W虽然破裂性脑动静脉畸形(bAVMs)应接受治疗以消除出血的风险，在《未破裂性脑动静脉畸形的随机试验》(ARUBA)发表后，未破裂性脑动静脉畸形的处理存在争议。1ARUBA研究结果表明，与任何干预相比，所有分级未破裂的bAVMs均支持保守治疗。由于该结论的随访时间较短，研究方法也不完善，因此对未破裂bAVMs的自然史及其治疗提出了很多批评。在ARUBA之后，发表了许多研究，以解决本研究的不足，并阐明干预措施的有效性和安全性，包括手术、放射手术和血管内治疗(EVT)。手术已被确定为治疗低级别(Spetzler-Martin I级或II级)bAVMs的一线治疗方法，具有高治愈率和极低的并发症发生率。2，3.最近发表的几项研究表明，EVT具有与手术治疗低级别bAVMs相当的高治愈率和低副作用。4，5基于同样的概念并确认这些研究的结果，我们在伊朗马什哈德医学科学大学神经血管介入系评估了EVT治疗低级别bAVMs的疗效和安全性。
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研究设计
这项观察性回顾性研究纳入了所有低级别(Spetzler-Martin I级或II级)患者62015年至2021年，我中心首次采用EVT治疗bAVMs。所有患者均由同一团队按照相同的方案进行评估和治疗，并进行了6个月的临床和影像学随访。所有血管内手术均由我们的资深血管内神经外科医生(H.B.)执行。这项研究得到了马什哈德医学科学大学伦理委员会委员会的批准。
本研究旨在评估EVT作为治疗和治疗低级别bAVMs的第一种方法的有效性和安全性。主要终点是EVT治疗低级别bAVM的疗效，在血管造影随访6个月时完全闭塞bAVM。第二个终点是EVT治疗低级别bAVMs的安全性，定义为术中或术后的任何并发症，并使用改进的Rankin量表(mRS)评估6个月的临床随访。
病人的选择
在决定治疗之前，患者通过临床检查和适当的影像学评估，包括MRI和脑血管造影，以确定bAVM的精确位置、大小和结构。通过三维旋转脑血管造影进一步评估bAVM的血管结构。病人的治疗由一个多学科委员会决定。自2010年以来，大多数低度bAVMs在我中心接受了EVT治疗。只有不到10%的患者接受了手术治疗。所有破裂的低级别bavm至少在出血性事件后1-2周被分配到EVT。如果可行和安全，如果未破裂的低级别bAVMs破裂的风险高于其自然史，如果病灶紧密且小，如果患者要求干预，则采用EVT治疗。未破裂的位于运动或语言皮层的bAVMs被排除在EVT中。
根据Spetzler-Martin分级系统对脑动静脉畸形进行分类。bAVMs的位置被定义为皮质(皮质-皮质下)、深层和幕下。根据患者入院、出院及随访时的mRS评分评估并报告患者的临床状况。对于破裂的bAVMs，根据世界神经外科学会联合会在入院时报告患者的意识。手术并发症分为缺血性或出血性。脑缺血事件定义为术后MRI显示的任何缺血性征象。出血事件定义为术后脑CT或MRI显示的任何出血迹象(蛛网膜下腔出血[SAH]、脑出血[ICH]或脑室内出血[IVH])。如果患者出现新的神经功能缺损(ND)或需要手术，则考虑严重的出血性并发症。如果NDs在3个月内得到解决，则归类为短暂性NDs;如果NDs持续3个月以上，则归类为永久性NDs。随访6个月时mRS评分为0-2为良好，mRS评分为3-6为不良。
血管内手术
获得所有患者或其近亲的知情同意。该手术的目标是在一次治疗中(如果可能的话)或多次治疗中治愈低度bavm。所有手术均在全身麻醉下使用双平面平板血管造影套件(Artis zee with PURE, Siemens)进行。股骨或桡骨穿刺后，患者用2500 - 5000u进行肝素化。根据bAVM的可及性和血管结构，考虑并采取动脉或静脉入路。2019年以前最常见的动脉通路为股动脉，2019年以后多为桡动脉通路。静脉入路采用直接穿刺颈内静脉。如果我们没有找到安全的经动脉入路进行EVT，则考虑经静脉入路。所有bAVMs均注射液体栓塞剂栓塞，包括Onyx-18 (Medtronic)、Squid-18 (Emboflu)和Glubran 2 (GEN)。所有患者术后均转入ICU，收缩压维持在小于90 mm Hg 24小时。 In patients who underwent multiple sessions, the interval between sessions was 6–12 weeks.
统计分析
数值数据报告为平均值±标准差或中位数和IQR(第25和第75百分位)，取决于他们的分布。分类数据登记为患者人数及其百分比。将患者分为破裂组和未破裂组，比较两组患者的基本特征及临床和影像学结果。对正态分布的数据采用Student t检验，对偏态分布的数据采用Mann-Whitney u检验。对分类数据采用卡方检验和Fisher精确检验进行统计分析。进行单因素分析，寻找排除AVM、出血性并发症、NDs和不良预后的预测因素;P < 0.05被认为是显著的。采用SPSS(16.0版，SPSS Inc.)进行统计分析。
结果
患者基本人口统计
在2015年至2021年期间，共有109例低级别bAVMs患者被纳入研究，并仅接受EVT治疗。平均年龄31.6±14.8岁(表1)．48例(44%)为Spetzler-Martin I级，61例(56%)为Spetzler-Martin II级。出血69例(63.3%)，癫痫22例(20.2%)。bAVM破裂患者与未破裂患者在大多数基线特征上无统计学上的显著差异(表1)，除了病灶直径和静脉扩张，未破裂组明显更大(p < 0.0001)。
病人的人口统计
| 变量 | 总数(n = 109) | 破裂(n = 69) | 未破裂(n = 40) | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 平均年龄，是的 | 31.6±14.8 | 29.8±15.1 | 34.8±13.9 | 0.091 |
| 女性性 | 55 (50.5) | 32 (46.4) | 23日(57.5) | 0.263 |
| 演讲 | ||||
| 出血 | 69 (63.3) | 69 (100) | 0 (0.0) | |
| 癫痫发作 | 22日(20.2) | 0 (0.0) | 22日(55.0) | |
| 局部症状 | 8 (7.3) | 0 (0.0) | 8 (20.0) | |
| 偶然的 | 10 (9.2) | 0 (0.0) | 10 (25.0) | |
| 术前意识状态良好(WFNS 0-II) | 100 (91.7) | 62 (89.9) | 38 (95.0) | 0.481 |
| Preop条件 | 0.213＊ | |||
| mRS分数0-2 | 88 (80.7) | 53 (76.8) | 35 (87.5) | |
| mRS评分3-5 | 21日(19.3) | 16 (23.2) | 5 (12.5) | |
| Spetzler-Martin年级 | 0.877 | |||
| 我 | 48 (44.0) | 30 (43.5) | 18 (45.0) | |
| 2 | 61 (56.0) | 39 (56.5) | 22日(55.0) | |
| 平均病灶直径，mm | 18.4±9.9 | 15.9±8.9 | 22.8±10.1 | < 0.0001 |
| 紧凑的发源地 | 72 (66.1) | 43 (62.3) | 29 (72.5) | 0.297 |
| 位置 | ||||
| 有说服力的 | 20 (18.3) | 14 (20.3) | 6 (15.0) | 0.492 |
| Cortical-subcortical | 93 (85.3) | 55 (79.7) | 38 (95.0) | 0.079 |
| 深的 | 12 (11.0) | 11 (15.9) | 1 (2.5) | |
| Infratentorial | 4 (3.7) | 3 (4.3) | 1 (2.5) | |
| Intranidal动脉瘤 | 26日(23.9) | 16 (23.1) | 10 (25.0) | |
| 动脉动脉瘤 | 2 (1.8) | 2 (2.9) | 0 (0.0) | 0.531＊ |
| 单静脉引流 | 28日(25.7) | 20 (29.0) | 8 (20.0) | 0.301 |
| 深静脉引流 | 27日(24.8) | 21日(30.4) | 6 (15.0) | 0.072 |
| 静脉扩张 | 32 (29.4) | 9 (13.0) | 23日(57.5) | < 0.0001 |
世界神经外科学会联合会。
数值代表患者数量(%)或平均值±SD，除非另有说明。
费雪精确检验法。
治疗和血管内手术
75例(68.8%)患者接受了一次治疗，20例(18.3%)患者接受了两次治疗，14例患者需要3次或以上治疗(表2)．在10例患者中，EVT正在进行或因患者不愿继续而中断。99例患者完成了EVTs。98例患者(89.9%)采用股骨入路，11例患者(10.1%)采用桡骨入路。技术途径为动脉介入102例(93.6%)，静脉介入7例(6.4%)，动脉和静脉同时介入2例(1.8%)。在2例bAVMs中，采用静脉入路来排除上次手术中栓塞病灶的残余。可拆式微导管74例(67.9%)，球囊式微导管5例(4.6%)。除Onyx-18外，我们至少在一次治疗中注射Squid-18栓塞15例动静脉畸形，注射Glubran栓塞4例动静脉畸形。每位患者注射栓塞剂的中位体积为2ml (IQR 1-4.75 ml)。我们没有发现bAVM破裂组与未破裂组在技术方法上有任何显著差异。 There was a tendency to inject a larger amount of the embolic agent in patients with unruptured bAVMs, but this did not reach statistical significance.
EVT特征与患者手术处理
| 总数(n = 109) | 破裂(n = 69) | 未破裂(n = 40) | p值 | |
|---|---|---|---|---|
| 中位数。EVT会议 | 1 (1 - 2) | 1 (1 - 2) | 1 (1 - 2) | 0.803＊ |
| 径向访问 | 11 (10.1) | 8 (11.6) | 3 (7.5) | 0.494 |
| 技术方法 | 0.576__ | |||
| 专门动脉 | 100 (91.7) | 62 (89.9) | 38 (95.0) | |
| 专门静脉 | 5 (4.6) | 4 (5.8) | 1 (2.5) | |
| 上一期静脉 | 2 (1.8) | 2 (2.9) | 0 (0.0) | |
| 动静脉均在1次 | 2 (1.8) | 1 (1.4) | 1 (2.5) | |
| 可拆式microcatheter | 74 (67.9) | 45 (65.2) | 29 (72.5) | 0.433 |
| 气球microcatheter | 5 (4.6) | 4 (5.8) | 1 (2.5) | 0.392 |
| 栓塞剂中位容积，ml | 2 (1 - 4.75) | 1.7 (0.90 - -3.65) | 3.6 (1.73 - -6.98) | 0.803＊ |
| EVT前手术 | 12 (11.0) | 12 (17.4) | 0 (0.0) | 0.050 |
| 得到颅骨切除术 | 6 (5.5) | 6 (8.7) | 0 (0.0) | |
| 我撤离 | 2 (1.8) | 2 (2.9) | 0 (0.0) | |
| 心室外引流 | 4 (3.7) | 4 (5.8) | 0 (0.0) |
数值代表患者数量(%)或中位数(IQR)，除非另有说明。
Mann-Whitney紫外线测试。
费雪精确检验法。
69例出现出血的患者中，12例(17.4%)在EVT前接受手术治疗。6例(8.7%)患者在出血急性期行减压骨瓣切除术。2例患者(1.8%)在未尝试移除bAVM的情况下，脑出血被排出;随后对bAVM进行EVT治疗。4例患者在出现IVH后立即接受心室外引流以降低颅内压。
EVT-Related并发症
术后CT扫描发现出血事件12例(11%)，其中ICHs 7例(6.4%)，SAHs 3例(2.8%)，IVHs 2例(1.8%)。在这些出血性事件中，只有50%(6个出血性并发症)是显著的(表3)．7例出血事件源于良性动脉破裂，除1例患者经历短暂性足轻瘫外，其余均无NDs。5例出血并发症由静脉破裂引起，包括4例ICHs和1例IVH。大多数静脉ICHs(4.75%中的3)发生延迟(8小时和72小时)。1例患者在手术结束时发生脑出血，需要立即清除脑出血。随访6个月，患者无ND。另外3名患者经历了短暂的NDs，包括视力问题和偏瘫。1例患者尽管从偏瘫中恢复，但癫痫发作恶化，控制不佳。在EVT期间没有新的出血事件报告。
手术并发症及临床和影像学结果
| 不。例数(%) | p值 | |||
|---|---|---|---|---|
| 总数(n = 109) | 破裂(n = 69) | 未破裂(n = 40) | ||
| bAVM排斥＊ | 89 (89.9) | 58 (90.6) | 31 (88.6) | 0.739 |
| 在一个会话中排除bAVM | 65 (59.6) | 42 (60.9) | 23日(57.5) | 0.730 |
| 出血性事件 | 12 (11.0) | 7 (10.1) | 5 (12.5) | 0.756 |
| 严重出血性并发症 | 6 (5.5) | 1 (1.4) | 5 (12.5) | 0.150__ |
| 我 | 7 (6.4) | 3 (4.3) | 4 (10.0) | |
| IVH | 2 (1.8) | 1 (1.4) | 1 (2.5) | |
| 长官 | 3 (2.8) | 3 (4.3) | 0 (0.0) | |
| 动脉破裂 | 7 (6.4) | 5 (7.2) | 2 (5.0) | 0.501__ |
| 静脉破裂 | 5 (4.6) | 2 (2.9) | 3 (7.5) | |
| 缺血 | 3 (2.8) | 2 (2.9) | 1 (2.5) | > 0.99__ |
| ND | 6 (5.5) | 1 (1.4) | 5 (12.5) | 0.015__ |
| 瞬态 | 5 (4.6) | 1 (1.4) | 4 (10.0) | |
| 永久 | 1 (0.9) | 0 (0.0) | 1 (2.5) | |
| 临床结果 | > 0.99__ | |||
| 良好(mRS评分0-2) | 106 (97.2) | 67 (97.1) | 39 (97.5) | |
| 差(mRS评分3-6) | 3 (2.8) | 2 (2.9) | 1 (2.5) | |
| mRS评分恶化 | 1 (0.9) | 0 (0.0) | 1 (2.5) | 0.365__ |
在完成EVT治疗的病人中。
费雪精确检验法。
3例患者术后MRI发现缺血性并发症。2例患者无症状，1例出现永久性视觉和记忆问题。
解释显著的协变量(出血表现、病灶直径、深静脉引流、动脉破裂和Onyx体积)，我们通过多变量分析发现静脉破裂是显著出血性并发症的唯一显著预测因素(OR 204.0 [95% CI 15.2-2746.7]， p < 0.0001)。
临床和影像学结果
89例患者(81.7%)实现了bAVM完全闭塞，其中bAVM破裂组58例(84.1%)，未破裂组31例(77.5%)。当我们排除了10例未完成EVT的患者时，总排除率高达89.9%，破裂bAVM组的排除率高达90.6%(64例中有58例)，未破裂bAVM组的排除率为88.6%(35例中有31例)(表3)．采用静脉入路，完全闭塞率增加到100%。在65例患者(59.6%)中，我们在一次治疗中排除了病灶。在对年龄、出血表现、位置、病灶类型、单静脉引流和注射栓塞剂体积等相关因素进行控制后，我们发现较小的病灶直径、Spetzler-Martin I级和完全深静脉引流是一次治疗中排除bAVM的重要预测因素(OR 0.860 [95% CI 0791-0935]， p < 0.0001;OR 5.904 [95% CI 1.509-23.210]， p = 0.011;OR 5.474 [95% CI 1.197-25.036]， p = 0028)。
106例患者(97.2%)在6个月以上的长期随访中预后良好，其中破裂bAVM组97.1%，未破裂bAVM组97.5% (表3)．在未破裂的bAVM组中，4例患者经历了短暂性NDs, 1例患者为永久性NDs(近期记忆问题和视觉障碍)。bAVM破裂组1例出现短暂性ND。一般来说，大多数患者在长期随访中术前mRS评分相同或有所改善(表4)．
随访EVT后临床状态变化
| 夫人的分数 | 入院mRS评分(n = 109) | 随访mRS评分 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | 1 | 2 | 3. | 4 | 5 | ||
| 0 | 26 | 25 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 1 | 54 | 0 | 54 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2 | 8 | 0 | 6 | 2 | 0 | 0 | 0 |
| 3. | 9 | 0 | 8 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 4 | 5 | 0 | 3. | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 5 | 7 | 0 | 5 | 1 | 0 | 0 | 1 |
通过解释包括出血表现、位置明确、病灶直径、栓塞次数和技术方法在内的协变量，我们发现显著的ICH是新发ND的显著预测因素(OR 510.0 [95% CI 27.7-9395.4]， p < 0.0001)。在控制协变量，包括年龄、出血表现、Spetzler-Martin分级、位置、技术入路、出血并发症和缺血性并发症后，预后不良的唯一显著预测因素是术前残疾(OR 5.889 [95% CI 3.866-8.971]， p = 0.006)。
讨论
在本研究中，我们发现以治疗为目的的低级别bAVMs的EVT是安全的，疗效可接受。EVT后ND低至5.5%，无死亡病例。在大多数病例中，NDs随着时间的推移而改善，永久性NDs发生在不到1%的患者中。在我们的研究中，在6个月的随访中，良好的结果约为97%，治愈率为90%。在60%的患者中，低级别bAVMs的完全清除仅在一个疗程中实现。我们的研究结果与其他已发表的研究一致，这些研究报告了EVT治疗低级别bAVMs的高成功率和低并发症率。4，5
ARUBA研究的发表1已经改变了许多中心治疗bAVMs的做法。研究结果显示，在33个月的未破裂bAVMs随访中，保守治疗组卒中和死亡风险显著低于干预组(10.1% vs 30.7%)，保守治疗优于任何干预。因此，对ARUBA研究提出了许多批评。平均33个月的随访时间似乎太短，无法评估bAVMs的真实自然史和破裂风险，尤其是在年轻人中。虽然低级别bAVMs可能适合于干预，特别是显微外科手术，但少数患者有低级别bAVMs。此外，与其他干预方式相比，显微外科手术在较少的病例中使用。7因此，已经发表了许多研究来挑战ARUBA研究的结果，并证明在适当选择患者和选择适当的干预措施时，对bAVMs的治疗是正确的。
低级别bAVM治疗的目标是排除病灶并阻断静脉引流，以实现完全治愈并消除其破裂的风险。显微外科手术被认为是实现这一目的的理想方法，因为低级别bavm比高级别bavm的尺寸更小，结构更直接。8据报道，低级别bAVMs的手术治愈率高达94%-100%，永久性ND的发生率为0%-6%。2，3.，9虽然经典的低级别bAVMs大多适合手术，但那些位于浅/深区域的bAVMs和那些有深静脉引流的bAVMs可能与术后高ND率相关。2，3.，7，10立体定向放射手术(SRS)是治疗低级别bAVMs的另一种方法，因为这些bAVMs中的大多数都很小，对SRS有明显的反应。Graffeo等人最近发表了一篇关于低级别bAVMs的综述文章，包括8项涉及1102例患者的研究。11SRS在中位时间为37个月内达到完全消除率80%(63%-93%)。srs后出血率较低，为6%(4%-10%)，辐射诱发并发症率为3%，死亡率低于1%。
随着对bAVMs血管结构的更好理解以及新工具和技术的发展，EVT已经在几个中心扩展了其作为低级别bAVMs一线治疗的作用。新型栓塞剂的非黏附特性允许延长和控制这些药物的注射，从而更好地渗透到病灶和引流静脉，这对于排除bAVM至关重要。5，12，13使用可拆卸微导管和双次微导管注射可提高病灶清除率。5，14，15静脉入路是另一种可以完全消除低级别动静脉畸形的方法。5，16，17Iosif等人在34%的患者中使用静脉入路，在一个疗程中完全清除了85%的低级别bAVMs的病灶，而在Baharvahdat等人的研究中，没有应用静脉入路，作者在第一个疗程中仅能够清除62%的病例中的病灶。4，5在相同的概念下，我们在所有低级别bAVMs中使用静脉入路实现了病灶的完全清除。Iosif等研究的EVT后，93.2%的患者临床病情稳定或改善，6.4%的患者病情恶化。5在另一项研究中，Baharvahdat等人也表明，94%的病例在EVT后患者的临床状况没有改变或改善，6%的病例恶化，死亡率为0.4%。4我们在EVT后的临床结果略好，99%的患者病情稳定或改善，1%的患者病情恶化，因为我们的侵略性较低，因此我们的排除率低于其他两项研究(90% vs 99%)5和92%4)．综合最近发表的研究结果，4，5，18包括我们的结果，显示EVT可以达到93%的高治愈率，极低的发病率为3.6%，死亡率为0.2% (表5)．这些结果是令人鼓舞的，EVT作为一种与显微手术并行的治疗低级别bAVMs的合适方法，特别是对于位于深部或深静脉引流的bAVMs。
在过去10年的研究中，低级别AVMs治疗后的EVT临床结果和排除率
| 作者及年份 | 不。例数(%) | |||
|---|---|---|---|---|
| 总计 | 永久ND | 死亡率 | 排除率 | |
| van Rooij等，201218 | 20. | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 19 (95) |
| Iosif等人，20195 | 73 | 2 (2.7) | 0 (0.0) | 72 (99) |
| baharahdat等人，2019年4 | 224 | 12 (5.4) | 1 (0.4) | 206 (92) |
| 本研究＊ | 99 | 1 (1.0) | 0 (0.0) | 89 (90) |
| 总计 | 416 | 15 (3.6) | 1 (0.2) | 386 (93) |
仅包括完成EVT疗程的患者。
我们的研究表明，EVT后大多数NDs(83%)是短暂性的，并在长期随访中得到改善。这些结果与其他EVT治疗低级别bAVMs的研究一致。4，5Baharvahdat等人显示，EVT后出现新NDs的32例患者中，有20例(62.5%)在30天内好转。4外科研究报告了同样的经验:许多bAVMs手术后的NDs随着时间的推移而改善，并且是短暂的。8，19
在一次EVT中排除病灶是治疗低级别bAVMs的理想策略。该方法已被多个中心采用，在最近的研究中，包括我们的研究在内，60%-85%的低级别bAVMs患者实现了排除。4，5而大多数外科研究表明，术前栓塞有利于8%-64%的患者，以简化低级别bAVMs的手术。2，3.，8在我们的研究中，我们证明了低级别、直径较小的bAVMs，特别是Spetzler-Martin I级bAVMs和/或那些有纯深静脉引流的bAVMs，是一次EVT排除病灶的良好候选。因此，EVT可以被认为是该亚组的首选方法，而不是显微手术。
限制
我们的研究面临着许多限制。这是一项来自单一机构的观察性回顾性研究，可能会产生样本偏差，并可能限制结果的泛化。少数病例(8.5%)采用静脉入路，未采用双微导管栓塞等其他方法，这可能影响本系列病例的治愈率和安全性结果。患者的临床结果由mRS评分评估，mRS评分不能准确评估较高的皮质功能。心理神经测试可能是更好的选择。最后，我们有10%的患者无法完成EVT，这可能会对结果产生重要影响。
结论
除显微外科手术外，EVT可作为低级别bAVMs的一线治疗方法，提供高治愈率和极低的发病率和死亡率。选择合适的EVT技术方法是获得最佳结果的关键因素。需要进一步的研究来验证我们系列和其他作者的令人鼓舞的结果。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:baharahdat, Etemadrezaie, esmailzadeh, Blanc, Piotin。数据获取:Shariat Razavi, Mirbolouk, Ebrahimnia, Sasannejad, Qoorchi Moheb Seraj, Esmaeilzadeh。数据分析和解释:baharahdat, Qoorchi Moheb Seraj。文章起草人:baharahdat。批判性地修改文章:Mirbolouk, Gorji。审查提交的手稿版本:巴哈哈达特，米博洛克，高尔基。代表所有作者:baharahdat批准了手稿的最终版本。统计分析:baharahdat。行政/技术/物质支持:易卜拉欣尼亚。研究指导:baharahdat, Zabihyan, Etemadrezaie, Blanc, Piotin。
