Cerebral血管痉挛是指动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)发作后7 ~ 10天发生的脑动脉收缩现象。迟发性缺血性神经功能缺损(DIND)被定义为“一种迟发性神经功能恶化，伴有意识波动和/或局灶性神经症状的发展，不归因于任何其他原因。”1DIND被视为脑血管痉挛的临床后果，是aSAH后发病和死亡的重要原因。2
目前，持续aSAH患者DIND预防的标准护理是预防性尼莫地平治疗3.并确保足够的液体摄入，通常每天至少3升液体。除了这些治疗外，aSAH患者还可以开始其他对症治疗，包括镇痛和肠道护理。病人通常是入院aSAH管理协议的一部分;在动脉瘤得到治疗之前，我们认为应该避免过度拉伸(由于担心任何Valsalva操作对颅内压的潜在影响)。此外，活动受限的患者和接受阿片类镇痛的患者经常会遇到便秘。4，5
人体对体液平衡有严格的调节。血浆约占全身液体含量的7%;血浆中大约有3l的液体。大肠每天可有效吸收5至8升的液体和电解质。总的来说，每天只有大约100毫升的水在粪便中流失。即使维持液体或增加液体摄入量，鉴于大肠每天可吸收5至8l液体，如果肠内流失增加，患者仍可能处于负液体平衡。6
渗透性泻药将水困在肠腔内，加速肠道内容物通过肠道的运输。5常用的渗透性泻药包括乳果糖和其他巨糖醇治疗，它们可能有副作用，如腹泻、脱水和电解质紊乱。7
随着自身调节功能受损、血管内容积不足和血管痉挛，患者通常会出现症状。8考虑到继发于脑血管痉挛的ddd的可能性，在aSAH治疗方案中通常不考虑胃肠道液体流失和渗透性泻药的使用，这可能有点令人惊讶。欧洲卒中组织颅内动脉瘤和SAH治疗指南指出，“为了避免颅内压升高……在闭塞“动脉瘤”之前应考虑使用泻药;然而，该指南并没有具体说明泻药的类型。9
本研究旨在评估稀便(即腹泻)与ddd之间的关系，并描述英国一家大型神经外科中心的泻药使用模式。
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病人的选择
2019年8月至2020年9月期间，所有被诊断为aSAH(经CTA或DSA证实，并经神经放射科顾问医师证实)的利兹综合医院神经外科收治的成开云体育app官方网站下载入口年患者(16岁至16岁)均被纳入研究。因创伤而出现SAH的患者、未发现神经血管病变的患者以及因其他(非动脉瘤性)病变出现SAH的患者均被排除在研究之外。患者最初使用英国和爱尔兰蛛网膜下腔出血数据库进行识别，然后与我们当地的神经血管数据库进行交叉检查以确保完整性。
数据收集
数据收集自医院的电子病历、处方和配药系统以及上述数据库。有关血管痉挛和DIND的诊断和发展的数据与基本的人口统计信息一起收集。在入院期间评估大便图是否存在腹泻。记录低钠血症发作、泻药处方、重症监护病房住院时间和总住院时间(LOS)。
定义
在布里斯托大便表上，腹泻被定义为6型或7型。10根据我们当地的生化参考范围，低钠血症被定义为有或无临床症状的实验室血清水平≤133 mmol/L。我们的病例被定义为在DIND发病前3天内出现腹泻的DIND患者。我们的对照定义为未表现出DIND特征且在入院21天内出现腹泻的患者(以反映DIND发病的预期时间框架)。
标准的做法
这是我们机构aSAH标准协议的一部分，所有患者在入院时都要开泻药(通常是乳果糖和塞纳)，以防止紧张和对抗阿片类镇痛的影响。患者也给予目标3-L液体摄入量，除非有禁忌症，如果患者有能力，可以口服，或者更常见的是0.9% NaCl静脉输液。
统计分析
进行优势比分析和标准t检验统计分析，显著性水平设为p≤0.05。
结果
病人的人口统计
共纳入105例患者，其中62%为女性，平均和中位年龄为54岁(范围24-84岁)。12例患者(11.4%)出现腹泻，其中58%随后发展为DIND。93例未出现腹泻的患者中，8例(8.6%)发展为ddd (OR 15.30, CI 3.92-59.14;P = 0.0001)。105例患者均使用泻药，其中1剂3例，2剂30例，3剂62例，4剂8例，5剂(含灌肠)2例。
当将发生腹泻的患者与未发生腹泻的患者进行比较时，在性别(50% vs 37%男性，p = 0.3810)、年龄(平均55岁vs 54岁，p = 0.839)或改良Fisher分级(p = 0.314)方面没有观察到显著差异。表1）.然而，腹泻组世界神经外科学会联合会评分较差(IV级或V级)的比例显著增加(p = 0.005)。
有无腹泻患者的人口统计资料
| 特征 | 腹泻(n = 12) | 无腹泻(n = 93) | p值 |
|---|---|---|---|
| 平均年龄，岁(范围) | 55 (40 - 72) | 54 (24 - 84) | 0.839 |
| 性,n | 0.381 | ||
| 米 | 6 | 34 | |
| F | 6 | 59 | |
| 改良费雪等级，名词 | 0.314 | ||
| 1 | 0 | 7 | |
| 2 | 1 | 12 | |
| 3. | 4 | 42 | |
| 4 | 7 | 32 | |
| WFNS等级，n | 0.005 | ||
| 我 | 2 | 49 | |
| 2 | 2 | 21 | |
| 3 | 0 | 0 | |
| 4 | 3. | 7 | |
| V | 5 | 16 | |
| 治疗,n | < 0.005 | ||
| 血管内 | 12 | 86 | |
| 显微外科 | 0 | 7 |
世界神经外科学会联合会。
低钠血症
低钠血症与腹泻无关联(OR 1.28, CI 0.3776-4.3491;P = 0.691)。39例(37%)患者出现低钠血症(血清最低值122 ~ 133 mmol/L，平均128.5 mmol/L)，平均发病天数为术后第7天。在这39例患者中，所有患者均静脉注射氯化钠液体，所有患者均接受慢钠治疗，16例患者(41%)接受氟化可的松治疗。
讨论
发生腹泻的aSAH患者发生ddd的几率显著增加。腹泻可能有很多原因，比如药物和胃肠道疾病。考虑到100%的患者开了一种泻药，97%的患者开了2种以上的泻药，这可能是一种潜在的可预防的过量体液流失的原因，也可能是DIND的潜在原因。因此，在aSAH患者中，应考虑谨慎的泻药处方，并应注意腹泻引起的胃肠道液体流失并适当更换，并解决可逆原因。
在II级和III级环境中护理的患者经常出现便秘;4因此，我们不应该期望aSAH患者会出现腹泻。在这项研究中，所有同时患有腹泻和DIND的患者都开了泻药。在ddd诊断和腹泻开始时，所有患者都有一个固定的动脉瘤。
渗透性泻药是常用的泻药，但也有一些具有不同作用机制的替代品，如膨化剂、粪便软化剂和肠道兴奋剂。5一些针对不同机制的新药物也很有前景，如氯离子通道激活剂(lubiprostone)、鸟苷酸环化酶激动剂(linaclotide)、5-羟色胺受体4激动剂(prucalopride)和外周作用的mu-阿片受体拮抗剂(alvimopan和甲基纳曲酮)，用于治疗阿片诱导的便秘。甲基纳曲酮等药物是阿片拮抗剂，由于其季胺结构，其穿过血脑屏障的能力有限;因此，当与阿片类药物一起使用时，它们减少了与阿片类药物相关的外周不良反应。5国家健康和护理卓越研究所未能就甲基纳曲酮在国民保健服务(NHS)中的使用提出全国建议，阻止在国民保健服务医院内使用;目前，阿片受体拮抗剂的使用仅限于阿片类药物引起的便秘失败的其他泻药治疗和姑息治疗患者。11
已经确定早期(< 24小时)治疗颅内动脉瘤破裂与改善临床预后相关。12大多数神经外科部门的目标是尽可能快地修复破裂的动脉瘤。考虑到从进入神经外科到固定破裂动脉瘤之间的时间间隔通常很短，可能有人认为在此期间使用任何泻药都不太可能提供实质性的好处，就预防预处理再出血而言。
发生腹泻的患者在高依赖性或重症监护病房的平均LOS增加(19天对7天，p = 0.002)，总体LOS增加(34天对17天，p = 0.015)。在二级或以上(高度依赖单位或更高)护理机构的全国平均住宿费为1394.50英镑。13因此，aSAH和腹泻患者的II级或更高级别护理费用估计平均为每位患者26,495.50英镑，而未发生腹泻的患者为每位患者9761.50英镑。
限制
这项研究仅在一家机构进行，该机构的标准方案是在所有aSAH患者入院时开泻药。这是一项初步研究，应扩展到多个中心。
结论
不加区分的泻药处方可能会增加aSAH患者的胃肠道液体流失。这种潜在的不必要的泻药使用可能导致该患者队列中的医源性腹泻，这反过来又可能增加患者发生DIND的风险。至关重要的是，胃肠道液体流失作为这些患者体液平衡评估的一部分，并尽一切努力避免可预防的过量液体流失的原因，包括aSAH患者谨慎的泻药处方。因此，泻药处方(包括泻药的种类)应仔细考虑。避免不必要的泻药处方不仅可以改善临床护理，而且从财务和重症监护，床位容量的角度来看也有好处。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:盖尔德。数据获取:Gelder, Bautista, Awan。数据分析与解释:Gelder, Bautista。文章起草人:所有作者。批判性地修改文章:所有作者。审查提交的手稿版本:Gelder。代表所有作者批准了手稿的最终版本:Gelder。统计分析:Bautista。行政/技术/物资支持:安德森。
补充信息
视频
参考文献
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1 ↑
Vergouwen医学博士，Vermeulen米，范GijnJ，et al。在临床试验和观察性研究中将动脉瘤性蛛网膜下腔出血后迟发性脑缺血定义为结果事件:一个多学科研究小组的建议．中风．2010；41（10）:2391- - - - - -2395．
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3. ↑
皮卡德JD，穆雷GD，伊林沃思R，et al。口服尼莫地平对蛛网膜下腔出血后脑梗死及预后的影响:英国动脉瘤尼莫地平试验．BMJ．1989；298（6674）:636- - - - - -642．
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9 ↑
施泰纳T，Juvela年代，Unterberg一个，荣格C，弗斯特米，RinkelG．欧洲卒中组织颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南．Cerebrovasc说．2013；35（2）:93- - - - - -112．
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11 ↑
国家健康和护理卓越研究所．甲基纳曲酮治疗阿片类药物引起的便秘(终止评价)．8月在线发布23日,2017．于2022年1月12日发布。https://www.nice.org.uk/guidance/ta468
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13 ↑
共同促进健康——为危重病人提供服务计划:至2016年国民保健服务提供服务计划．NHS威尔士；2013．于2022年1月12日发布。http://www.wales.nhs.uk/documents/delivery-plan-for-the-critically-ill.pdf
