F罗从20世纪30年代约翰霍普金斯大学Walter Dandy的小型术后神经外科病房到50年代哥本哈根抗击脊髓灰质炎流行的Ibsen病房，“神经ICU”演变为支持这两种具有复杂神经需求的不同患者群体。1第三个群体，严重神经外科创伤患者，代表了本世纪中叶组织神经危重症护理的另一个动力。在与加拿大皇家空军的合作中，老兵威廉·科恩在蒙特利尔神经研究所创建了第一个直升机运输服务与机载神经创伤管理，在那里患者被运送到麦吉尔大学体育场，离神经学专家团队只有几米远。2像丹迪、易卜生和其他许多人一样，科恩认识到迫切需要改善专科护理，以优化复杂神经损伤和治疗后的患者康复。神经外科和神经麻醉技术的显著进步进一步引起了接受现代神经外科手术开云体育app官方网站下载入口的患者对专门监护装置的需求。1同样，患有非手术的急性神经疾病的患者也从专门的、以神经为中心的病房中受益匪浅，神经学家和肺科医生在这里指导他们的护理，从而形成了现代ICU的基本模板。1，3.
1955年，梅奥诊所是第一个创建混合型重症监护室的机构之一，在这里，两个患者群体都受到密切监测，这一举措由一组受过神经科学培训的熟练护士推动。4然而，在当时，个体病人的管理仍然在负责神经病学或神经外科医生的指导下，很少需要合作。开云体育app官方网站下载入口重症监护医师不是护理这些患者的关键组成部分，除非急性心肺疾病需要干预。到20世纪80年代，人们对使用这些混合病房来治疗各种严重的神经系统疾病越来越感兴趣，很快就充满了癫痫持续状态、中风到蛛网膜下腔出血和创伤性脑损伤(TBI)的患者。1
到2002年，随着神经危重症护理协会的成立，神经危重症护理被公认为一个独特的专业。5尽管广泛掌握多个复杂的学科，神经强化医师的最终挑战是识别有继发性损伤风险的患者，确定疾病严重程度，判断不明确的预后，并区分治疗应答者和无应答者。6这些挑战需要对考试和动态决策的细微变化做出迅速、准确的解释。此外，必须在脑和全身治疗优先级之间取得谨慎的平衡。5神经外科ICU的发展和在世界范围内的实施很快就成为了对现代神经和神经外科疾病的严重性和复杂性的物理承认，无论是在永久的平民病房还是在战场附近的帐篷里。
现代战争时期的军事开云体育app官方网站下载入口神经外科
战斗环境也推动了神经危重症护理。从美国革命到南北战争期间的低速伤害，到高能武器的发展，能够造成更多的组织损伤，战争中所遭受的伤害也发生了戏剧性的变化。这种变化在伊拉克自由行动(OIF)和持久自由行动(OEF)期间尤其突然。与以往的冲突相比，战场伤害主要是严重但可存活的爆炸伤。7尽管孤立性TBI的死亡率从克里米亚战争中的73.7%下降到第二次世界大战中的不到14%，但之前战场医学的进步不足以应对这种新型创伤。8，9
严重爆炸伤的优势增加了病人护理的复杂性。被简易爆炸装置(ied)伤害的患者会受到多种不同的伤害力量，包括爆炸超压造成的初级伤害(即气压伤)，装置碎片造成的次级伤害(即穿透伤)，被爆炸波抛起的个人造成的第三次伤害，以及其他影响造成的第四次伤害，如热能、缺氧、建筑物倒塌和可能的电磁脉冲。10，11这些损伤模式往往导致广泛的全身炎症反应，进一步使恢复复杂化。11最后，现代军用级武器中使用的速度增加造成了空洞软组织和颅骨损伤，末端器官损伤程度更广泛。9OIF/OEF期间患者的平均损伤严重程度评分为24.4，比多发性创伤高出近10分。7
军队在防护装甲、医疗后送和早期“远前沿”先进神经外科治疗方面的改进，使军人能够从以前可能致命的伤害中幸存下来。9积极的地面和空中医疗后送政策以及压倒性的空中优势使病人能够从伤点迅速后送到设有外科专科医生的中心医院。在这些策略下，从战场到三级医疗设施的神经外科医生的运输时间减少到1小时。9在到达战斗支援医院(CSH)后，专家可以立即对士兵进行评估，进行CT检查以确定受伤严重程度，接受挽救生命的治疗，并在撤离到更高一级的护理之前停留72小时以达到稳定状态。尽管取得了这些成功，但很明显，这些危重患者的护理需要进一步完善团队结构和神经外科工作流程。
“神经团队”的进化
从过去吸取的教训
在历史上，战争战场上神经外科医生的情况是不同的。每次冲突都强调了快速获得专业护理的关键重要性，并通过多次迭代的外科护理团队来鼓励这种进展。在第二次世界大战期间，敌人的动态移动导致战区迅速远离医院。神经损伤患者在撤离前要么未经治疗，要么接受了其他外科专业的手术。作为回应，皇家陆军医疗中心的休·凯恩斯爵士第一个提出使用移动神经外科单位(MNSUs)。12这些单位在靠近前线的伤员清理站内工作，包括眼科和口腔颌面外科能力。13MNSU在第8集团军在突尼斯战役中使用的一个手术室是一辆改装的柴油发动机客车，配有电动吸盘、烧灼器和通过运行车辆充电产生的电池。神经外科团队由一名神经外科医生，三名手术室工作人员，一名病房护士和一名麻醉师组成，所有外科专业共用。14在手术干预和病人撤离后，MNSU可以在战场上继续前进。
在朝鲜战争期间，专业一线护理的重要性继续得到认可，由自主神经外科单位提供的即时一线护理和稳定后送往医院的两阶段系统大大降低了感染率和改善了结果。15这些单元使早期神经外科干预，战术准备，并能够提供手术和专业的术后神经外科护理。人员包括一名高级神经外科医生，一到两名至少受过两年住院医师培训的助理神经外科医生，四名护士和十名外科技师。15
随着专业神经外科护理的逐步改善以及感染和死亡率的降低，神经外科医生成为战场医学中令人垂涎的一个方面。在沙漠风暴行动中，每个小组由两名神经外科医生组成，他们指挥着不同的支持人员和与他们的供应需求相关的资源，这个单位俗称为“神经小组”。此外，还部署了大量的后备神经外科医生。然而，创伤性脑损伤的发病率远低于美国士兵的预期，因此，神经外科劳动力资源过剩，这一现实导致了在接下来的十年中现役任务的逐渐减少。支持人员继续包括护理和麻醉科，但这两名人员都不能保证具有重症护理专业。神经团队主要依赖于神经外科医生的领导，在患者护理管理方面的跨学科合作或灵活性有限。
未满足的需求
随着OEF/OIF期间严重受伤人数和复杂性的增加，军队卫生系统的压力使一些神经外科问题浮出水面。
第一个问题是如何为最需要的病人，在战场上受伤的军人，提供21世纪的神经外科治疗。在过去的十年中，神经外科技术和神经危重症护理的进步改变了严重神经损伤患者的临床护理。领先的民间学术中心正在演变成一个多学科的团队方法，包括神经外科医生、神经麻醉师、神经强化医师和专业护理工作，以改善临床结果。然而，在全球反恐战争开始之初，军事医学理论仍然停留在20世纪60年代的越南战争时期，依靠神经外科医生提供各种类型的神经护理。例如，在波斯尼亚冲突中，高级提交人被指派创建和培训一个支助人员小组，以增加战区现有的医疗资源。在一年多的时间里，神经外科医生和他的团队每天都在待命，携带着装有神经外科设备的部署装备，可以在任何野战医院使用。
第二个，也许是最突出的担忧是军事神经外科社区的规模和责任不一致。开云体育app官方网站下载入口在OIF和OEF的最初交战中，神经外科医生作为附属于医院单位的外科小组的一部分被部署。虽然这个团队包含一个重症监护室，但它的工作人员往往是非重症护理训练有素的麻醉师，内科医生，或者，在他们缺席时，没有重症护理经验的护士。随着神经外科严重受伤患者人数的增加，神经外科医生发现他们不仅要负责手术室，还要负责术后护理和各种非手术但严重的神经疾病的专家咨询。此外，为数不多的军事神经外科医生需要多次轮换进出部署，这比理想情况下要频繁得多，这导致了军事医疗中心的额外人员负担，并导致神经外科医生进一步离开军队。
很明显，1)护理质量将受到现有军事理论的影响，2)手术和非手术重症护理的绝对数量对一个单独的神经外科医生来说负担太重。由于队列较小，需要持续的长期神经外科覆盖，以及军事服务部门之间的协调挑战，将多个神经外科医生部署到同一个CSH是不可持续的。此外，考虑到神经外科住院医师培训的持续时间为6- 7年，军方增加所需专科医生补充的通常策略是不切实际的。
由于这些损伤的爆炸诱发性质导致了医学上复杂的多器官损伤患者，最终认识到需要一名训练有素的神经危重症护理医生来为ICU工作。此外，改进工作流程是必要的，以优化神经外科医生的独特技能和敏锐度，以便在不影响多器官稳定的情况下更专注于神经外科干预。
新颖的重新设计
到2003年，随着可部署的现役神经外科医生的短缺达到临界峰值，以及神经创伤的复杂性日益增加，神经外科医生团队从最初的配对神经外科医生概念进行了重新设计。根据OIF/OEF，没有足够的神经外科医生来组建足够的神经小组，而阿富汗即将到来的“行动节奏”升级需要足智多谋。神经小组成为一个可快速部署的单位，由神经外科医生和神经危重症护理训练有素的医生组成。James Ecklund上校和Geoffrey Ling在OIF和OEF期间组建了这个小组，在初期执行两次独立的任务，在阿富汗测试概念的验证(2003年)，然后在伊拉克执行更长的任务(2005年)(无花果。1而且2)．
2003年在阿富汗喀布尔的CSH拍摄的照片(A、B和D-F)，以及在华盛顿特区的沃尔特里德国家军事医疗中心拍摄的照片(C)，描绘了2003年OEF期间的军事医疗环境。A和B:Echelon III CSH将CT成像用于紧急诊断(A)，位于战场下游的帐篷网络中(B)。C:OEF部署后，为术中远程会议建立了基础设施，并在沃尔特里德国家军事医疗中心的艾克隆德上校和战区的远程普通外科医生之间进行了首次测试。D:一名护士在神经外科ICU照料一名术后儿科病人。艾凡:通过直升机进行空中医疗后送方面的进步确保了从受伤地点到医院的高效运输。F:环境的危险不仅包括盟国和敌对势力之间的积极交战，还包括过去冲突遗留下来的雷区。©Geoffrey Ling，经授权发表。
2003年(B、E)在阿富汗喀布尔的CSHs拍摄的照片，2005年在伊拉克巴格达拍摄的照片(A、C、D)，分别描绘了2003年和2005年OEF和OIF期间神经团队的部署。答:Ecklund上校和Ling上校在手术室平行工作，进行挽救生命的开颅手术，并为持续复苏铺设中央静脉。B:林上校(左)和艾克伦上校(正确的)这张照片摄于神经小组第一次任务开始时，位于阿富汗的CSH入口处。C:床边神经危重症护理程序在任何指示的情况下都是合作执行的。D:在神经外科干预前，凌上校为病人进行TCD超声检查，以确认脑血流的存在。艾凡:奥克兰上校在病房里巡视一位术后病人。©Geoffrey Ling，经授权发表。
在阿富汗，没有部署远程神经外科医生，这对搭档立即深入到临床工作流程中。到达后，他们立即被要求到一个精神状态改变、目光持续偏离的阿富汗儿童的床边。他们立即意识到癫痫发作，迅速服用了抗癫痫药，自己分泌了高渗盐水溶液，随后治疗了脑脓肿，非神经科医务人员没有诊断出这种脓肿。最佳合作的机会是无止境的。在3.5周的时间里，经过17次会诊、6次开颅手术和几次神经危重症护理程序，军队在战区的神经危重症护理方法发生了革命性的变化。
除了高级军官固有的行政和领导职责外，日常任务还包括联合住院病人舍入、新创伤病人分类、远程医疗会诊、重症护理程序和紧急神经外科手术。在OIF期间前往巴格达的12周任务中，神经小组管理了159名住院患者，180次咨询，34次神经外科手术，以及大量的重症监护程序。手术经验包括22例开颅手术，1例颈椎椎体切除术及融合术，7例颅脊髓创面冲洗清创，并多次协助非神经外科手术团队。术中颅脑损伤范围广泛，跨越脑血管钝性损伤、IED穿透碎片、颅内出血、脑缺血、脑水肿、颅底及颅骨骨折、硬脑膜缺损、复杂脱套损伤(图3)．具体手术干预的细目显示在表1．至少8例患者(36.36%)因大面积多发损伤需要多个手术团队同时进行手术(图4)．由于与强化医生的密切合作，神经外科医生在特别具有挑战性的病例中随时可以协助其他外科医生，包括一例由于腰骶血管撕脱引起的严重腹膜后出血和颈动脉损伤的颈部探查。总的手术神经外科发病率包括一例进展为脑死亡和一例术后继发于心肺骤停的死亡。所有其他患者均成功稳定病情，并在72小时内后送至第四梯队医院或转移到适当的民用设施。
一组2005年在伊拉克巴格达的CSH拍摄的术中照片和x光片，展示了OIF/OEF中神经团队管理的神经创伤的严重性和多样性。答:复杂星状头皮撕裂伤伴开放性颅骨骨折。B:标准外伤开颅术。C:简易爆炸装置爆炸后造成前窝破坏需要重建颅底。D:弥漫性气脑伴基底颅骨骨折。艾凡:恶性脑水肿伴开颅部位外的活动性脑疝。F:胸椎枪伤，残留子弹卡在外侧隐窝和小关节突内。面板A-C和E中的照片©Geoffrey Ling，经许可发表。
由NeuroTeam在OIF期间进行的神经外科颅内干预(n = 22)的组成，频率由高到低排列
| 手术治疗 | 不。例数(%) |
|---|---|
| Duraplasty | 21日(95.45) |
| 得到颅骨切除术 | 15 (68.18) |
| 异物清除&/或尿道清创 | 14 (63.64) |
| 硬膜下/硬膜外血肿清除 | 11 (50.00) |
| 复杂的头皮闭合，不带旋转皮瓣或裂厚皮肤移植 | 9 (40.91) |
| 有无钛网的颅骨重建 | 7 (31.82) |
| 叶切除术 | 5 (22.73) |
| 额窦清除术 | 4 (18.18) |
2005年，伊拉克巴格达CSH的手术室场景，严重的多发性创伤经常需要多个手术团队同时稳定病情，并进行跨学科合作。答:艾克隆德上校准备协助普通外科小组进行颈动脉损伤颈部探查。罪犯:一例危重患者需要同时进行开颅、剖腹探查和开胸手术。艾凡:在颅骨切除术完成后，艾克隆德上校为创伤外科医生提供直接的心脏按摩。©Geoffrey Ling，经授权发表。
在ICU内，由NeuroTeam执行了29例颅内压(ICP)监测仪、17例中心线和17例插管。此外，我们进行了56项经颅多普勒(TCD)超声检查，以分类损伤严重程度，监测术后急性期的恢复情况，并管理脑血管痉挛。这种诊断技能，独特的神经危重症护理培训，提供了一个额外的分诊数据点，特别是当严重的颅面创伤排除了可靠的瞳孔检查。非手术咨询混合了住院士兵、平民和远程军事人员的“路边”请求，无法获得重症护理或神经外科资源，病理学也同样多样化，总结在表2．总体而言，47.79%的会诊是针对中枢神经系统以外的损伤，包括创伤性截肢、烧伤、腹部气压伤和爆发性肺病。非关键的神经疾病，如年轻患者的中风、震颤、偏头痛、背痛和神经病，由于他在神经学方面的基础训练，由神经强化科医生有效地分类和管理。在大规模伤亡事件中，神经外科医生日以继夜地连续手术，神经强化科医生对伤员进行分类，以确定手术室的优先顺序。接受NeuroTeam治疗的患者不受国籍或政治忠诚的限制。
在OIF期间要求NeuroTeam进行的神经外科和神经危重症护理咨询(n = 118)的组成按频率递减排列
| 咨询类型 | 不。例数(%) |
|---|---|
| 颅病理学 | 112例(62.22%) |
| 脊髓病理 | 46 (25.55%) |
| 混合颅/脊柱 | 14 (7.78%) |
| 周围神经损伤 | 5 (2.78%) |
| 小儿创伤 | 3 (1.67%) |
案件的例子
下面的案例最好地说明了NeuroTeam的最佳协作工作流程的好处以及他们的努力精神。
案例1:优化神经外科医生
一名30岁的士兵，在一次简易爆炸装置爆炸后，颅底多处骨折，严重颅内出血，后颞叶有异物碎片，被紧急送往CSH。环状甲状腺切开术显然是在现场进行的，因为面部创伤导致气道损失;然而，在到达时，患者严重低氧。神经学检查结果对有目的的左侧运动和无反应的左瞳孔有重要意义。神经强化科医生立即使士兵瘫痪并插管以恢复他的氧合。在实施低血压休克的液体复苏后，CT结果显示大面积的球形损伤，显著的脑水肿，伴有5毫米的中线移位，基底池淤积，需要减压(图5)．由于神经外科医生同时进行创伤性开颅手术的关键步骤，后续还有其他紧急病例，因此特约医生给予高渗盐水溶液以暂时减少颅内压，同时与可用的两名神经外科医生团队协调转移到另一机构。依靠神经重症专科医生的分诊能力和医疗管理，神经外科医生可以保持手术重点，同时避免对另一个值得治疗的病人的进一步延误。
案例1。头颅轴位CT无对比图显示左侧颞后叶IED碎片残留，多室性颅内出血，脑水肿(一个)，眼眶及颅底严重粉碎性骨折(B)，以及左侧颞骨内有一大片IED碎片，并有颅骨碎块受压(C)．
案例2:团队合作的成功
一名年轻的陆军军医在巡逻时被简易爆炸装置击中失去知觉，被疏散到CSH立即进行神经小组评估。患者为伸性体位，双侧无反应性，瞳孔放大。在进行神经成像之前，团队迅速对他进行插管、镇静和瘫痪。头部CT表现与弥漫性外伤性蛛网膜下腔出血、镰旁硬膜下血肿、弥漫性脑水肿伴基底池完全消失、双半球IED碎片残留一致(图6)．当神经外科医生准备进行脑室插管以进行脑脊液分流和颅内压控制时，强化科医生给予高渗和高渗治疗，调整通气设置，并协助神经外科手术。考虑到损伤的严重程度，以及伤口入口有大量明显的脑物质，进行TCD超声检查以确定脑血流量和神经外科干预的实用性。脑血流受阻，但仍有保留，因此紧急进行了双侧颅脑切除术。初步检查进一步发现肺膨胀性疾病和小气包心，为此神经强化科医生与心胸外科医生进行了电话会议，以进一步指导。手术后，患者住进ICU进行密切颅内压监测和心肺支持。如果在会诊或手术室中需要神经外科医生的专业知识，强化医师可根据需要自主调整脑室造口术和药物治疗。术后第1天，患者成功被疏散到更高级别的护理，无进一步下降或即刻并发症。一年后，尽管有预期的认知缺陷，这位患者仍然活着，功能正常，能够与他的孩子互动。
例2。CT轴位无对比头颅图像显示盔状下血肿、双半球IED碎片、弥漫性脑水肿、外伤性凸性蛛网膜下腔出血、镰旁硬膜下厚血肿。
NeuroTeam进化
此后，神经小组经历了几次调整，以最好地支持现代和平和战争努力，目前结构为“头颈小组”，一个外科分队，包括一到两名神经外科医生，一名耳鼻喉科医生，一名眼科医生，以及额外的手术支持人员。神经危重症护理医生已经重新回到了医院单位，因为伤后危重症护理几乎已经成为军队受伤的标准。神经团队最初提出的改变已经帮助刺激了严重神经损伤患者的显著改善。在OIF和OEF期间，总死亡率比第一次海湾战争期间降低了约15%-20%，在最初复苏幸存的患者中，许多人获得了良好的功能结局。16，17由于缺乏医疗记录的访问或保密，该团队治疗的2003年和2005年患者队列的长期功能结局在很大程度上是未知的，大约一半OIF/OEF存活的患者格拉斯哥结局量表得分大于3分。18与以往的冲突相比，如越南战争，爆炸伤也很突出，神经外科治疗也很有效，但没有重症医生，尽管中枢神经系统损伤的发病率不断上升，损伤模式也越来越复杂，但这一指标似乎得到了维持。17，19在一个日益复杂的武器和多发性创伤的时代，增加神经危重症护理训练有素的医生和强调多学科“以神经为中心”的团队，对于降低中枢神经系统相关的死亡率和优化良好的功能神经结果的潜力是最终必要的。然而，由于研究方法存在显著差异，可用数据有限，与每次冲突相关的中枢神经系统损伤的复杂性和模式，以及缺乏结果测量的标准化，对不同战争的长期结果进行比较最终值得谨慎。
现代神经危重症护理与未来
通过建立具有神经介入能力的移动卒中单元和综合卒中中心、多模式神经监测、临床实践指南和以质量改进为主要重点的临床性能测量，神经危重症护理的现代化得到了放大。1目前，超过三分之二的神经危重症护理障碍患者在专门的神经外科ICU进行管理，现代神经危重症护理在军事和民用实践中都严重依赖跨学科合作和多样化的培训途径。20.，21然而，关于这个多学科团队及其顾问的最佳结构的争论仍然存在。
目前的平民神经危重症护理的概念包括专门的神经重症监护室与内部或远程重症监护室。这些单位可能是“封闭的”，在这里，重症医生承担临床任务和决策的全部责任;“开放”，强化医生充当顾问;或者是混合模式。到目前为止，有证据支持实施封闭的神经外科icu，因为它可以降低成本，改善患者的预后，并且先前报道的死亡率降低了94%，但神经外科医生警告说，医生角色的严格划分限制了患者的主动管理和决策能力。1，22，23战场上的神经危重症护理仍然有很大的不同，其中的操作限制、战术环境和资源可用性进一步使病人护理复杂化。24神经团队代表了一个混合适应性神经危重症护理单位的缩影，提倡在最大限度的合作下最佳地利用每个专家的独特技能。
神经外科医生在他们的培训和实践中都有重症监护，虽然对手术技术的关注仍然是一个明显的优先事项，但保持一般的神经重症监护能力也是至关重要的。在最近的COVID-19大流行期间，神经外科医生是在感染激增和重症监护人员不足的地区协助覆盖迫切需要的重症监护的理想人选。作为三军服务努力的一部分，军事神经外科医生参与并领导了美国境内的多次人道主义任务。25就像神经外科医生在挑战病人护理复杂性和人员短缺的情况下通过神经危重症护理优化神经外科医生一样，神经外科医生也可以为他们的神经危重症护理同事提供同样的支持，从而再次被同化为一个神经团队。
结论
在全球反恐战争期间，神经危重症护理作为一个独特的专业的持续发展，以及军事神经外科医生的长期短缺，催生了一个新的神经团队。这个团队由一对神经外科医生和神经危重科医生组成，最好地体现了多学科合作的重要概念，强调了现代神经危重症护理的精神:最值得的病人，无论是平民还是军人，都需要现代医学所能提供的最高水平的专家护理。军事神经外科在战区内外的成功最终依赖于其创新和开云体育app官方网站下载入口足智多谋的过去。
致谢
我们要感谢我们有幸一起服务并向我们学习的许多同事，此外还有许多军事神经外科医生和以前冲突中的医生，他们在文献中记录了他们的经验，以帮助我们所有人在未来为我们的病人提供更好的护理。
免责声明
本文仅代表作者个人观点，不代表美国陆军、海军、空军、海军陆战队、国防部或美国政府的官方政策或立场。
披露的信息
凌博士:On Demand Pharmaceuticals and Phonetics 657的所有权。
作者的贡献
构思与设计:DD Dang, JV Dang, Ling，奥克兰。数据获取:DD Dang，奥克兰。数据分析和解释:DD Dang, Boulter, JV Dang。文章起草:DD Dang, Boulter, Meister。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者:DD Dang批准了手稿的最终版本。研究指导:Ling，奥克兰。
参考文献
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封闭icu对神经外科实践的影响．长神经外科医生．2016年2月28日．访问时间为2022年7月20日。https://aansneurosurgeon.org/peer-reviewed-research/the-impact-of-closed-icus-on-neurosurgical-practice/
