Tuberous多发性硬化症(TSC)是一种常染色体显性神经皮肤疾病，新生儿发病率约为每6000至10000人中有1人。1由肿瘤抑制基因的失活突变引起TSC1(hamartin)和TSC2TSC的特点是在多器官系统中广泛存在错构瘤。2在中枢神经系统，特征性病变包括皮质结节、室管膜下结节和室管膜下巨细胞星形细胞瘤。3.其他突出的神经学表现包括癫痫和tsc相关的神经精神疾病。2，3.癫痫可能是最普遍和最难控制的，发生在超过70%的TSC患者中，通常需要神经外科干预。2
TSC中与癫痫相关的病变是皮质结节:在80%-90%的TSC患者中存在缺乏正常皮层层压的大异常细胞聚集，可在实质的任何地方发现。2，3.这些病变和膜周皮层是潜在的致痫灶，4- - - - - -7但是没有明显结构损伤的大脑皮层也可能导致癫痫。5，8虽然人们认为tsc相关癫痫的大多数发作是局灶性发作，9局灶性和全身性癫痫症状均可发生。2，6，10- - - - - -13
早期发作与更严重的发育障碍和癫痫有关。14因此，治疗的重点是尽快预防或控制癫痫发作，以最大限度地提高生活质量，并潜在地改善神经发育。14抗癫痫药物的医疗管理分为预防、一线和二线治疗。14然而，超过50%的TSC患者发展为抗癫痫药物难治的癫痫，6需要替代治疗方案。其他非手术治疗方案包括生酮饮食、依维莫司和大麻二酚治疗，但对于伴有难治性癫痫的TSC患者，应始终考虑手术治疗。14随着传统手术技术的不断发展和发展，越来越多的TSC患者接受手术治疗癫痫。为了评估手术治疗TSC相关癫痫的有效性，我们对2000年至2022年报道TSC患者癫痫手术后癫痫发作结果的所有文献进行了系统回顾。我们还讨论了目前关于神经外科在tsc相关癫痫治疗中的作用。开云体育app官方网站下载入口
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搜索策略和选择标准
根据PRISMA指南进行系统评价。在PubMed和Embase数据库中检索2000年1月1日至2022年1月24日期间的期刊文章，使用开云手机版app下载安装最新版以下关键词和短语的适当组合:结节硬化、外科手术、癫痫、致痫性、块茎、消融、刺激和神经刺激。文章必须报道≥5例接受切除、断开连接、消融或神经调节治疗的TSC患者的癫痫发作结果和确切随访时间。此外，纳入的研究必须与使用类似手术技术的另一项研究的研究期不完全重叠(即必须包括独特的患者)，并且必须是原始的回顾性或前瞻性研究。排除动物研究、非英语文章和没有特殊患者的综述文章。
数据提取和结果
符合纳入标准的文章被分为两组:包括任何切除、断开连接和消融组合的数据(第一组，机械干预)和包括神经调节数据(第二组，电干预)。从两组的研究中提取手术治疗的TSC患者数量、癫痫发作年龄、手术年龄或研究时间、随访时间、癫痫发作减少良好且有价值的患者数量。对于1组，优异的癫痫发作减少被定义为Engel I级，Engel IA级和IB级;15ILAE(国际抗癫痫联盟)1级和2级;16100%减少癫痫发作，或明确声明癫痫发作自由。有价值的缉获量减少定义为Engel类I-III, Engel类IA-IIIB，15ILAE 1-4级;16癫痫发作减少≥50%，或明确说明有价值的癫痫发作减少。此外，提取了这些研究中使用的定位方式和手术策略。2组癫痫发作减少良好定义为McHugh I级，McHugh IA级和IB级;17或癫痫发作减少≥80%。有价值的缉获量减少定义为McHugh类I和II, McHugh类IA-IIB，17或癫痫发作减少≥50%。这些研究中使用的神经调节治疗类型也被提取出来。在每组的所有研究中，结合优秀和有价值的癫痫发作减少数据来估计总体癫痫发作结果。对于多次随访的研究，在结合癫痫发作结果时，使用包括该研究中患者总数的最新随访时间。使用非随机研究的ROBINS-I(非随机研究干预的偏倚风险)工具评估偏倚风险。18
结果
PubMed和Embase检索返回1063条记录(图1）.其中，296篇重复文章、1本书章节和1篇撤稿文章被删除，剩下765篇期刊文章。开云手机版app下载安装最新版经过标题和摘要筛选，共筛选全文252篇，纳入46篇。文章通常由于不相关的焦点、没有癫痫发作结果和/或只有TSC患者的随访时间、研究期间与另一项研究完全重叠、报告< 5例患者或以上四种情况的组合而被排除。
PRISMA搜索流程图。
在纳入的46项研究中，40项(87%)被分为第一组(表1）.在所有这些研究中，1157例患者中有683例(59%)在接受任何切除、断开和消融联合治疗后，癫痫发作发生率显著降低。此外，在这些报告了足够结果信息的研究中，528例患者中总共有450例(85%)癫痫发作减少。其余6项研究(13%)分为第2组(表2）.在所有这些研究中，在接受神经调节治疗后，70例患者中分别有24例(34%)和53例(76%)的癫痫发作明显减少。各组癫痫发作结局与随访时间的关系见图2．
纳入的采用切除、分离和消融手术组合的研究列表(第1组，机械干预)
| 作者及年份 | 院校(学习时间) | 不。w/ Op & FU的图片 | 发病年龄:0岁* | 研究时年龄，年* | 定位方式 | 手术策略 | 傅,年* | 不。分数w/优异Sz减量(%) | 不。可减少的分数(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Koh等人，200019 | 迈阿密儿童医院(-) | 12 | - - - - - - | 4.0 (0.3 - -10.7) | CT, MRI，头皮脑电图，SPECT, EEG | FR | 2.7 (0.5 - -6.8) | 9 (75) | 10 (83) |
| Asano et al.， 200020. | 韦恩州立大学(-) | 7 | - - - - - - | 5.6 (0.6 - -16.2) | MRI，头皮脑电图，FDG-PET, AMT-PET, EEG | FR, L | 1.4 (0.3 - -2.3) | 5 (71) | 7 (100) |
| Karenfort等人，200221 | 伯特利癫痫中心(1996-2001) | 8 | 1.3 (6) | 10.0 (0.5 - -34.3) | CT, MRI，头皮脑电图，FDG-PET，脑电图 | 我，我，我 | 1.6 (0.5 - -4.3) | 2 (25) | 8 (100) |
| Mackay et al.， 200322 | 儿童医院(1990-2000年) | 6 | 0.7 (0 - 3.5) | 6.3 (1.8 - -12.8) | MRI，头皮脑电图，MEG, SPECT, FDG-PET, EEG | L，辅助性MST | 5.1 (3.2 - -7.8) | 2 (33) | - - - - - - |
| Jarrar et al.， 200423 | 罗切斯特梅奥诊所(1986-2002) | 22 | 2.6 (0-25) | 12.5 (1-54) | MRI，头皮脑电图，SPECT，脑电图 | 1、CCT | 1 | 13 (59) | - - - - - - |
| Lachhwani等人，200524 | 克利夫兰诊所(1981-2003) | 17 | 中位数0.8 (0-11) | 中位数12 (0.2-31) | MRI，头皮脑电图，脑电图 | l | 中位数2.1 (0.5-15) | 11 (65) | - - - - - - |
| Kagawa et al.， 200525 | 密歇根儿童医院(1996年11月至2003年3月) | 17 | 0.6 (0 - 3.5) | 4.7 (0.3 - -12.3) | MRI，头皮脑电图，FDG-PET, AMT-PET, EEG | 我，我，他 | 1.9 (0.4 - -4.8) | 12 (71) | 14 (82) |
| Asano et al.， 200526 | 密歇根儿童医院(2001年5月- 2004年10月) | 8 | 0.3 (0 - 0.8) | 0.4 3.3 (7) | MRI，头皮脑电图，FDG-PET，脑电图 | FR, L | 2.3 (0.3 - -3.8) | 6 (75) | 8 (100) |
| Weiner et al.， 200627 | 纽约大学 | 25 | - - - - - - | 4.4 (0.6 - -16.6) | CT, MRI，头皮脑电图，MEG, SPECT, PET, EEG | FR, L | 0.5, 2.3 (0.5 - 6.2) | 21 (84)， 17 (68) | 23 (92)， 25 (100) |
| Madhavan et al.， 200728 | 6个中心:法国1个，加拿大2个，美国3个(1977-2003) | 70 | 1.1±1.7 | 0.8±0.9 | CT, MRI，头皮脑电图，SPECT, PET, EEG | 我，我，我，我，我 | 5.2±8.0 | 37 (53) | 58 (83) |
| Teutonico et al.， 200829 | 3个中心:意大利2个，美国1个(1992-2007) | 11 | 0.5±0.6 | 0.6±0.8 | CT, MRI，头皮脑电图，MEG, SPECT, MRS, EEG | FR, FR + | 中位数5 (0.6-14) | 3 (27) | 9 (82) |
| Sugiyama等人，200930. | 儿童医院(2006-2009年) | 8 | 0.6 (0.1 - -1.1) | 7.6 (2.2 - -18.1) | MRI，头皮EEG, MEG/SAM | 1、CCT | 1.1 (0.1 - -2.8) | 5 (63) | - - - - - - |
| Moshel et al.， 201031 | 纽约大学(2000-2008) | 15 | 0.3 (0.1 - -0.6) | 3.7 (1 - 7) | MRI，头皮脑电图，MEG, SPECT, PET, EEG | FR | 3.3 (0.3 - -7.5) | 9 (60) | 14 (93) |
| Hemb et al.， 201032 | 加州大学洛杉矶分校(1986年1月- 2008年12月) | 24 | - - - - - - | - - - - - - | - - - - - - | - - - - - - | 2 | 12 (50) | - - - - - - |
| van der Heide等人，201033 | 乌得勒支大学医学中心(1998-2008年) | 6 | 中位数1.6 (0.2-12) | 架12.9 (2 - 29) | MRI，头皮脑电图，脑磁图，Wada测试，脑电图 | FR, L | 中位数4.2 (2.8-7) | 3 (50) | 4 (67) |
| Aboian et al.， 201134 | 罗切斯特梅奥诊所(1998-2008) | 6 | 0.5 (0 - 0.7) | 5.4 (0.7 -13) | MRI，头皮脑电图，SPECT/SISCOM | FR, L | 4.4 (2 - 9.5) | 3 (50) | 4 (67) |
| Ochi et al.， 201135 | 病童医院(2003年6月- 2008年12月) | 13 | 1.0 (0.1 6) | 5.8 (1.1 -17) | MRI，头皮脑电图，脑电图 | FR, L | 2.7 (1.2 - -5.8) | 8 (62) | 11 (85) |
| Kassiri et al.， 201136 | 阿尔伯塔大学(1987-2006) | 10 | - - - - - - | - - - - - - | MRI、头皮脑电图 | FR, L | 2 (1 - 6) | 9 (90) | 10 (100) |
| Mohamed et al.， 201237 | 皇家儿童医院(1997年1月至2011年6月) | 45 | - - - - - - | - - - - - - | MRI，头皮脑电图，脑电图 | FR | 中位数3.7 | 24 (53) | - - - - - - |
| Krsek et al.， 201338 | 迈阿密儿童医院(1996-2010) | 33 | 2.6 (0 - 5) | 5.2 (0.1 - -17.6) | MRI，头皮EEG, SPECT, FDG-PET, fMRI, EEG | Fr + 1 | 2 | 18 (55) | 27 (82) |
| Kargiotis et al.， 201439 | 日内瓦大学医院和医学院(-) | 11 | 0.6 (0.1 - 1) | 11.9(学会) | MRI，头皮脑电图，SPECT/SISCOM, FDG-PET | FR, L | 2.2 (1 - 7) | 7 (64) | 9 (82) |
| Arya et al.， 201540 | 辛辛那提儿童医院(2007年1月- 2012年12月) | 37 | 0.7±1.2 | 6.2±6.0 | MRI，头皮脑电图，MEG, SPECT/SISCOM, FDG-PET, EEG | Fr +， l, f | 5.7±3.7 | 21 (57) | 32 (86) |
| Fallah et al.， 201510 | 6个中心:加拿大3个，美国3个(2005年1月- 2013年12月) | 74 | 中位数0.4 (IQR 0.2-0.8) | 中位数4.1 (IQR 2.1-8) | MRI，头皮脑电图，MEG, SPECT, FDG-PET, EEG | 我，我，他 | 1、2 | 48 (65)， 37 (50) | - - - - - - |
| Lewis等人，201541 | 迈阿密儿童医院(2011年5月- 2014年3月) | 5 | 3.2 (0.1 -11) | 12.1 (5.9 - -15.9) | MRI，头皮EEG, SPECT, PET, DTI, fMRI | 拉 | 1.1 (0.8 - -1.9) | 2 (40) | 4 (80) |
| Kannan et al.， 20167 | 皇家儿童医院(1997年1月- 2015年6月) | 10 | 0.5 (0 - 2) | 中位数3.8 (2.4-13.3) | MRI，头皮脑电图，脑电图 | FR | 2.9 (0.8 - -4.6) | 3 (30) | 10 (100) |
| Iwasaki等人，201642 | 东北大学(2008-2013) | 5 | 0.3 (0 - 0.4) | 7.2 (1) | MRI，头皮脑电图，MEG, SPECT, FDG-PET | 完整的有条件现金转移支付 | 2.2 (1.3 - -3.5) | 0 | 2 (40) |
| Tovar-Spinoza et al.， 201843 | 纽约州立大学上州戈里萨诺儿童医院(2013年2月- 2015年11月) | 7 | - - - - - - | 6.6 (2-17) | MRI，头皮脑电图，SPECT, PET, DTI | 拉 | 1.6 (0.3 - -4.1) | 3 (43) | 7 (100) |
| Koptelova et al.， 201844 | 2个中心:芬兰1个，俄罗斯1个(1995-2017) | 7 | 1.4 (0.1 - -2.5) | 2.2 (4 - 16.8) | MRI，头皮EEG, MEG, SPECT/SISCOM, EEG | Fr, l, ld, PQD | 2.5 (1 - 4) | 4 (57) | 6 (86) |
| Fohlen et al.， 201845 | 罗斯柴尔德基金会医院(2006年1月- 2016年1月) | 15 | 0.2 (0 - 1.0) | 2.1 (0.4 - -5.5) | CT, MRI，头皮脑电图，脑电图 | FR, L，辅剂LD | 4.7 (1.9 - -7.2) | 9 (60) | 14 (93) |
| Okanishi等人，201946 | 中山总医院(2014年11月- 2018年12月) | 7 | 0.3 (0.2 - -0.5) | 6.6 (2.1 - -21.5) | MRI，头皮脑电图，SPECT, FDG-PET | FR，完整的CCT, PQD | 2.3 (0.8 - -3.5) | 2 (29) | 5 (71) |
| Neal et al.， 20205 | 法国4个中心(2004-2018) | 15 | 5.3 (0-23) | 15.5 (3.7 - -37.1) | MRI，头皮EEG, MEG, FDG-PET, AMT-PET, EEG | Fr, i, old | 4.8 (1.0 - -7.3) | 9 (60) | 12 (80) |
| 格雷森等人，202047 | 美国9个中心(-) | 19 | 中位数0.2 (0-0.9) | 中位数1.4 (0.3-1.8) | iEEG | Fr + 1 | 1.9 (1 - 4) | 10 (53) | - - - - - - |
| Liu et al.， 20206 | 中国26个中心(2000年1月- 2017年12月) | 364 | 35.7 | 10.4 (0.5 -47) | CT, MRI，头皮脑电图，FDG-PET, DWI, EEG | FR, FR+， L，辅助前路CCT | 1 (n = 364)， 4 (n = 196)， 10 (n = 71) | 258 (71)， 118 (60)， 36 (51) | - - - - - - |
| Stomberg et al.， 202148 | 伯特利癫痫中心(2001-2015) | 33 | 中位数0.4 (IQR 0.2-0.8) | 中位数2.6 (IQR 1.6-6.2) | MRI，头皮脑电图，DTI, fMRI, Wada测试，脑电图 | 我，我，我 | 中位数2 (n = 33)， 8 (n = 13) (2.6-10.8) | 13 (39)， 10 (77) | - - - - - - |
| Vannicola et al.， 202149 | 意大利7个中心(1997年9月- 2019年2月) | 35 | 中位数0.4 (0-16) | 中位数6.0 (IQR 3-13) | MRI，头皮脑电图，DWI，脑电图 | Fr Fr + l fthe | 中位数7.2 (IQR 2-9.8) | 18 (51) | 27 (77) |
| Hulshof et al.， 202150 | 2个中心:1个捷克共和国，1个荷兰(2003-2015) | 28 | 1.0 (0 - 6.6) | 中位数9.3 (1-47) | 核磁共振,iEEG | 我，我，我 | 5.2 (2 - 14) | 15 (54) | 25 (89) |
| 黄等人，202151 | 三博脑科医院(2004年4月- 2019年6月) | 81 | 中位数4 (IQR 1-11) | 中位数19 (IQR 7.9-26) | CT, MRI，头皮脑电图，FDG-PET, DWI, EEG | FR, FR+， L，辅助前路CCT | 中位数7 (IQR 4-11) | 36 (44) | 67 (83) |
| Wang等人，202152 | 中国2个中心(2016年1月- 2018年12月) | 17 | 1.3 (0.2 - -5.9) | 6.1 (2.9 - -12.6) | MRI，头皮脑电图，PET，脑电图 | FR, L | 2.0 (1 - 3.7) | 12 (71) | - - - - - - |
| Luo et al.， 202253 | 复旦大学附属儿童医院(2018.05 - 2021年1月) | 9 | 中位数0.7 (0-3.4) | 中位数4.2 (3.4-16.6) | MRI，头皮脑电图，FDG-PET，脑电图 | RFA | 中位数1.3 (0.5-3.3) | 7 (78) | 9 (100) |
| Mouthaan et al.， 202254 | 在荷兰的3个中心(-) | 15 | - - - - - - | 7.2 (1-26) | MRI，头皮EEG, MEG, SPECT, DTI, fMRI, Wada测试，EEG | Fr Fr + l old | 1.6 (0.3 - -6.1) | 9 (60) | 12 (80) |
AMT-PET = α-甲基色氨酸PET;FHE =功能性HE;FR =局灶性切除(如结节切除术、病灶切除术);FR+ = FR+病灶周围皮质切除术;FU =随访;HE =半球切除术;HO =半球切开术;L =肺叶切除术;LA =激光消融;LD =瓣断; MRF = 3D MR fingerprinting; MRS = MR spectroscopy; MST = multiple subpial transections; PQD = posterior quadrant disconnection; pt = patient; RFA = radiofrequency ablation; SAM = synthetic aperture magnetometry; Sz = seizure; — = missing data.
平均值以平均值(范围)或平均值±SD表示。除非另有说明，中位数以中位数(范围)表示。
纳入的使用神经调节(第2组，电干预)的研究列表
| 作者及年份 | 机构(纳入期) | 不。w/ Op & FU的图片 | 发病年龄:0岁* | 植入手术年龄，岁* | 刺激类型 | 傅,年* | 不。分数w/优异Sz减量(%) | 不。可减少的分数(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Parain et al.， 200155 | 5个中心:法国4个，美国1个(-) | 10 | 中位数1 (0-6) | 中位数14.5 (5-20) | 迷走神经刺激法 | 中位数1.6 (0.5-3.5) | 6 (60) | 9 (100) |
| Major & Thiele, 200856 | 马萨诸塞州总医院(-) | 16 | 1(鹿) | 15 (2-44) | 迷走神经刺激法 | 4 (0.5 - -8.6) | 3 (19) | 8 (50) |
| Elliott et al.， 200957 | 美国2个中心(1999-2008) | 11 | 1.6 (0.1 -14) | 16.2 (2-44) | 迷走神经刺激法 | 4.2 (1 - 9.6) | 4 (36) | 10 (91) |
| Zamponi et al.， 201058 | Ospedali Riuniti (2000-2008) | 11 | 13.3 (2-33) | 14.4 (2-35) | 迷走神经刺激法 | 1 | 1 (9) | 9 (82) |
| 麦克德莫特等人，202159 | 美国5个中心(2016年11月- 2019年10月) | 5 | 中位数8 (0-14) | 中位数35 (23-41) | RNS | 中位数1 (n = 4)， 1.4 (n = 5) (0.8-2.8) | 0,4 (80) | 3 (75)， 5 (100) |
| Tong et al.， 202260 | 三博脑科医院(2008-2020) | 17 | 3.7 (0.3 -11) | 11.4 (0.9 -30) | 迷走神经刺激法 | 4.1 (0.5 -10) | 6 (35) | 12 (71) |
除非另有说明，数值以平均值(范围)表示。除非另有说明，中位数以中位数(范围)表示。
癫痫发作结果与平均或中位随访时间。每一个点是癫痫发作结果与随访时间对。点的大小按每组内每项研究的样本量进行缩放(点越大代表样本量越大)。(2)优秀患者比例一个)和值得的(B1组癫痫发作减少。(2)优秀患者比例C)和值得的(D2组癫痫发作减少。
讨论
手术干预tsc相关癫痫的目标是通过减少癫痫发作来最大限度地提高生活质量和减少神经发育障碍。14这是通过机械或电手段中断致癫痫网络来实现的。切除致痫灶是一种传统且常用的治疗方法，可有效控制部分难治性癫痫的TSC患者的癫痫发作。5，9，14三篇系统综述，最近的发表于2013年，11发现大约55%-60%接受切除治疗的TSC患者实现了癫痫发作自由。11- - - - - -13同样，我们的系统综述发现59%的TSC患者在切除、断开和消融的任何组合后癫痫发作都有很好的减少。我们还发现，这些治疗方法在85%的患者中产生了有价值的癫痫发作减少。此外，我们发现神经调节，一种治疗tsc相关癫痫的替代手术选择，分别在34%和76%的患者中产生了出色的和有价值的癫痫发作减少。尽管这些研究和发现反复证明手术治疗tsc相关癫痫的效用，但这些结果本质上是有偏差的，因为并非每个患者都接受手术治疗。9此外，相当比例的患者没有从手术中获得值得的益处，这突出了优化改善结果的空间。事实上，在定位和对tsc相关癫痫的理解方面的进步，已经允许开发和利用更优化的手术策略，从而使更多以前不被认为是手术候选人的患者获得更好的癫痫发作结果。
切除
一般来说，良好的手术候选人有癫痫灶确定一致的测试结果，是适合切除。这是很好的确定，在病人的单一原发性癫痫结节产生局灶性癫痫，切除结果良好的癫痫控制。4，9然而，情况往往并非如此，因为TSC患者通常有多个潜在的癫痫发病区域，可导致全身性癫痫发作和癫痫样放电。5，6我们认为，在多个明显的致痫灶的情况下，一个主要的焦点驱动复杂的致痫网络。9事实上，多发病变的存在不应妨碍术前评估，因为切除对这些患者来说是成功的。5，6，9，10，14但它们对TSC特有的手术管理提出了挑战。任何给定的结节都可能并发癫痫并导致多灶性癫痫，位于大脑的任何一侧，并累及大脑皮层。4，31，61此外，随着时间的推移，致痫灶可以从一个块茎转移到另一个块茎，并且在没有相应块茎的正常皮层中。5，8随着时间的推移，大脑的不同区域可能会导致癫痫，8，61在原发病灶切除后，先前无症状的结节可能表现为致癫痫灶。4因此，全面的多学科术前评估对于定位致痫灶和改善切除结果至关重要(图3）.
治疗tsc相关性癫痫的定位和手术策略综述。
非侵入式定位
通过不同的方式获得一致的结果，实现了自信的定位。MRI和CT是非侵入性成像技术，是术前评估的核心。在MRI上有三种不同类型的结节:A型，B型和C型。5结节在CT上通常是低密度的，除非它们含有钙化，超过50%的患者可见钙化。62一些影像学表现可提示TSC中有癫痫灶，如大的和/或钙化的结节;6，10瘤周局灶性皮质发育不良样发育不良组织;62和C型块茎。5，7然而，在1.5 t或3-T MRI上识别的C型块茎在识别原发性癫痫性块茎方面的估计敏感性为85%，阳性预测值为15%，限制了这一发现的实用性。5高分辨率7-T MRI可以识别细微的块茎、块茎细节和超出块茎边界的脑异常，这是1.5-T和3-T MRI无法识别的。63，64因此，更经常地使用7-T MRI可以提高TSC中癫痫灶的识别。
同时进行视频监测的头皮脑电图(EEG)是术前评估的基础，用于检测与癫痫符合学和放射学病变相关的局灶性发作或发作间期异常。然而，这种模式受到广义符号学和TSC中所见的多灶和弥漫性脑电图异常的限制。6，8其他对tsc相关癫痫的定位可能有用的非侵入性模式和技术包括脑磁图(MEG)，44SPECT,19与MRI共配的减相性SPECT (SISCOM);34，40正,20.，25α- (11C)甲基-l色氨酸的宠物,20.，25扩散加权成像;65扩散张量成像;66神经突定向弥散和密度成像;67功能性核磁共振成像(fMRI);68电源成像;54合成孔径磁强计。30.在这些额外的方式中，MEG、SPECT/SISCOM、FDG-PET和DWI是在最大的以结果为重点的研究中最常用的，尽管各中心之间的使用差异很大(表1）.6，10，28，40，49，51
侵入性监测和手术入路
这些附加方式的发展和利用扩大了无创定位癫痫灶的手段。当非侵入性检查结果一致时，可以对确定的病灶进行单阶段切除。然而，即使使用多种方式，非侵入性评估往往是不确定的，需要侵入性监测。5，7，9颅内脑电图(iEEG)，通过硬脑膜下电极网格/条带(皮质电图)或立体定向导航的微创深度电极(立体脑电图[sEEG])记录，通过精确监测提高了对致痫灶的识别，并提供了精确的神经生理学数据，可以进一步分析tsc相关癫痫。此外，颅内电极允许更精确的功能映射，这对于在雄辩皮层周围工作至关重要。31对于任何病因的癫痫，这是一种典型的两阶段手术方法——首先植入颅内电极进行术外定位和定位，然后切除致痫灶4-已用于TSC患者，对单一原发性癫痫灶的患者尤其成功。4，7，9，28，31对于明显的多灶性tsc相关癫痫，采用多阶段方法，首先植入颅内电极，然后切除主要致痫灶并更换颅内电极，最后通过切除主要灶和移除颅内电极切除任何未被掩盖的其他致痫灶。4，9，27，28，31
分析脑电图记录可以揭示致痫性的生物标志物。高频振荡(hfo)由波纹和快速波纹组成，被认为与致痫性有关。52，69，70一项对17例TSC患者的研究发现，67.1%的记录块茎中高发生率的间期快速波纹。52此外，对39例TSC患者的3项研究发现，切除产生间期和发作期hfo的皮层与良好的癫痫控制相关。52，69，70然而，一项研究发现，在10例患者中，只有1例患者的间期快速波纹定位于致痫性块茎，并且在不涉及癫痫发作的块茎中观察到它们。7这一点，以及区分生理性和病理性hfo的困难，限制了这种生物标志物的临床应用。7，70周期性和连续间期癫痫样放电(ied)是致痫性的另一个生物标志物。几项对脑电图记录的研究发现，简易爆炸装置与癫痫发作区之间存在关联，这表明定位这些放电有助于识别致痫灶。5，7，37这一发现在一定程度上推动了tsc相关癫痫的替代单阶段方法的发展，其中术中脑电图用于指导已确定的癫痫源性结节的切除。7尽管sEEG的一项研究成功实施，但对连续ied识别癫痫性结节的敏感性为100%，阳性预测值为53%，提醒人们不要过度依赖这种生物标志物来指导切除。5
关于切除的范围，从结节中心切除到解剖半球切除术的几种方法已经报道了不同程度的成功。6，7，10- - - - - -13，28，37，51，61然而，对于最佳切除量尚无共识。6sEEG的一项研究发现，在一些TSC患者中，伴有或不伴有原发性癫痫性结节的非结节区有很强的致痫性。5另一项研究更频繁地观察到块茎边缘和紧邻的皮层的间隔快速波纹。52这些发现，以及瘤周皮层局灶性皮质发育不良(类似于发育不良组织)的影像学证据，62提示保守切除可能不能充分控制某些患者的癫痫发作。事实上，一些研究报告了当切除结节边缘以外的部位时，癫痫发作控制得更好。6，9，10一项针对74例TSC患者的大型多中心研究发现，切除结节边缘以外的部位比单独切除结节更好地控制癫痫发作。10另一项涉及364名TSC患者的多中心研究是迄今为止最大的一项研究，发现结核切除术加瘤周皮质切除术和肺叶切除术比单独的结核切除术能更好地控制癫痫发作，而且肺叶切除术没有比结核切除术加瘤周皮质切除术提供额外的癫痫发作控制。6
然而，脑电图记录的证据显示，在许多致痫灶中，癫痫样放电从块茎中心产生，并传播到块茎边缘、瘤周皮层和其他致痫块茎。5，7，37与另一份报告的发现相反，52几项研究观察到块茎中出现的初始期和间歇期快速波纹比在瘤周皮层中出现的要高。37，71其中一项研究还观察到更高的IED振幅和更大比例的神经元在IED期间在块茎中被调节，而不是在瘤周皮层中。71在另一项对单一原发块茎的TSC患者的研究中，最大的致痫性发生在块茎中心，并向块茎边缘降低。5这些发现支持了癫痫发作发生在结节，而不是瘤周皮层的说法，并且存在致痫性梯度，致痫性在结节中最大，向外递减。5，7，71此外，一部分TSC患者可能从单独的结核切除术中充分获益。事实上，一些研究报道了在保留周围组织的情况下进行结核病切除术，使35%-60%的患者免于癫痫发作。6，7，37另一项研究报道，仅在4例感觉运动皮层的癫痫性块茎患者中切除了块茎中心，消除了所有4例患者相关的局灶性运动发作。61在高块茎负荷和块茎位于皮层或深部白质的情况下，这些更保守的方法有助于避免连续切除组织和医源性神经功能缺损。37，61因为块茎本身没有神经功能。31
早期切除
早期手术被认为可以显著增加癫痫自由发作的可能性。14为了潜在地使发育正常化，最近有几项小型研究专门研究了早期切除幼童的早期癫痫发作控制。45，47在一项对15名年龄小于6岁的TSC患者进行切除治疗的研究中，9名患者无癫痫发作，其中4名患者恢复了正常的发育轨迹。45另一项对19名年龄小于2岁的TSC患者的研究报告称，在切除手术后，10名患者的癫痫发作不再，并且在某些(但不是全部)发育领域有所改善。47虽然这两项研究都很有前景，但都建议进行更大规模的研究，以充分评估早期癫痫手术对TSC患者发展的影响。45，47
切除后癫痫发作自由的积极预测因素
已经报道了术后癫痫控制的各种积极预测因素，例如术前没有(或轻度)认知障碍，12，13全身性癫痫症状的缺失，12，13，49单侧和局灶性发作期和发作期癫痫样放电;11，12，49存在一个大的和/或钙化的结节;6，10全部切除所有致痫灶;6，51切除结节边缘以外的部分。6，10，11从最大规模的研究中，通过多变量回归分析确定了积极的预测因素，6，10，28，38，40，49，51反映绝对识别和完全切除致痫组织的预测因子被反复报道(表3）.
通过多变量回归从≥30例患者的研究中确定切除后癫痫发作自由的独立阳性预测因子
| 作者及年份 | 不。的分 | Sz自由度的独立正预测因子 |
|---|---|---|
| Liu et al.， 20206 | 364 | 全切除致痫性结节(HR 11.7, 95% CI 3.5-39.6) 存在突出块茎(HR 2.1, 95% CI 1.2-3.8) 每月Sz vs每日Sz (HR 3.4, 95% CI 1.4-7.9) |
| Fallah et al.， 201510 | 74 | 肺叶切除术或更大的肺叶切除术(与单纯结核切除术相比)(HR 2.9, 95% CI 1.2-7.2) |
| Arya et al.， 201540 | 37 | 未发现阳性预测因子 |
| Madhavan et al.， 200728 | 70 | 未发现阳性预测因子 |
| 黄等人，202151 | 81 | 整体切除致痫区(HR 4.9, 95% CI 1.1-23.2) |
| Krsek et al.， 201338 | 33 | MRI和iEEG均检测到癫痫组织完全切除(p = 0.018) 存在区域性头皮间期脑电图(p = 0.02) 脑电图间期和癫痫样活动的局部定位(p = 0.009) |
| Vannicola et al.， 202149 | 35 | 术后神经系统严重程度评分降低(OR 2.5, 95% CI 1.1-5.7) |
烧蚀过程
消融手术是一种新兴的、微创的替代切除的方法，它利用热来破坏组织。这种精确的手术在针对深部病变时是有利的。两种消融技术，磁共振引导的激光间质热疗法(MRgLITT)和射频热凝(RFTC)，已被用于治疗tsc相关癫痫。41，43，53MRgLITT使用MRI的热成像来引导通过定向放置导管传递的热能消融。41两项纳入的研究在12例TSC患者中使用了这种技术，在平均随访> 1年的时间里，分别有5例(42%)和11例(92%)患者报告了良好和有价值的癫痫发作结果。41，43RFTC利用无线电波产生热量并消融组织。一项研究使用sEEG技术治疗了9例TSC患者，在中位随访1.3年期间，分别有7例和9例患者报告了良好和有价值的癫痫发作结果。53
断开程序
断开连接手术是传统的替代切除手术，机械地中断神经连接而不切除组织。它们已被用作难治性癫痫的姑息性治疗，特别是在没有病变或存在双侧病变的情况下。46并作为TSC患者切除的辅助手段。6，13，46，51胼胝体切开术(CCT)就是这样一种手术，在前三分之二或整个胼胝体上进行。72完整的CCT在缓解癫痫发作方面更有效，但除非在年龄较小的儿童中进行，否则与断开综合征的发生率较高相关。72一项针对7名TSC患者的研究报告，在中位随访2年的姑息性完全CCT治疗后，5名患者(Engel I级或II级)癫痫性和强直性痉挛显著减少，其中3名患者无痉挛(Engel I级)。46在一项多中心研究中，364名接受切除治疗的TSC患者中，43名患有lenox - gastaut综合征、低智商和严重行为和/或情绪问题的患者接受了辅助前路CCT，在1年、4年和10年随访中，分别有59%、48%和36%的患者癫痫发作自由。6在TSC中使用的其他不太常用的断开程序包括大叶断开，44，54后象限断开;44以及功能性半球切除术。25，40
神经调节
神经调节是一种通过改变神经信号来缓解症状的治疗方式，通常是通过与脉冲发生器相连的植入电极电刺激特定结构。迷走神经刺激(VNS)是治疗难治性癫痫的有效方法，也是研究最多的TSC神经调节治疗方法。58对于TSC患者，对于那些不适合切除的难治性癫痫患者，VNS被建议作为姑息性治疗的选择。14在5项独立研究中，65名接受VNS治疗的TSC患者中，74%的癫痫发作减少了至少50%，31%的癫痫发作减少了至少80%。55- - - - - -58，60双侧丘脑前核(ANT)的深部脑刺激(DBS)已被证明可以减少成人医学难治性部分和继发性全身性癫痫发作的频率。73在一项研究中，作者对一名22岁伴有难治性非定位癫痫的TSC患者进行了双侧ANT DBS治疗，并在15个月的随访中发现癫痫发作频率降低了90%。74反应性神经刺激(RNS)是一种较新的神经刺激技术，该技术通过植入电极直接刺激致痫灶来检测致痫活动，从而破坏癫痫发作的发展，从而逐步降低成人部分性癫痫发作的频率。75在一项针对5名接受RNS治疗的成人TSC患者的研究中，植入后1年致残癫痫发作的频率减少了58%，在最后一次随访(中位随访时间17个月)时减少了88%，所有患者都至少减少了50%。59
限制
虽然纳入了相对较多的研究，但没有一项被认为具有高偏倚风险(表4)，本系统综述有几个局限性。首先，纳入研究的质量各不相同，因为包括了不同样本量的回顾性和前瞻性研究。其次，这些研究是异质的，限制了研究间的比较。第三，由于不同纳入研究的研究周期部分重叠，一些患者可能不是唯一的。此外，在纳入的研究中，人口统计信息和癫痫发作结果的定义并不一致，这妨碍了提取所有可用数据的汇总和综合。此外，报告了手术技术，但没有量化，也没有评估外科医生的经验。此外，每组患者采用不同的治疗方法，这可能会对结果产生偏差。然而，我们认为这种偏倚很小，因为第一组大多数患者采用切除治疗，第二组采用VNS治疗。
观察性研究的偏倚风险评估(ROBINS-I工具)
| 作者及年份 | 混淆 | 选择 | 干预措施分类 | 偏离预期干预措施 | 缺失的数据 | 数据测量 | 报告结果的选择 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Koh等人，200019 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Asano et al.， 200020. | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Karenfort等人，200221 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Mackay et al.， 200322 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| Jarrar et al.， 200423 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| Lachhwani等人，200524 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| Kagawa et al.， 200525 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Asano et al.， 200526 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Weiner et al.， 200627 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Madhavan et al.， 200728 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Teutonico et al.， 200829 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Sugiyama等人，200930. | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| Moshel et al.， 201031 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Hemb et al.， 201032 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| van der Heide等人，201033 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Aboian et al.， 201134 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Ochi et al.， 201135 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Kassiri et al.， 201136 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Mohamed et al.， 201237 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Krsek et al.， 201338 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Kargiotis et al.， 201439 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Arya et al.， 201540 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Fallah et al.， 201510 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| Lewis等人，201541 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Kannan et al.， 20167 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Iwasaki等人，201642 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Tovar-Spinoza et al.， 201843 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Koptelova et al.， 201844 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Fohlen et al.， 201845 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Okanishi等人，201946 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Neal et al.， 20205 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| 格雷森等人，202047 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| Liu et al.， 20206 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| Stomberg et al.， 202148 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| Vannicola et al.， 202149 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Hulshof et al.， 202150 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| 黄等人，202151 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Wang等人，202152 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 温和的 | 低 | 低 |
| Luo et al.， 202253 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Mouthaan et al.， 202254 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Parain et al.， 200155 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Major & Thiele, 200856 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Elliott et al.， 200957 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Zamponi et al.， 201058 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| 麦克德莫特等人，202159 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
| Tong et al.， 202260 | 温和的 | 温和的 | 低 | 低 | 低 | 低 | 低 |
结论
癫痫是一种非常普遍和具有挑战性的TSC临床表现，通常需要神经外科干预。为了应对这一挑战，各种各样的手术策略结合了传统和新兴技术。尽管这些方法对许多TSC患者有效，但技术的进步和对TSC相关癫痫的了解突出了改善手术结果的有希望的途径。
披露的信息
奥尔登博士:武田制药的酬金。
作者的贡献
构思与设计:Karras, Nie。数据获取:聂。数据分析与解释:聂。起草条款:聂。批判性修改文章:Karras, Nie, Trybula, Texakalidis。审稿提交版本:Karras, Nie, Alden。代表所有作者批准了手稿的最终版本:Karras。
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