T他经鼻蝶入路是目前大多数垂体肿瘤的标准手术入路1因为它与低发病率和快速恢复有关，2- - - - - -5而经颅入路主要用于大而复杂的腺瘤。6- - - - - -8然而，如何进一步提高患者舒适度和降低术后发病率仍然是一个挑战。
到目前为止，术后脑脊液(pCSF)泄漏和中枢神经系统感染(如脑膜炎)是两种反复出现的并发症，仍然存在争议。2- - - - - -5为了避免这些并发症，术中脑脊液(iCSF)泄漏的细致修复和鞍区重建是至关重要的。然而，没有标准的手术技术。9
多种方法的鞍和硬脑膜重建已开云体育世界杯赔率被描述，其中任何自体10，11或者使用合成组织。12- - - - - -14已有报道使用阔筋膜、鼻中隔瓣或脐旁脂肪移植可减少pCSF渗漏。10，15但它们也有副作用和并发症的风险，比如术后血肿、移植物部位疼痛或感染、不美观的腹部和大腿疤痕，或者嗅觉缺失。虽然手术的主要目的是切除肿瘤而不发生脑脊液瘘管，但它们会导致患者不适。2，16，17Májovský等人最近的一项调查发现，尽管存在这些潜在的并发症，许多神经外科医生仍继续使用自体材料进行鞍区闭合。9
多年来，我们一直在使用一种标准化的技术进行iCSF泄漏修复和销售封闭，其中使用了人工材料。在这里，我们从iCSF泄漏、pCSF泄漏和中枢神经系统感染的数量方面重新审视了我们的技术和手术结果，以挑战上述自体材料更具侵入性的方法。开云体育世界杯赔率此外，确定了这些并发症的危险因素。
开云体育世界杯赔率
回顾性筛查2013年1月至2019年12月期间所有经鼻经蝶窦切除组织学证实的垂体腺瘤患者。其他肿瘤实体如颅咽管瘤或脑膜瘤的患者被排除在外，因为在我们的实践中，硬脑膜修复和鞍座闭合的替代技术被用于扩展的经蝶窦入路和/或主要的硬脑膜内肿瘤。
所有的手术都是由同一位外科医生进行的，要么由他自己进行，要么在他的术中监督下由另一位外科医生进行。仅纳入手术报告中有iCSF泄漏修复和鞍区重建记录的患者。如果只遇到少量CSF流而未发现膈膜缺陷，则根据Esposito等人的方法对泄漏进行分类。10为轻微泄漏(1级)，而明显的脑脊液流伴或不伴膈膜缺陷被归类为严重泄漏(2级)。主要结局指标是pCSF泄漏的数量。次要结果是证实的中枢神经系统感染的数量。为了确定iCSF和pCSF泄漏和中枢神经系统感染的危险因素，收集并分析了电子病历中的临床、组织学和围手术期数据。术前对比增强磁共振图像由受过训练的垂体外科专家检查，以评估Knosp分级。切除的范围是根据外科医生和/或放射科医生在随访时对术后MR图像的评估来确定的。本研究已获得当地伦理委员会的批准。
外科手术
经鼻蝶窦手术采用显微外科、内窥镜或多种方法联合进行。开云体育世界杯赔率使用粘膜消毒剂(Octenisept)对外鼻孔和内鼻孔进行消毒。之后，肾上腺素浸泡的类棉素被放置在两个鼻孔中，无菌的悬垂以标准的方式应用。显微外科手术选择单鼻孔入路，内窥镜手术选择双鼻孔入路。
鞍暴露常规地从一个海绵窦延伸到另一个海绵窦，从鞍结节延伸到鞍底;通过x线摄影和/或神经导航证实了这一点。硬脑膜以十字形切开。采用环形钳、解剖钳、抓钳进行肿瘤切除。
在肿瘤切除后发生iCSF泄漏的情况下，用凝血酶和纤维蛋白浸泡的凝胶泡沫(TachoSil)覆盖横膈膜缺陷或疑似脑脊液流的来源。至关重要的是，膜片的整个缺陷，包括边缘，都用这种材料覆盖。如果在Valsalva操作期间没有明显的脑脊液流动，则使用第二次凝血酶和纤维蛋白浸透的凝胶泡沫覆盖鞍口。重要的是要清除鞍口边缘的粘膜，确保充分固定凝胶泡沫。将明胶海绵(Gelitta)置入蝶窦内固定(图1)。两个鼻孔都用含碘消毒剂冲洗。术后1 ~ 2天使用鼻填塞。腰椎引流管未按常规放置。
蝶窦侧面图，打开的蝶鞍和横膈膜。iCSF泄漏(箭头在…之前一个)及之后(B所述技术的应用。的星号标记了明胶海绵，还有三角形标志着凝血酶和纤维蛋白浸泡的凝胶泡沫。©Moritz uberschaer，已获许可出版。
统计分析
患者队列间基线变量的比较采用分类变量的卡方检验，参数变量的t检验，非参数变量的Mann-Whitney u检验。采用二元logistic回归模型进行多变量分析，估计p值、风险比和95%置信区间。使用标准软件包(SPSS Statistics version 25, IBM Corp.)进行统计分析。显著性水平为p < 0.05。
结果
人口数据
在2013年1月至2019年12月期间进行的417例鞍区肿瘤手术中，357例患者中有368例经蝶窦切除垂体腺瘤。368例手术中有9例因手术技术未得到充分证明而被排除(图2)，因此348例患者的359例手术被纳入最终分析。
脑脊液瘘管和脑膜炎的患者选择和发生流程图。
年龄中位数为54岁(11-87岁)，性别分布均衡(女性177 /男性171)。其中310例为新发肿瘤，49例为复发肿瘤。359例肿瘤中307例为大腺瘤，术前实验室检查显示128例为功能性腺瘤(生长激素74例，促肾上腺皮质激素27例，催乳素瘤25例，促甲状腺激素2例)。其中显微手术336例，内镜手术20例，联合手术3例。术前Knosp分级18，19可用于330例患者，中位分级为2级(13例为0级;95级一级;105级二级;53级3a;17级3b;47 4年级表1)。
接受垂体腺瘤手术患者的人口统计学和描述性数据
| 不。总额/ (%) | 不。/总w/ iCSF泄漏量(%) | 不。/总w/ pCSF泄漏量(%) | 不。/总数w/脑膜炎(%) | |
|---|---|---|---|---|
| 女性性 | 177 (50.9) | 42/96 (43.8) | 2/3 (66.7) | 2/3 (66.7) |
| 年龄中位数(年)，范围 | 54岁,11 - 87 | 54岁,11 - 87 | 38岁的中山 | 38岁的18-53 |
| 新生肿瘤 | 310 (86.4) | 75/310 (24.2) | 3/310 (0.97) | 3/310 (0.97) |
| 复发性肿瘤 | 49 (13.6) | 21/49 (42.9) | 0/49 (0) | 0/49 (0) |
| 发生机率 | 52 (14.5) | 6/52 (11.5) | 0/52 (0) | 0/52 (0) |
| Macroadenomas | 307 (85.5) | 90/307 (29.3) | 3/307 (0.98) | 3/307 (0.98) |
| 肿瘤类型 | ||||
| 无功能腺瘤 | 231 (64.3) | 71/231 (30.7) | 2/231 (0.9) | 2/231 (0.9) |
| GH腺瘤 | 74 (20.6) | 14/74 (18.9) | 1/74 (1.4) | 1/74 (1.4) |
| ACTH腺瘤 | 27日(7.5) | 7/27 (25.9) | 0/27 (0) | 0/27 (0) |
| 泌乳素瘤 | 25 (7.0) | 4/25 (16.0) | 0/25 (0) | 0/25 (0) |
| 其他 | 2 (0.6) | 0/2 (0) | 0/2 (0) | 0/2 (0) |
| Knosp年级 | ||||
| 0 | 13/330 (3.9) | 2/91 (2.2) | 0/330 (0) | 0/330 (0) |
| 1 | 95/330 (28.8) | 23/91 (25.3) | 1/330 (0.3) | 1/330 (0.3) |
| 2 | 105/330 (31.8) | 31/91 (34.1) | 0/330 (0) | 1/330 (0.3) |
| 3. | 70/330 (21.2) | 19/91 (20.9) | 1/330 (0.3) | 1/330 (0.3) |
| 4 | 47/330 (14.2) | 16/91 (17.6) | 1/330 (0.3) | 0/330 (0) |
| 手术技术 | ||||
| 显微外科 | 336 (93.6) | 86/336 (25.6) | 3/336 (0.9) | 3/336 (0.9) |
| 内窥镜 | 20 (5.6) | 10/20 (50.0) | 0/20 (0) | 0/20 (0) |
| 结合 | 3 (0.8) | 1/3 (33.3) | 0/3 (0) | 0/3 (0) |
促肾上腺皮质激素;GH =生长激素。
iCSF和pCSF泄密
348例患者中有36例(10.3%)为严重渗漏，348例患者中有60例(17.2%)为轻微渗漏，共记录了96例iCSF渗漏(26.7%)。表2)。96例患者中有94例(97.9%)采用上述技术修复iCSF渗漏。96例患者中有2例(2.1%)使用了一层胶原基质(DuraGen)作为嵌体。
垂体腺瘤手术患者中iCSF、pCSF渗漏和脑膜炎的发生率
| 不。 | ％ | |
|---|---|---|
| iCSF泄漏 | 96 | 26.7 |
| 主要 | 36 | 37.5 |
| 小 | 60 | 62.5 |
| pCSF泄漏 | 3. | 0.8 |
| 脑膜炎 | 3. | 0.8 |
单因素分析显示，大腺瘤(p = 0.006)和复发性腺瘤(p = 0.032)是导致iCSF渗漏的危险因素。在功能性腺瘤中，iCSF渗漏较少(p = 0.025)。然而，这可能是由于几乎所有的微腺瘤也是功能性腺瘤(50/52)。多因素分析显示肿瘤复发是独立的危险因素(p = 0.021)，而大腺瘤不是(p = 0.051) (表3)。
根据单因素和多因素分析iCSF泄漏的危险因素
| 单变量分析 | 多变量分析 | |
|---|---|---|
| Macroadenoma | P = 0.006 | NS (p = 0.051) |
| 无功能腺瘤 | P = 0.025 | NS (p = 0.38) |
| 腺瘤复发 | P = 0.032 | P = 0.021 |
| 修订手术 | NS (p > 0.99) | |
| Intrasellar出血 | NS (p = 0.54) | |
| Op技巧;显微镜和内窥镜 | (p = 0.15) |
NS =不显著。
术后共发生3例pCSF渗漏(0.8%)。在3例患者中，1例术后瘘成功地通过腰椎引流治疗了5天。另外2例患者需要翻修手术，颅底重建采用鼻中隔瓣。iCSF泄漏是pCSF泄漏的重要危险因素(p = 0.005)。pCSF泄漏病例的翻修手术明显更频繁(p = 0.001) (表4)。
根据单因素和多因素分析pCSF泄漏的危险因素
| 单变量分析 | 多变量分析 | |
|---|---|---|
| iCSF泄漏 | P = 0.005 | NS (p = 0.99) |
| 修订手术 | P = 0.001 | P = 0.008 |
| Intrasellar出血 | P = 0.008 | NS (p = 0.45) |
| Op技巧;显微镜和内窥镜 | NS (p = 0.88) | |
| Macroadenoma | NS (p > 0.99) | |
| 腺瘤复发 | NS (p = 0.44) | |
| 功能腺瘤 | NS (p > 0.99) |
中枢神经系统感染
359例患者中有3例(0.8%)发生术后中枢神经系统感染，临床体征为脑膜炎，脑脊液实验室检查结果为典型。1例患者中，流感嗜血杆菌经检测为病原菌。本例患者未发生iCSF渗漏，但出现上呼吸道感染。另外2例术后中枢神经系统感染患者发生iCSF渗漏。1例轻度iCSF泄漏的患者也有pCSF泄漏，需要腰椎引流，随后继发性CSF感染。另一位患者有较大的iCSF泄漏，但没有pCSF泄漏的迹象。未检出病原菌。pCSF泄漏是术后发生脑膜炎的重要危险因素(p = 0.033) (表5)。所有患者经抗生素治疗后均痊愈，无后遗症。所有患者均未因应用合成材料而发生宿主反应或明显感染。
单因素分析术后脑膜炎的危险因素
| 单变量分析 | |
|---|---|
| iCSF泄漏 | NS (p = 0.18) |
| pCSF泄漏 | P = 0.033 |
| 修订手术 | NS (p = 0.18) |
| Intrasellar出血 | NS (p > 0.99) |
| Macroadenoma | NS (p > 0.99) |
| 腺瘤复发 | NS (p > 0.99) |
| Op技巧;显微镜和内窥镜 | NS (p = 0.9) |
临床及生化结果
359例患者中有339例(94.4%)有术后MRI检查记录。339例患者中有270例(79.6%)实现了全切除。与Knosp分级(312例患者)相关的切除范围的详细列表显示在表6．
垂体腺瘤手术患者的功能和肿瘤预后数据
| 不。总额/ (%) | |
|---|---|
| 总计切除* | 270/339 (79.6) |
| Knosp 0 | 10/11 (90.9) |
| Knosp 1 | 79/88 (89.8) |
| Knosp 2 | 83/99 (83.8) |
| Knosp 3 | 27/51 (52.9) |
| Knosp 3 b | 11/17 (64.7) |
| Knosp 4 | 10/46 (21.7) |
| 肿瘤复发 | 36/339 (10.6) |
| 复发治疗 | |
| 手术 | 12/36 (33.3) |
| 射波刀辐射 | 13/36 (36.1) |
| 外线束放射 | 4/36 (11.1) |
| 手术与放疗 | 5/36 (13.9) |
| 观察和等待 | 2/36 (5.6) |
| 生化缓解 | |
| w /手术 | 62/111 (55.9) |
| w/手术和其他药物 | 41/111 (36.9) |
| 手术和药物治疗后仍无法控制 | 8/111 (7.2) |
| 根据Knosp分级手术缓解 | |
| Knosp 0 | 8/10 (80.0) |
| Knosp 1 | 29/47 (61.7) |
| Knosp 2 | 17/26 (65.4) |
| Knosp 3 | 1/6 (16.7) |
| Knosp 3 b | 3/13 (23.1) |
| 视野缺损 | 159/355 (44.8) |
| 改进的 | 125/159 (78.6) |
| 稳定的 | 27/159 (17.0) |
| 恶化 | 7/159 (4.4) |
| 视敏度 | 123/355 (34.6) |
| 改进的 | 77/123 (62.6) |
| 稳定的 | 44/123 (35.8) |
| 恶化 | 2/123 (1.6) |
| 复视 | 18/355 (5.1) |
| 改进的 | 14/18 (77.8) |
| 稳定的 | 4/18 (22.2) |
| 恶化/新 | 6/355 (1.7) |
药物=药物。
根据术后MRI。
中位随访时间为31个月(范围1-107个月)。339例患者中有36例(10.6%)出现肿瘤复发，大多数病例通过重复手术和/或射波刀放射治疗。
159例术前出现视野损害的患者中，125例(78.6%)术后明显改善。视力轻度恶化7例(4.4%)，视野无变化27例(17.0%)。7例视野恶化患者中有1例因术后出血需再次手术。其余患者既没有术中检查，也没有与临床恶化相关的影像学检查。
共有123例患者术前视力下降。然而，这些患者中有相当比例患有其他眼部疾病(白内障、青光眼等)。77例(62.6%)患者视力改善，44例(35.8%)患者视力保持不变。2例(1.6%)出现视力恶化。其中1例患者连续经颅肿瘤切除残余肿瘤。共有18例患者术前存在动眼肌功能障碍。14例(77.8%)患者症状改善，其余患者(22.2%)症状保持不变。355例患者中有6例(1.7%)术后出现新的复视。
128例功能性腺瘤患者中有111例(86.7%)进行了内分泌随访。111例患者中有62例(55.9%)仅通过手术获得生化缓解。111例患者中有41例(36.9%)术后有轻度残留激素活动。在这些患者中，额外的药物治疗导致生化缓解。其余患者(7.2%)无法获得充分的生化控制(表6)。对于残留生化活性的患者，术后MRI未发现肿瘤残留或肿瘤残留位于海绵窦内，认为难以接近。
讨论
各种技术的iCSF泄漏修复和销售重建已被描述。最近的一项系统综述描述了鞍区重建和脑脊液泄漏修复方法的异质性。开云体育世界杯赔率11虽然已经发表了一些技术，其中使用合成材料取得了令人满意的结果，12，13，20.许多外科医生仍然喜欢使用自体材料，如筋膜和脂肪。4，21- - - - - -24
根据我们的经验，上述合成材料的使用与pCSF瘘(0.8%)和CNS感染(0.8%)的低风险相关。Ciric等人的大患者系列。4和Agam等人。2使用自体材料进行iCSF泄漏修复和缝合，pCSF泄漏的数量略高(范围为2.6%至3.9%)。然而，这些患者队列还包括一些扩展的经蝶窦入路，这可能解释了pCSF渗漏数量的轻微增加。因此，在这些患者队列中，iCSF泄漏的数量更高。10，13然而，Khan等人的综述。11有报道称，除扩展入路外，经蝶窦手术中pCSF渗漏的总发生率为4.6%，与我们的研究相比，这一发生率为0.8%。在这篇综述中，广泛的手术技术被涵盖，没有一个明显的优势。
Zhou等人的大型meta分析，25关注术后中枢神经系统感染的危险因素，发现iCSF泄漏是pCSF瘘和随后的中枢神经系统感染的易感条件，这与我们的研究结果一致。在meta分析和我们的患者群体中，复发性肿瘤和大腺瘤患者有iCSF泄漏的风险。
考虑到保守手术也可以解释较低的iCSF泄漏率，我们评估了该队列的成像和功能结果。结果显示，内分泌结果、肿瘤完全切除率及视觉结果与其他文献报道一致。26- - - - - -28因此，我们假设不存在保守手术入路导致的偏倚。
术后脑膜炎患者的数量相对较低，在我们的研究中为0.8%，在上述研究中为0.45%-1%。4Esposito等人建议根据iCSF泄漏的程度进行分级修复。10根据我们的经验，当我们的技术应用于1级和2级脑脊液泄漏时，这是不必要的。
所有患者均未因使用合成材料而发生宿主反应或明显感染。此外，我们没有在CT或MRI上遇到任何干扰成像伪影。有时在术后MRI上很难区分肿瘤残余、疤痕组织和合成材料。正如Kremer等人所描述的，自体材料也会遇到这个问题。29自体材料的其他缺点，如耗时的单独切口，造成不美观的腹部和大腿疤痕，可以避免。
据我们所知，这是研究经蝶窦切除垂体腺瘤后使用合成材料颅底重建特定技术的最大队列。与Seda等人的发表相反，14这也描述了一种手术技术，其中使用合成材料(纤维蛋白胶)，根据我们的经验，术后不需要腰椎引流。
正如Khan等人所说。11在他们的综述中指出，到目前为止，已经使用了广泛的手术技术，但没有一种明显更好。虽然我们知道回顾性研究设计不能让我们证明优于其他手术技术，但我们能够证明我们的技术是安全有效的。鉴于我们满意的结果，在对照组中采用更具侵入性技术的前瞻性随机试验似乎几乎是不合理的。
结论
复发性腺瘤患者有iCSF泄漏的风险，随后pCSF泄漏的风险更高。此外，pCSF泄漏是术后脑膜炎的主要危险因素。总的来说，我们的手术技术，我们只使用合成材料进行鞍区闭合，导致pCSF泄漏和脑膜炎的发生率非常低。因此，该技术是安全的，并且通过避免自体移植的缺点，提高了患者的舒适度。
披露的信息
Tonn博士获得了慕尼黑外科成像和Novocure的研究资助。
作者的贡献
概念和设计:uberschaer。数据获取:uberschaer, Katzendobler。数据分析与解释:uberschaer, Biczok, Greve。起草文章:uberschaer。批判性修改文章:Katzendobler, Biczok, Schmutzer, Greve, Tonn, Thorsteinsdottir, Rachinger。代表所有作者批准了手稿的最终版本:uberschaer。统计分析:Biczok, Greve。行政/技术/物资支持:Rachinger。
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