我ntracranial水疱动脉瘤是一种罕见但具有外科挑战性的血管病理，其理想的治疗方法尚不清楚。1979年，Ohara和他的同事描述了一系列起源于硬化母动脉非分支部位的动脉瘤，占他们在实践中遇到的动脉瘤的1%。42由于硬化母血管的脆弱性，作者建议“必须采取完全不同于[经典]浆果动脉瘤病例的手术处理方法。”在硬化的无分支部位，有些动脉瘤可能呈浆果状，而另一些则呈半圆顶状，颈部比圆顶宽。1988年，高桥用日语“chimame”来形容这种形状的动脉瘤，意思是“血泡”。53据报道，水疱动脉瘤发生在前后循环，但最常见的位置是颈内动脉(ICA)。34，42据报道，ICA的水疱动脉瘤在手术治疗的脑动脉瘤中所占的比例为0.3%-1.7%，在破裂的脑动脉瘤中高达6.6%。1，37，38，40
值得注意的是，尽管Ohara及其同事的原始论文描述了起源于多个脑动脉的动脉瘤，42“水泡性动脉瘤”一词通常仅局限于来自ICA背侧非分支部位的半圆顶状动脉瘤。1，18，24，35，38，40，53其他作者用这个词来描述内动脉和基底动脉的动脉瘤，3.，7，36，48，52其中包括大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、椎动脉(VA)、大脑后动脉(PCA)和小脑后下动脉(PICA)。4，15，31，35，45，46，49ICA背侧的水疱动脉瘤是否与其他脑动脉非分支部位的类似形状动脉瘤具有相同或不同的发病机制和自然历史尚未得到证实。
可能由于水疱动脉瘤的罕见性，其发病机制尚不明确。水疱动脉瘤的组织学检查通常显示动脉壁上有一个被薄纤维组织覆盖的间隙，这表明该实体实际上是一种假性动脉瘤(无花果。1和2)。此外，作者通过血管造影证实，在发病后的最初几天内，患者体积增大，形状从水疱形状转变为典型的浆果形状，这表明是一种动态病理。1，34，40，54尽管血管造影和术中观察研究已将水疱动脉瘤与ICA夹层联系起来，18，28，37，40，51对水疱动脉瘤进行组织学检查的作者没有报告解剖的证据，这进一步混淆了我们对该实体发病机制的理解。1，23
图示三种动脉瘤的结构差异。血泡状动脉瘤(左是一种被薄纤维组织覆盖的局灶性血管壁缺损，位于血管曲度最大的部位，通常与动脉粥样硬化有关。浆果动脉瘤的壁(中心)由增厚的内膜和外膜组成。在夹层动脉瘤(正确的)，将管壁切开一定距离，可观察到狭窄部分和扩张部分。经AANS/JNSPG出版社许可转载。李建军，李建军，李建军，等。内颈动脉的血水疱样动脉瘤。中华神经外科杂志[J];419 - 424年,1998年。
破裂点附近的颈内动脉横切面(elastic - masson染色)。偏心硬化颈动脉壁与正常颈动脉壁交界处的内部弹性板和中膜消失(箭头)。2 .内部弹性之间的间隙箭头)被正常的外膜和纤维组织覆盖。这部分不是由动脉瘤壁常见的胶原组织组成。未见炎症细胞浸润或动脉剥离。经Tatsuya Ishikawa等人许可转载:颈内动脉上壁“水泡样”动脉瘤的病理考虑:病例报告。开云体育app官方网站下载入口神经外科(1997)40(2):403-406，由牛津大学出版社许可。牛津大学出版社在线出版:https://academic.oup.com/开云体育app官方网站下载入口neurosurgery/article/40/2/403/2734083/Pathological-Consideration-of-a-Blister-like?searchresult=1。仅在标准许可下发布。
动脉硬化和随后的溃疡也被认为是导致水疱动脉瘤发展的关键因素，1，23，42但是Ogawa和他的同事在2000年提出，这些动脉瘤的发展与高血压的关系比动脉硬化的关系更大。40值得注意的是，有几项研究表明，水泡动脉瘤位于ICA的突然弯曲点，从而支持了血流动力学应力在发病机制中的重要性。1，38，40有至少1例报告的水疱动脉瘤形成由于感染性血管炎的内壁与曲霉属真菌，在这种动脉瘤亚型的病理生理学中又增加了另一种病因。41尽管在导致水疱动脉瘤形成的机制背后有这些显著不同的解释，但研究人员一致地描述了水疱动脉瘤及其邻近母血管壁的脆弱性，破裂的高倾向，以及在诊断和治疗方面的独特临床挑战。
水疱动脉瘤的脆弱性使得其治疗在技术上具有挑战性。有时单独夹持是可行的，但频繁的破裂或血管撕裂需要替代的主要或次要技术。早期的论文主张用肌肉包裹，然后用粘合剂涂覆或夹住。38，42后来，作者描述了使用sunt环抱夹，夹包与合成包裹材料(图3)，在某些情况下，有或没有旁路的ICA捕获。1，13，18，26，27，37，41，50然而，手术治疗有很高的并发症、发病率和死亡率。18，37，41血管内治疗是一个很有前途的选择，有限的回顾性证据表明，与开放手术治疗相比，血管内技术的发病率和死亡率更低。18，44，45
左内夹心前内侧壁出现BBA的手术表现图(左)及用纱布包裹的手术程序图(中心)和用2个夹子夹(正确的)。AChA =前脉络膜动脉;动脉瘤;II =视神经;PCoA =后交通动脉。经AANS/JNSPG出版社许可转载。李建军，李建军，李建军，等。内颈动脉的血水疱样动脉瘤。中华神经外科杂志[J];419 - 424年,1998年。
鉴于这些结果，最近治疗水疱动脉瘤的方法已经从开放手术治疗转向血管内治疗。特别是在血管内技术和设备方面不断创新的情况下。43，47在治疗水疱性动脉瘤的开放手术入路中，血管内入路可能包括解构或重建技术。血管内线圈或球囊闭塞的母血管解构是明确的，技术上是直截了当的，但在许多情况下是不可行的，因为侧枝循环不足和潜在的中风。14尽管与其他血管内治疗相比，该技术具有较高的初始闭塞率，但与血管内重建治疗相比，其围手术期卒中发生率明显较高。48血管内重建的选择包括直接栓塞，有或没有球囊或支架辅助，单个或重叠支架单独，血流转移。幸运的是，所有这些血管内手术都取得了成功。我们将讨论文献中报道的独特技术障碍、临床差异和患者结果。
直接栓塞
正如Fiorella及其同事在2006年所指出的那样，直接栓塞只有在病变存在囊状成分的情况下才有可能，而囊状成分通常不存在或太小。14此外，水疱动脉瘤的物理特性使得开放手术治疗具有挑战性，也使得用线圈或液体栓塞剂闭塞具有挑战性。薄而脆弱的穹顶使这些病变更容易在术中破裂，这使得线圈引入的技术方面尤其危险。此外，水疱动脉瘤的宽颈特征使得闭塞材料的初始放置和保留困难，同时也增加了任何应用材料可能无意中移位和闭塞血管的风险。2因此，大多数中心报道的直接栓塞水疱动脉瘤的病例都是在球囊或支架的帮助下进行的(图4)，没有任何辅助的初级卷绕是罕见的。12，15，18，22，36，46，52使用液体栓塞剂治疗是非常罕见的，没有报道不使用支架置入。
例3。三维重建血管造影(一个)，显示左侧ICA的典型BBA外观。在SAC(支架辅助线圈)栓塞后，栓塞后对照血管造影(B)显示BBA完全闭塞。2个月随访血管造影(C)显示BBA的再生。再次使用覆膜支架治疗后，对照血管造影(未显示)显示有细微的造影剂渗漏到复发囊内。随访1周的血管造影(未显示)显示颈部残余极小，随访3个月的血管造影(D)显示BBA完全闭塞，ICA重建。经AANS/JNSPG出版社许可转载。李宝辉，金宝明，朴雪梅，郑义荣，徐世山，等:血管内重建治疗颅内动脉破裂的血泡样动脉瘤。[J]中华神经外科杂志。431 - 436年,2009年。
成功率和成功的定义各不相同，但一项对43例水疱动脉瘤患者的研究报告称，初始完全闭塞率为60.4%，其中90.7%的患者使用支架辅助卷绕治疗。15另一项研究报道，在他们的系列研究中，8例患者中有5例支架辅助盘绕成功闭塞。12在上述两项研究和两项单独的研究中，包括主要接受支架辅助线圈栓塞治疗的破裂的水疱动脉瘤患者，均报道了良好的临床结果，绝大多数患者的改良Rankin量表(mRS)评分≤2。12，15，22，36尽管有良好的血管造影和临床结果的潜力，但支架辅助栓塞的实际应用受到技术因素的限制，因为许多水泡动脉瘤的圆顶太小或在形态学上太具有挑战性，无法容纳栓塞材料。尽管如此，直接栓塞技术代表了一种可想象的血管内选择，可以提供即时闭塞，并且在出现蛛网膜下腔出血(SAH)的患者的情况下，能够保护动脉瘤并同时降低再破裂的可能性。
支架仅
在本文讨论的水泡动脉瘤的重建选择中，单独使用支架是最不常见的。如前一节所述，在大多数支架使用的报道中，它与卷取或液体栓塞相结合。虽然以前的作者描述了血管内支架重建术作为颅内动脉瘤的单一治疗方法的应用，但据我们所知，Fiorella等人在2006年首次报道了单独使用支架重建术治疗水泡动脉瘤的患者，他们在2例单独使用支架治疗的右侧ICA的水泡动脉瘤中使用了Neuroform (Stryker神经血管)支架。14两例患者均未出现神经系统并发症，随访血管造影显示一例患者在4个月时动脉瘤完全闭塞，另一例患者在9个月时动脉瘤接近完全闭塞。2010年，Gaughen和他的同事报道了6例使用自我扩展Enterprise (Codman Neurovascular)或Neuroform支架的支架内支架技术治疗的患者。3例患者立即完全闭塞，其余患者需要重新治疗并放置线圈。162014年，Walsh等人回顾了8例以血管内支架作为单一治疗中心治疗的水疱动脉瘤患者。所有患者均使用了多个Enterprise和/或Neuroform支架。2例患者在支架放置后立即被记录为完全动脉瘤闭塞，另外3例患者在随访血管造影中被记录为完全动脉瘤闭塞。其余3例患者中，2例在随访1年的MR血管造影中未发现残留填充物，1例动脉瘤迅速扩张，需要阻断母动脉并搭桥。55另外两个病例系列报道了使用单一Neuroform支架治疗水泡性动脉瘤。各报告5例患者，均长期完全闭塞，无不良并发症。4，19
值得注意的是，一些患者在干预后的几天内就表现出完全的动脉瘤血栓形成，而另一些患者直到长期随访才表现出血栓形成，在1份报告中，长期随访平均为13.6个月。4此外，一些中心已经报道了通过使用专门为颅内使用设计的覆盖支架(如WILLIS覆盖支架(MicroPort NeuroTech))成功实现完全闭塞的良好临床结果。11，29使用覆盖支架可以实现立即闭塞，并且可能是降低这些患者早期再破裂风险的可行选择。虽然不常用，但对于不能直接栓塞、不能分流或无法分流的水疱动脉瘤，支架(包括有盖支架和其他支架)是值得考虑的。
流转移
使用分流装置(fd)，如管道栓塞装置(PED);美敦力神经血管(图5)和Silk (Balt挤出)用于治疗水疱性动脉瘤越来越受欢迎，并有可能成为标准的治疗方法。3.，5，6，9，10，25，30-33，39，492017年，Linfante等人对10名患有破裂水疱病理的患者进行了研究，他们的Hunt和Hess评分平均为1.6分，其中9名患者成功部署了PED。31在接受PED治疗的9名患者中，有8名患者的90天mRS评分为0，其余患者的评分为1。2014年，Chalouhi及其同事报道了他们对PED治疗水疱动脉瘤的系列研究中，所有8例患者的动脉瘤完全闭塞，mRS评分≤2。7其他较小的PED病例系列报道了水疱性动脉瘤完全闭塞，所有患者的mRS评分≤2。10，212015年，Aydin及其同事对11例破裂的水疱动脉瘤患者进行了回顾性研究，报告了SILK装置的类似结果。所有患者在随访6个月时均实现完全闭塞，mRS评分均≤2分。3.
数字减影血管造影显示1例蛛网膜下腔出血(SAH)患者的腹侧突上动脉瘤(一个)。在放置PED后6个月的随访中，数字减影血管造影显示水疱动脉瘤闭塞，母血管重塑(B)。箭头显示闭塞的水泡性动脉瘤部位。
虽然FDs在治疗水疱动脉瘤方面的应用似乎令人鼓舞，但重要的是要注意它们的使用并不完全是良性的。2014年，Yoon等报道了11例患者中有10例mRS评分≤2，但出现了3例主要并发症，包括肝实质内出血导致死亡、MCA梗死和单眼失明，以及2例无症状并发症，包括支架血栓形成的ICA夹层和ICA闭塞。56至于Silk装置，土耳其的一组报告了32例患者的总体完全闭塞率为87.9%。5该系列报告了2例并发症，1例血栓栓塞事件和1例手术后肺实质出血死亡。此外，即使放置得当，fd也不一定能立即阻断动脉瘤;有报道称，单次fd治疗后，水疱动脉瘤延迟复发，有时导致死亡。33，39
同样有趣的是，系统评价显示，与非fd介导的血管内治疗相比，fd治疗水泡动脉瘤导致更高的血栓栓塞事件发生率，但在再出血率方面没有显著差异。44，48此外，尽管发现FD技术的使用提供了具有统计学意义的更高的中长期闭塞率和更低的再治疗率，但两组之间良好神经预后率的差异无统计学意义。48
最后，使用FDs治疗破裂的水疱动脉瘤给血管痉挛患者带来了困境。2013年，McTaggart和他的同事描述了一名患者在血管痉挛的情况下，在治疗异PICA的夹层动脉瘤时经历了PED的延迟缩回;由于痉挛引起的血管收缩，作者在放置第二个可伸缩PED时也遇到了困难。35事实上，使用血流转移技术可以保留血管内通道来治疗血管痉挛，这是这种重建技术相对于其他解构治疗方案的一个关键优势。36，48然而，考虑到动脉瘤穹窿不能立即用FD置入固定，48适当的血压管理在急性设置是一个重要的问题。因此，在用fd治疗动脉瘤的血管痉挛患者中，高动力治疗的相关风险尚未在文献中有记载。
导流技术的下一个前沿
展望未来，FDs的技术进步可能会降低其血栓形成性，从而消除双重抗血小板治疗的需要。采用Shield (PED-Shield，美敦力神经血管)技术的管道栓塞装置模拟了红细胞膜的抗血栓外叶，由一层3纳米厚的磷胆碱共价结合在PED表面组成。20.，24人们认为磷胆碱表面的蛋白质吸附和细胞粘附减少导致对血栓形成的抵抗。24体外和离体研究表明，与不含磷胆碱的fd相比，PED-Shield可以减少凝血酶的产生和血小板沉积，从而支持了这一理论。17，20.重要的是，PED-Shield在临床上也很有效。Chiu等人在2016年使用PED-Shield治疗硬膜内VA夹层动脉瘤。患者在手术前服用300mg阿司匹林，放置装置后立即接受1剂20mg阿昔单抗，然后输注肝素5天。此后只继续服用阿司匹林。2周的随访MRI显示同侧小脑有小范围的扩散异常，但6周的另一次MRI检查未显示血栓栓塞事件的进一步证据。8在动脉瘤破裂患者中，与双重抗血小板治疗相比，单独使用阿司匹林的能力和相关的安全性增加，提供了比前几代血流转移技术显著的优势。
结论
尽管水疱性动脉瘤的病理生理机制尚不完全清楚，但其母血管壁的易碎性和术中破裂的倾向历来使其难以治疗。回顾性证据表明，水疱动脉瘤可能更适合血管内治疗。血管内解构治疗通常是不可能的，并且有明确的长期后果，这使得血管内重建治疗更可取。与其他血管内治疗方案相比，分流技术的使用与较高的中长期闭塞率和较低的再治疗率相关，但尚未发现FDs具有优越的临床结果。盘绕术的技术难度和较低的分流再治疗率使其成为一种有吸引力的选择，但这受到FDs较高的血栓栓塞事件发生率和双重抗血小板治疗出血并发症的可能性的影响。最后，在分流或支架置入术的背景下开始双重抗血小板治疗确实可能使水疱动脉瘤性SAH患者的治疗复杂化，因此强调了考虑患者需要其他手术的重要性，如胃造口管置入术或脑室-腹膜分流术。然而，具有降低血栓形成特性的新型fd的出现，如PED-Shield，代表了向前迈出的关键一步，并增加了血流转移的潜力，成为血管内治疗水疱动脉瘤的金标准。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Grandhi, Sy。起草文章:Peitz, Sy。批判性地修改文章:所有作者。
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