性。2年局部控制率为26%，患者中位生存期为12个月。这些研究人员仅报告2-3级粘膜炎，无4-5级急性毒性。未发生晚期毒性反应。在同一机构的随访患者系列中，Heron等。34在25例鳞状细胞HNC患者的I期剂量递增试验中，研究了SBRT在鳞状细胞HNC患者中的安全性和有效性。使用电子刀测试了五个剂量层，从25戈瑞到最大剂量44戈瑞，在2周内分为5个阶段。治疗部位包括鼻咽(1例)、口咽(6例)、喉(10例)、口腔(7例)、其他(1例)。中位肿瘤体积44.8 cm3.．随访13个月，毒性限制在1-2级。总体缓解率为28%，最长缓解持续时间为4个月;25例患者中12例病情稳定，4例病情进展。反应率与剂量和体积无关。处理失败的模式要么在现场失效，要么完全在现场之外。研究人员没有注意到任何边际失败，这表明这种SBRT方法在光束传输方面是准确的，尽管杀灭肿瘤所需的最佳辐射剂量可能高于他们测试的最大剂量。
卢等人。51使用CyberKnife SBRT治疗36例(44个位点)复发性、不可切除、既往放疗过的HNC患者，中位剂量为30 Gy (18-40 Gy)。分馏模式从30 Gy(3个馏分)到35-40 Gy(5个馏分)不等。肿瘤中位大小22.6 cm3.(范围0.2-114.9厘米3.)．治疗部位包括鼻咽(8例)、上颌窦(8例)、颈部淋巴结(8例)、颅底(7例)、鼻腔(4例)、咽后淋巴结(3例)、眼眶(2例)、舌部(2例)、口咽(1例)、腮腺(1例)。中位随访17.3个月，15例肿瘤完全消退，13例肿瘤部分消退。1年和2年局部无复发生存率分别为61%和52.2%。1年和2年的总生存率分别为52.1和30.9%。35例患者中24例出现急性并发症，包括I-III级粘膜炎、恶心或亚急性中耳炎和II级皮炎。3例患者出现长期不良反应，包括牙关、软组织坏死、颅底骨坏死和下颌骨坏死。1例患者死于颅底坏死，这被认为是一种治疗相关的晚期并发症。该患者连续3次每日接受33戈瑞的剂量。因此，作者建议使用较低的每馏分剂量，并将馏分从3增加到5。
在乔治城大学的患者系列中，32例原发性和复发性HNC患者在37个部位接受了CyberKnife SBRT治疗。4575%等剂量线的中位总剂量为25 Gy(范围15-30 Gy)，分为5个部分。治疗部位的中位累积辐射剂量(包括先前的辐射疗程)为84 Gy(范围28-158 Gy)。局部控制率为81%。6例患者出现3、4级毒性。中位肿瘤体积为52.9 cm3.(范围4.1-723.2 cm3.)．
采用基于LINAC门静脉系统(BrainLAB, Inc.)的立体定向体放疗对44例55个病灶的患者进行了研究，这些患者的原发性复发性HNC和转移至头颈部区域。5237例患者使用分段SBRT，其余患者接受单剂量SBRT。在本研究中，使用SBRT作为主要治疗的适应症包括合并症，这些合并症使患者无法接受手术、常规放疗或拒绝其他形式的治疗。这些研究人员发现，主要治疗组的1年和2年局部控制率分别为83.3和66.7%。对于复发性HNC，相应的1年和2年局部控制率分别为60.6和40.4%。中位治疗体积为15.5 cm3.(范围1.8-155厘米3.)．剂量分配方案各不相同，从14、16和18 Gy的单次剂量，到36 Gy(6个组分)的分级剂量，再到48 Gy(8个组分)的分级剂量，每周2-3次。在所有口咽或喉部病变患者中，辐射毒性包括1-2级粘膜炎。7例患者出现3、4级毒性，其中面部疼痛1例，白内障1例，吞咽困难2例，瘘2例，下颌骨坏死1例。
这些研究表明，在用SBRT作为再照射的一种形式治疗各种不同的HNC部位时，存在一系列可行的剂量分割方案。根据这些集体数据，剂量在30至44 Gy之间的5个部分方案似乎具有最佳的毒性，尽管还需要进一步的研究来验证这些发现。关于SBRT治疗HNC的文献综述如下表1．
波士顿医疗中心应用机器人SBRT治疗复发性HNC的初步经验
在波士顿医疗中心，2008年至2009年间，4例HNC患者在一项开放的I期方案中接受了再照射检查。符合条件的患者在放射治疗范围内有复发性HNC或第二次HNC(在对HNC进行完整疗程的EBRT治疗后)。诊断检查包括完整的病史和体格检查，包括麻醉下使用喉镜、食道镜和支气管镜检查，以及头颈外科医生和放射肿瘤学家的多学科评估。所有患者均经组织学证实为癌症。转移性检查包括FDG-PET/CT扫描对疾病范围的放射学评估。复发性HNC的诊断中位年龄为63.5岁(范围54-75岁)。有三男一女。既往HNC诊断包括鼻咽癌(1例)、扁桃体癌(1例)、喉癌(1例)、舌底癌(1例)。先前放疗与复发或第二次HNC诊断之间的中位时间为12.4年(范围1.9-30.1年)。
病人的选择
符合使用CyberKnife SBRT再照射条件的患者有局限性疾病复发或新的原发性HNC，没有转移性疾病的证据，不被认为是手术候选人或拒绝手术。治疗部位包括舌底(2例患者)和下咽后壁(1例患者)，1例患者有2个局限的原发性癌症，涉及扁桃体和口腔舌，延伸到舌底。
在HNC患者选择适当的SBRT再照射时，需要考虑的其他因素包括:患者的表现状况、正常组织之前接受的放疗剂量、肿瘤大小和部位、是否接近关键的正常结构(如脊髓、喉、颈动脉、脑神经、脑干、视神经结构、下颌骨和腮腺)、是否存在局部疾病以及治疗后潜在的功能性后遗症(如言语和吞咽功能)。
立体定向体放射治疗用作立体定向增强，其常规使用的数据有限13，17，49，58常规EBRT术后局部顽固性疾病且手术选择有限的患者通常应考虑采用这种方法。
定义目标卷
准确的靶体积定义对于SBRT至关重要。通常仅使用CT成像可能无法准确地确定肿瘤及其边缘。正电子发射断层扫描与CT融合，提高了肿瘤范围的可视化。12，到三十五，51MR成像的附加信息也可以提高目标体积的清晰度，27，48尤其是鼻咽癌和颅骨肿瘤患者。24在定义GTV之后，可以定义临床目标体积以考虑潜在的亚临床疾病，并定义PTV边际以考虑治疗设置。在大多数患者系列中，34，52由于所使用的SBRT系统精度在亚毫米以内，因此没有额外的裕度来考虑设置错误。在Roh等人研究的患者系列中，51FDG PET渴望肿瘤外2-3毫米的边缘被用来解释亚临床疾病或潜在的内部器官运动。
在波士顿医疗中心接受治疗的患者使用射波刀SBRT进行再照射18在治疗位对所有患者进行FFDG-PET/CT扫描(固定在定制的热塑性口罩中)。患者随后接受高分辨率CT放射规划(模拟)。所有病例的GTV均由FDGPET/ CT确定;1例使用磁共振成像辅助目标勾画。在GTV上进行5mm的扩展以创建PTV。
剂量测定的因素
确定靶体积(包括GTV和PTV)后，绘制关键正常组织轮廓。回避结构包括视神经结构、脊髓、脑干、颈动脉、腮腺、未累及的喉部和食道。对于使用5个分馏的HNC分馏SBRT的剂量限制，我们使用了与常规分馏EBRT相同的指导方针。视交叉、视神经、脊髓和脑干的剂量应保持在2戈瑞以下，之前接受的EBRT剂量应累积。脊髓的累积剂量限制不应超过总最大点剂量50 Gy，视交叉耐受性50 - 54 Gy，脑干耐受性54 Gy，最大表面剂量为60 Gy。如果先前的EBRT未使用腮腺保留，且患者已有口干症，则SBRT不保留腮腺。对于颈动脉，我们试图将剂量保持在每组3戈瑞以下，为5组方案。喉和会厌保持在每分数4戈瑞以下。其他考虑因素包括靶点的位置、先前的EBRT剂量和复发时间。很少有已发表的用于HNC的低分割SBRT指南; Heron et al.34脊髓≤8gy，喉部≤20gy，下颌骨≤20gy，腮腺变量，脑干≤8gy，口腔变量。放疗计划是使用专有的Accuray逆规划软件设计的。每个平面都由来自1000多个可能方向的非共面静态光束组成。治疗包括100-200束，对目标产生高剂量的放射治疗，但对周围的健康组织产生急剧下降。CyberKnife SBRT避免了侵入性固定，尽管热塑性固定用于最大限度地减少机械臂所需的剧烈运动和过度矫正。患者在10天内接受5次总剂量为30戈瑞的治疗，每次6戈瑞，通常处方为80%等剂量线，包括PTV的> 90-95%。图1显示了一名HNC患者轴向、矢状面和冠状面等剂量计划。
图像显示使用射波刀SBRT治疗后下咽壁癌患者的等剂量计划，使用脊柱跟踪方法。三维重建显示光束入射(A)，以及规划CT在轴向(B)、矢状(C)和冠状(D)平面上的等剂量分布。
SBRT发射过程中目标运动跟踪
射波刀系统
使用射波刀系统的机器人SBRT使用放射解剖学标志作为立体定向参考点，可以在实时连续正交x线片上看到。1为了考虑运动，射波刀必须能够跟踪和补偿目标的任何外部或内部运动。根据肿瘤的位置，可以通过三种方法中的一种来完成:基线跟开云体育世界杯赔率踪、脊柱跟踪或颅骨跟踪。使用基准标记来跟踪肿瘤定位需要在放疗计划前大约5天放置金种子基准。在获得规划CT之前，允许种子放置和放置引起的任何水肿得到解决。
到目前为止，还没有研究考察HNC SBRT基准的最佳位置。在波士顿医疗中心，我们继续完善HNC SBRT的适当基础放置方案。基准放置的挑战包括获得足够的口腔和口咽的暴露，以及头部和颈部的有限尺寸允许多个基准放置。我们考虑的问题包括:1)当由射波刀成像制导射线照相单元观察时，基准不能在同一平面上;2)充分暴露口咽以准确放置基准点;3)应放置至少4个基准点，以允许放置错误;4)每颗种子之间的距离至少为1厘米，以使射波刀成像引导射线照相装置能够将它们作为单独的参考点进行观察;5)放置的位置应尽量减少种子丢失或种子迁移的风险。为此，我们设计了一套方案，在患者全身麻醉的情况下放置所有的基准。舌底或口腔舌部病变放置基准时，用Jenning牵开器打开口腔，在连续透视引导下，经口入路将基准置于舌底肿瘤侧侧至少1cm处。 Care is taken to place both these fiducials in different planes. This placement is confirmed via 45° radiographs in the operating suite using continuous fluoroscopy. In addition, a fiducial is placed in the anterior tongue. All fiducials are placed at least 3 cm below the surface of the tongue. An additional fiducial site that may be used includes the tonsillar pillars. Because the fiducials are inert they do not need to be removed after treatment.
CyberKnife放射手术系统使用2个连续的放射单元以45°角观察基准点，跟踪基准点，并根据基准点标记的位置进行校正，并在发送每个光束之前相应地调整其光束，从而减少治疗过程中肿瘤运动引起的误差。在任意1个处理分数中，机械臂可以在光束输送过程中进行多达40个位置修正。舌底、扁桃体及其他随吞咽而移动的部位的肿瘤都需要这种方法。图2显示HNC基线跟踪的数字重建x线片。
电子刀SBRT治疗口舌癌患者的数字重建x线片。粉色十字显示基准点的位置。
Xsight脊柱跟踪系统(Accuray)是一种先进的非刚性图像配准系统，可以自动跟踪脊柱结构附近的病变。该系统允许自动3D目标跟踪技术，在每个节点交付之前使用正交x线照片。利用可变形图像配准，将图像与数字重建x线片进行叠加。该系统可用于邻近脊柱的咽部肿瘤。颅骨追踪可用于颅骨肿瘤或鼻咽病变。
在波士顿医疗中心，我们对所有患有口腔癌或舌底癌的患者使用基准跟踪(程序如上所述)。金籽基准放置于CT模拟前5天。1例下咽后壁癌患者，在颈椎附近，接受了Xsight脊柱追踪方法(图3)．
使用Xsight脊柱跟踪方法获得的图像。上:图像显示脊柱跟踪方法用于射波刀SBRT治疗后下咽壁癌。在治疗过程中，来自CT模拟的数字重建x光片与实时x光成像叠加。低:图像显示在整个治疗过程中所做的位置校正。y轴测量以毫米为单位的位置修正，x轴表示光束数。位置delta (x、y、z坐标位移之和)是每一束从计划成像中心到观测成像中心的总矢量位移。个体方向Delta图表示整个治疗过程中x、y和z坐标的变化。
治疗反应评估
在波士顿医疗中心治疗的4例患者中，3例患者在SBRT完成后8-10周进行了FDG-PET/CT扫描。FDG-PET/CT显示，1例患者代谢完全缓解，2例患者部分缓解;1例患者未进行随访影像学检查。通过临床检查和纤维鼻内窥镜对患者进行评估;2例患者临床完全缓解，2例患者末次随访部分缓解。
大多数调查HNC患者SBRT的研究使用PETCT评估影像学反应，既使用CT反应的大小标准，也使用PET代谢反应的标准摄取值标准，使用EORTC标准。64赫伦等人。34显示PET反应发生早于CT体积变化，表明PET在评估治疗反应方面更敏感。SBRT的有效率为17%至80%。34，51HNC患者SBRT后的有效率描述在表1并包括获得完全和部分缓解的患者。在SBRT后病情稳定的患者不包括作为治疗应答者。反应的广泛差异可能归因于主要治疗部位、组织学类型、剂量和分级的选择以及患者的选择。立体定向体放疗作为初始治疗的一部分，作为促进，比SBRT用于挽救性再照射有更有利的结果。特别是，在斯坦福系列中，与所有HNC部位的再照射系列相比，使用SBRT作为鼻咽癌增强剂的高反应率被注意到。这一发现可能反映了鼻咽癌相对于其他HNC部位的预后较好，也可能反映了接受再照射挽救方案患者的整体预后较差。
生活质量结果
HNC患者治疗后的生活质量是选择治疗方案时决策的关键组成部分。手术或放疗加或不加化疗，在功能结局方面有不同的急性和长期毒性，包括吞咽、声音保存、牙齿并发症、视觉和听力功能。只有一项研究使用修订后的华盛顿大学生活质量问卷客观测量了生活质量结果。34本研究注意到治疗后生活质量下降，尽管该研究纳入了接受再照射的患者，其中30-50%的患者在SBRT前有显著的基线症状，包括语言困难、吞咽、疼痛和唾液功能。
在波士顿医疗中心，我们将使用EORTC核心问卷QLQ-C30及其头颈模块(H&N35)获得生活质量测量。56该模块已在HNC的疾病部位、表现状态、疾病状态随时间的变化和跨文化方面得到验证。8，19，47它在用于HNC的射波刀SBRT中的应用尚未经过测试。我们计划通过美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)的国家癌症研究所通用毒性标准(NCI-CTC, version 3)来比较医生报告的治疗毒性之间的一致性。http://ctep.cancer.gov/reporting/ctc.html)和EORTC核心问卷。
结论
SBRT在HNC中的作用是局部晚期和复发性HNC的一种新兴治疗选择，作为一种放射手术促进或高聚焦再照射治疗形式。I期数据显示，SBRT治疗HNC是一种可行的治疗方案，具有很好的局部控制率，尽管与其他治疗策略(如常规放疗、手术和化疗)相比，还需要进一步研究来确定最佳的患者选择、剂量分配和治疗时机。
信息披露
本研究的部分经费(No. 06131010)由dr。Chin和Kachnic来自国防部卓越中心。
