T他现代神经外科医生越来越多地承担着制定基于价值的护理的任务，这是在考虑质量和成本的情况下提供医疗保健的原则。1这一努力的核心是准确的临床文件，这是通知任何有意义的质量改进计划的关键因素，并且对于通常是资源密集型专业的成本证明也很重要。
作为一个简单的背景，在1983年，医疗保险和医疗补助服务中心创建了住院病人预期支付系统(PPS)，这是一个记录病人诊断和合并症的框架。2PPS由诊断相关组(DRGs)组成，这些组是具有类似治疗途径的疾病的分组，自成立以来，它经历了30多次修订。2007年，PPS以医疗保险严重性DRGs (MS-DRGs)的形式发生了重大变化。3.此次修订引入了基于严重程度的DRG内诊断的两层和三层分类系统;这些被称为并发症或合并症(cc)和主要并发症或合并症(mcs)。在DRG中，最低的视力诊断为非CC，中等的视力诊断为CC，最高的视力诊断为MCC。
在一个越来越注重以价值为基础的护理的时代，对质量和成本的关注是神经外科社区必须的。1开云体育app官方网站下载入口与其他外科专科相比，神经外科尤其容易发生不良事件，而且某些医院，如一级创伤中心和学术教学医院，与其他类型的机构相比，可能会接收更高的急性患者。4 - 9日在这种情况下，准确的临床文件等同于捕捉医疗保健服务的价值。没有它，就不可能进行可靠的、风险调整的多机构比较和单站点质量改进工作。10这些比较和努力也会影响医院或临床医生的公众形象，例如通过全国医院排名。此外，CC/ mcc的适当记录会影响影响成本的医疗保健指标，如疾病严重程度、死亡风险、病例组合指数和预计住院时间。反过来，这些对设施报销有直接影响，未能记录CC或MCC可能导致设施报销损失。11尽管准确的临床文献对医疗质量和成本都有影响，但神经外科文献对低成本、高收益干预措施以增强临床文献的关注有限。我们试图分享我们实施两部分干预的经验，以加强城市一级创伤学术教学医院神经外科住院服务的临床记录。开云体育app官方网站下载入口
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这项单中心倡议是在罗德岛医院的神经外科住院服务中进行的，这是一家拥有700张床位的三级护理学术教学医院开云体育app官方网站下载入口，也是新英格兰南部地区唯一的一级创伤中心。住院服务包括预定手术和急诊科住院的选择性住院，以及非门诊神经外科急性护理的直接住院。考虑到该中心的患者群体差异很大，而且患者的敏锐度很高，我们怀疑捕获CC/ mcc的机会将是巨大的。
干预措施
本文介绍了两种干预措施，以提高神经外科住院医师和高级执业医师的临床记录习惯。首先，在2020年12月，对住院医师和app进行了颅脑问题(如脑肿瘤和创伤性脑损伤)影响的神经外科患者最常见的4种CC/ mcc的教学;这些是脑压迫、脑水肿、脑疝和脑病。该指导由神经外科住院医师在临床文献专家的协助和指导下完成。其次，这家医院的神经外科住院服务一直使用基于系统的进度记录模板来获取临床数据并描述日常计划。然而，基于系统的模板往往缺乏正在处理和处理的具体问题的文档。具体来说，这些记录侧重于解决患者神经系统、肺系统和心脏系统等问题的计划，但未能包括对患者所呈现的潜在疾病的评估。这通常会导致缺少必要的CC/ mcc，并且无法在神经外科服务中捕捉患者的敏锐度。开云体育app官方网站下载入口因此，基于系统的进度说明模板被转换为基于问题的进度说明模板。除了入院时出现的问题(如充血性心力衰竭和糖尿病)外，新笔记的重点是包括主动问题和诊断。 This was done in an effort to make the problems that were being addressed for a patient during an admission more explicit and to record what the specific treatment plans were for each problem.
统计分析
干预前的12个月与干预后的3个月进行比较。检查的主要数据点是CC/MCC捕获率，它代表住院期间继发诊断为CC和/或MCC的患者的百分比。这些数据由大学健康系统联盟(UHC)提供，UHC是一个成员驱动的联盟，代表了美国一半的医疗机构。12每个医院的CC/MCC捕获率可以通过服务线获得。我们选择获得神经外科服务线和脊柱外科服务线的CC/MCC捕获率。开云体育app官方网站下载入口值得注意的是，我们医院的脊柱外科服务线路是骨科和神经外科之间的共享服务线路。开云体育app官方网站下载入口
获得干预前12个月和干预后开云体育app官方网站下载入口3个月的神经外科和脊柱外科服务线数据。结果包括CC/MCC捕获率以及全民健康覆盖数据库中这些捕获的国家百分位数。t-采用检验进行统计学比较，显著性水平p≤0.05。
结果
在干预前的12个月，神经外科服务线的CC/MCC平均捕获率为62% (开云体育app官方网站下载入口图1)。干预后3个月，CC/MCC平均捕获率为74%，显著增加(p = 0.00002)。干预前12个月脊柱外科服务线，CC/MCC平均捕获率为40%;干预后，CC/MCC捕获率上升至48%，也有显著增加(p = 0.001515)。此外，根据UHC的数据，在干预之前，与全国CC/MCC捕获率相比，神经外科服务线的表现低于开云体育app官方网站下载入口25百分位数。干预后，神经外科服务线上升到全国CC/MCC捕获率的第5开云体育app官方网站下载入口0 - 75个百分位数之间。
箱形图显示CC/MCC捕获率的国家值，包括最小值、第25百分位数、中位数、第75百分位数和最大值。的红点表示神经外科和脊柱外科服务线在干预前12个月和干预后3个月每月的CC/MCC捕获率。开云体育app官方网站下载入口左:对于神经外科服务开云体育app官方网站下载入口线，干预前CC/MCC捕获率平均为62%，低于全国第25百分位的65%;干预后，神经外科的平均CC/MCC捕获率上升到74%，接近全国76%的第75百分位。开云体育app官方网站下载入口正确的:对于脊柱外科服务线，干预前CC/MCC捕获率为40%;干预后，脊柱手术的CC/MCC平均捕获率上升至48%。值得注意的是，脊柱外科服务线包括骨科和神经外科，具体的干预措施没有针对脊柱外科服务线，也没有在骨科采用(见开云体育app官方网站下载入口讨论(参阅更多资料)。
讨论
在此，我们展示了一种低成本、高收益的干预措施如何提高城市一级创伤学术教学医院神经外科和脊柱外科服务线路的CC/MCC捕获率。开云体育app官方网站下载入口对住院医生和医疗服务人员进行关于神经外科4种最常见的CC/MCC的培训，并将基于系统的CC/MCC转换为基于问题的进度记录模板，可显开云体育app官方网站下载入口著提高神经外科和脊柱外科服务线的CC/MCC捕获率。这项工作表明，对临床记录习惯的相对较小的调整如何导致在准确捕获神经外科患者的敏锐度方面发生重大变化，从而更好地代表所提供的医疗保健的价值。
在学术项目中，也有其他关于临床文件增强倡议的发表报告。13 - 16一个学术普外科部门实施了ICD-10培训计划，减少了85%的逾期记录，从而增加了400多万美元的估计报销，以及疾病严重程度、病例混合指数、死亡风险和遵守国家手术质量改进评分等指标的显著提高。112013年的一项研究发现，一项包括内科住院医师讲座和参考卡在内的学术计划确实对2年期间的CC/MCC捕获率、死亡率指数和病例混合指数产生了示范性影响。15同样，在2016年，一家学术医疗中心的耳鼻喉科分享了其临床文件增强计划的结果，该计划还包括为住院医生和主治医生提供讲座和卡片;这项工作显著增加了疾病的严重程度和死亡风险评分，以及CC/MCC捕获率。16另一家学术医疗中心的神经外科部门成功地实施了一项临床文件增强计划，该开云体育app官方网站下载入口计划由七个部分组成，包括每月个性化电子邮件、大型查房会议、个性化反馈会议等等。13
我们的干预从基于系统到基于问题的进度记录模板的转换是基于文献，这些文献发现基于问题的图表可以更完整地捕获患者的诊断。2017年的一项研究发现，实施基于问题的图表系统使每位患者的问题总数增加了两个以上，并且还发现记录败血症和急性肾功能衰竭等问题的准确性得到了提高。17此外，作为学术医疗中心妇产科质量改进计划的一部分，研究人员发现，结合基于问题的图表系统(以及其他干预措施)提高了疾病严重程度评分的准确性。14我们的研究结果进一步支持了基于问题的制图，而不是基于系统的制图，可以提高临床文献的准确性和完整性。
决定只列出4 CC/ mcc作为神经外科患者的重点是由于几个原因，最明显的是提供者面临的时间限制。事实上，2011年之前的一项临床文件增强工作试图使用一份详尽的多系统临床合并症清单;不幸的是，这种努力在改善干预后患者疾病严重程度评分方面没有取得成功。18作者承认，让医生适应这种质量改进计划是很困难的。我们怀疑这可能部分是由于检查表的详尽性，因此我们试图通过引入更易于理解的问题集合来要求提供者更一致地识别和记录，从而避免在临床文件干预中出现这一问题。此外，新的进度说明模板还包括一个功能，通过该功能，电子医疗记录中活跃的问题将自动填充到说明中。因此，在许多情况下，提供者只需单击图表中的历史问题列表或添加可能在术后出现的其他问题。结果，这些问题被自动填充到临床文档中。这提高了问题文档的效率，并在更短的时间内捕获更多的问题，这对于历史上繁忙的服务线路来说是必不可少的。
有趣的是，我们发现我们的脊柱外科服务线CC/MCC捕获率有显著提高。尽管在干预开始时强调的4个CC/ mcc中没有一个与脊柱患者相关，尽管该医院的脊柱外科是神经外科和骨科之间的共享服务线，具有不同的临床记录习惯，其提供者不属于干预的一部分，但仍发生了这种情况。开云体育app官方网站下载入口这可能部分是由于在许多情况下，在接受脊柱手术的患者群体中存在合并症的医疗问题的复杂性。由此我们收集到，神经外科服务向基于问题的进度记录模板的转变可能足以显著提高脊柱外科的CC/MCC捕获率;开云体育app官方网站下载入口事实上，神经外科服务线的绝对值和相对开云体育app官方网站下载入口于全国百分位数的增长都更多，这可能是因为除了转向基于问题的图表系统外，我们还教育了提供者适用于颅神经外科患者的4种最常见的CC/ mcc。也许确定脊柱手术中最常见的CC/MCC并对提供者进行培训将导致相对CC/MCC捕获率的更大增加。
将这项工作与上述文献分开的一个因素是我们临床文件增强计划的低资源性质。我们没有使用抽认卡、系列讲座或个性化反馈会议。相反，仅仅通过关注少数“不能错过”的CC/MCC，以及从基于系统的图表系统转向基于问题的图表系统，我们就看到了神经外科和脊柱外科服务线的CC/MCC捕获率的显著提高。开云体育app官方网站下载入口这其中的含义是双重的。首先，我们实施的低成本、高产量的变化可能是其他研究中看到的健康指标变化的最大驱动因素，这些研究采用了更详尽的质量改进方法。其次，我们的方法可能更适用于医院和小型临床文件改进项目。
结论
由神经外科医生提供的现有临床文件模式可能无法完全捕捉患者的敏锐度，因此，所提供护理的价值。然而，在医院系统越来越努力追求以价值为基础的护理模式的时代，神经外科医生有责任提供服务。本研究的结果表明，一种低成本、高收益的干预措施大大提高了城市一级创伤学术教学医院神经外科和脊柱外科服务线路的CC/MCC捕获率。开云体育app官方网站下载入口
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Ali, Niu, Gokaslan, Telfeian。数据采集:Ali, Syed, Sastry, Abdulrazeq, Shao。数据分析与解释:Ali, Roye, Telfeian。起草条款:阿里。批判性修改文章:Ali, Syed, Abdulrazeq, Shao, Roye, Gokaslan, Telfeian。审稿提交版本:所有作者。代表全体作者:阿里，批复了稿件的最终版本。统计分析:阿里。行政/技术/物资支持:Roye, Doberstein, Niu, Gokaslan, Telfeian。学习监督:Roye, Gokaslan, Telfeian。
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