chiariI型畸形(CM-I)是后脑发育的一种变异，小脑扁桃体的尾极延伸到上颈椎管，而不累及脑干。1小脑扁桃体尾侧下降突出可导致显著的临床体征/症状，包括疼痛、无力、吞咽困难、感觉或运动缺陷、肌肉萎缩或痉挛等。据估计，CM-I中有40%的儿童和69%的成人伴有脊髓空洞症。2，3.几种治疗方式4- - - - - -6与减少脊髓空洞体积和改善临床症状有关。一个常见的策略是后颅窝减压，尽管它包含不同的技术方面、结果和风险。7迄今为止，对CM-I患者接受手术治疗的术前和围手术期影响临床和放射学结果的因素知之甚少。因此，我们进行了本研究，以确定哪些因素可能影响预后，为指导CM-I患者的管理和改善决策提供依据。
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患者人群
对电子数据库的回顾性图表回顾确定了2001年5月至2019年5月期间接受治疗的连续CM-I患者。我们纳入了伴有或不伴有鸣管的CM-I患者。我们排除了年龄大于18岁的患者，随访时间少于3个月的患者，以及伴有颅面发育不良或骨骼发育不良(软骨发育不全、脊椎骨骺发育不良、Larsen综合征和粘多糖多症)的患者。这项单中心研究在一家学术性三级护理医院进行，并得到医院机构审查委员会的批准;由于这项回顾性研究没有可识别的患者数据，因此不需要患者同意。
定义
手术指征为存在扩张性脊髓空洞症或与CM-I相关的症状，包括咳咳性枕部头痛或上颈部疼痛、吞咽困难、液体窒息或呕吐、声音嘶哑、呕吐、音征障碍、无咽反射、中枢性睡眠呼吸暂停或打鼾、下拍子眼震、共济失调、脊柱侧凸、四肢无力或感觉丧失、痉挛和反射亢进。不能归因于CM-I的症状被定义为易怒或非特异性，如额部、颞部或顶点头痛和行为问题。
术前体征和症状被分类为脊柱侧弯、典型枕部咳咳性头痛、非特异性头痛、呕吐、烦躁和非特异性(如癫痫发作、发育迟缓)，以及基于颅神经(如眼麻痹、窒息、呕吐、打鼾、吞咽困难或呼吸问题)、小脑(如共济失调、笨拙、眼球震颤、眩晕或协调问题)或脑干/脊髓(如反射不良、夜尿、感觉异常、或者不对称的弱点)。所有易怒或非特异性症状(包括头痛)的患者只有在同时患有脊髓空洞症的情况下才进行手术。
我们评估了睡眠和吞咽研究结果、术前影像学表现、手术技术以及术后临床和放射学结果。所有患者均行MRI检查。测量FM为术前基骨与视骨之间的距离，分为< 34 mm和≥34 mm。术前、术后采用t2加权MRI序列测量鸣静脉;颅外侧延伸定义为椎体节数，前后径(AP)定义为毫米。资深作者(神经外科主治医生)和第三作者(四年级医学生)获得的放射学测量结果与相应的放射学报告相证实。
手术技术
数据来自于接受了7位不同神经外科医生手术的患者。手术方法各不相同，但标准步骤如下所述。枕下颅骨切除术通常包括枕骨大孔(FM)的唇部和部分枕骨内嵴，但从未超过2 × 2 cm。切开并释放厚寰枕膜。大多数患者(330例[72.4%])行C1椎板切除术，尽管在一些患者(126例[27.6%])扁桃体切除术提供了足够的减压，因此切除C1后弓被认为是不必要的。硬脑膜开口呈y型，尽可能保留蛛网膜。在仅行硬脑膜成形术(硬脑膜成形术后窝减压术[PFDD])的病例中，蛛网膜不作进一步操作。手术分为四组:骨减压(后窝减压)和硬脑膜成形术(PFDD)， PFDD伴蛛网膜剥离，PFDD伴至少一个小脑扁桃体凝固，PFDD伴至少一个扁桃体下切除术。在本研究中，蛛网膜剥离/粘连溶解术包括所有进行了蛛网膜剥离/粘连溶解术的硬脑膜成形术、至少一个扁桃体凝固术的硬脑膜成形术和至少一个扁桃体切除术的患者，因为后两种技术至少包括蛛网膜剥离/粘连溶解术的硬脑膜成形术。
临床和放射学结果
鸣管恶化定义为鸣管大小稳定或无改善。鸣管成功定义为术后鸣管大小减少> 50%。临床恶化被定义为患者或父母表现出的持续或恶化的术前chiari相关症状。
统计分析
人口学和临床特征概括为分类特征的数量(百分比)和连续特征的中位数(范围)。连续变量，包括FM长度，在其中位数和上四分位值的基础上作为二分变量进行测试。采用Cox比例多变量回归分析，确定术前和围手术期各参数对术后临床/放射预后指标的影响。模型固定的混杂因素，包括枕下减压，C1椎板切除术，移植物类型和融合。采用改进的Wald方法计算置信区间。
在AP方向进一步将FM分为< 34 mm和≥34 mm，以确定其与术后临床和影像学特征的相关性。进行log-rank Mantel-Cox检验，以了解FM长度和扁桃体操作对术后临床和影像学结果的关系。所有分析均使用IBM SPSS统计软件版本23.0 (IBM Corp.)进行。
结果
队列的临床特征
231名女性(50.9%)和223名男性(49.1%)的中位年龄(范围)为8.0(0-18.0)岁。最常见症状为头痛(枕部)(189例[41.6%])，其次为脑神经功能障碍(133例[29.3%])、脑干/脊髓症状(106例[23.3%])、非特异性症状(54例[11.9%])、偶发性症状(47例[10.4%])、头痛(非枕部)(42例[9.3%])、小脑症状(39例[8.6%])、脑积水(26例[5.7%])、呕吐(25例[5.5%])和易怒(15例[3.3%])。
1型神经纤维瘤病7例(1.5%)，Klippel-Feil综合征9例(2.0%)，遗传性结缔组织障碍4例(0.7%)，生长激素缺乏2例(0.4%)(表1)．结缔组织疾病的患者在转介到我们这里之前由医学遗传学家诊断。
纳入队列的基线特征
| 参数 | 价值 |
|---|---|
| 年龄、年 | 8.0 (0-18) |
| 性 | |
| 男性 | 223 (49.1) |
| 女 | 231 (50.9) |
| 相关的疾病 | |
| 神经纤维瘤病1型 | 7 (1.5) |
| Klippel-Feil综合症 | 9 (2.0) |
| 生长激素缺乏 | 2 (0.4) |
| 遗传性结缔组织疾病 | 4 (0.7) |
| 表现症状 | |
| 枕/咳嗽引起的头痛 | 189 (41.6) |
| 非chiari畸形性头痛 | 42 (9.3) |
| 呕吐 | 25 (5.5) |
| 颅神经 | 133 (29.3) |
| 小脑 | 39 (8.6) |
| 脑干，脊髓 | 106 (23.3) |
| 易怒 | 15 (3.3) |
| 脑积水 | 26日(5.7) |
| 非特异性的 | 54 (11.9) |
| Preop鸣管 | 232 (51.1) |
| 长度，椎体水平 | 11 (1) |
| 宽度,毫米 | 7 (-) |
| AP FM长度，mm | 34.0 (12-57) |
| 手术特点 | |
| 贪污 | |
| 没有一个 | 23日(5.1) |
| Durepair | 148 (32.6) |
| 脑袋 | 166 (36.6) |
| 筋膜 | 11 (2.4) |
| 生物设计 | 99 (21.8) |
| Tutoplast | 3 (0.7) |
| Duraform | 3 (0.7) |
| Surgisis | 0 (0.0) |
| 产品的 | 1 (0.2) |
| 自体 | 177 (39.0) |
| 同种异体移植物 | 277 (61.0) |
| 融合 | 27日(5.9) |
| 蛛网膜剥离/粘连溶解 | 27日(5.9) |
| Duraplasty独自 | 70 (15.4) |
| 凝固 | 91 (20.0) |
| 切除 | 266 (58.6) |
| 并发症和术后结果 | |
| 并发症 | 95 (20.9) |
| CSF相关 | 18 (4.0) |
| Reop | 19日(4.2) |
| 新的赤字 | 1 (0.2) |
| 伤口的问题 | 15 (3.3) |
| 头痛/颈部疼痛(全身性) | 43 (9.5) |
| 新投诉＊ | 39 (8.6) |
| 临床改善 | 390 (85.9) |
| 鸣管宽度 | |
| 邮政改善(>减少50%) | 176 (75.9) |
| 新鸣管 | 6 (1.3) |
| 鸣管改进 | |
| 1毫米 | 198 (85.3) |
| 2毫米 | 177 (76.3) |
| 耳管决议 | |
| < 2毫米 | 103 (44.4) |
| < 3毫米 | 147 (63.4) |
| < 4毫米 | 177 (76.3) |
| 随访时间，mos | 21.0 (3.0 - -144.0) |
数值显示为数字(%)或中位数(范围)。
包括笨拙，感觉异常，精神/智力，语言障碍和易怒。
Chiari畸形特征
FM的中位长度(范围)为34.0 (12.0-57.0)mm，扁桃体下降的中位长度为16.0 (6.0-38.0)mm。共有232例患者(51.1%)术前有鸣管，AP的中位宽度为7.00 (1.00-19.0)mm，颅侧伸展11(1-20)个椎节(表1)．
手术方面
所有患者均行枕下减压术。在这些患者中，329例(72.5%)也接受了C1椎板切除术，454例(100%)接受了硬脑膜成形术。异体移植277例(61.0%)，自体移植177例(39.0%)。最常见的是包膜外移植(166例[36.6%])，其次是Durepair(148例[32.6%])、Biodesign(99例[21.8%])、阔筋膜(11例[2.4%])、Tutoplast(3例[0.7%])、Duraform(3例[0.7%])和DuraGen(1例[0.2%])。23例患者(5.1%)未接受任何移植物。27例患者(5.9%)行融合。融合的指征是存在前脑干压迫，或存在泛瘤，颅底凹陷，异常枕颈关节突关节，或异常颅底角。单纯硬脑膜成形术70例(15.4%)，单纯硬脑膜成形术合并蛛网膜剥离和粘连溶解27例(5.9%)，扁桃体凝固91例(20.0%)，切除266例(58.6%)。中位(范围)临床随访21.0(3.0-144.0)个月。
临床结果与术后鸣管
总体而言，390例患者(85.9%)术后临床症状改善，64例(14.1%)术后症状保持稳定或恶化(表1)．
232例术前有鸣管的患者中，术后鸣管改善1mm的有198例(85.3%)，改善2mm的有177例(76.3%)，分辨率改善至< 2mm的有103例(44.4%)，改善至< 3mm的有147例(63.4%)，改善至< 4mm的有177例(76.3%)。术后出现新的鸣管6例(1.3%)。我们使用大小>减少50%作为灌肠成功的定义，发生在176例患者(75.9%)。
手术相关并发症
总体而言，95例患者出现并发症(20.9%)。最常见的并发症为43例(9.5%)全身头痛/颈部疼痛，39例(8.6%)出现新症状(如笨拙、感觉异常、精神/智力、吞咽困难、易激动)，19例(4.2%)再次手术，18例(4.0%)出现脑脊液相关问题，15例(3.3%)出现伤口并发症。csf相关问题:1)Chiari畸形术后发生脑积水(n = 13)，需要放置外脑室引流(n = 3)，需要内镜下第三脑室造口术(n = 4)和分流术(n = 6);2)伤口部位脑脊液漏(n = 2);3)假性脊膜膨出(n = 3)。再手术19例:13例患者因持续或增大的鸣管再手术，11例患者因持续的临床症状再手术。
FM大小预测临床结果/Syrinx
log-rank mantle - cox检验结果显示，凝固扁桃体时，FM长度与临床(p = 0.662)和syrinx (p = 0.92)结果之间无统计学意义相关(图1)．然而，当FM≥34 mm时，扁桃体切除后临床结果显著改善(p = 0.026)，术后鸣管改善(p = 0.03) (图2)．
Kaplan-Meier分析显示，FM尺寸< 34 mm (蓝线(p = 0.66)与FM尺寸≥34 mm (绿线)，术中凝固扁桃体。Cum =累积。
Kaplan-Meier分析显示，FM尺寸< 34 mm (蓝线)与FM尺寸≥34 mm的患者相比，在临床(p = 0.02)和鸣管(p = 0.03)预后方面有统计学差异(绿线)手术中切除扁桃体。Cum =累积。
我们的预测模型显示，症状包括枕骨/咳咳性头痛(HR 4.05, 95% CI 1.34-12.17, p = 0.01)、脑神经症状(HR 3.46, 95% CI 1.16-10.2, p = 0.02)和脑干/脊髓症状(HR 3.25, 95% CI 1.01-11.49, p = 0.05)的患者术后临床恶化的风险更高。相反，接受蛛网膜剥离/粘连溶解的患者临床恶化的可能性降低75% (HR 0.25, 95% CI 0.10-0.64, p = 0.004) (表2)．
术后临床恶化的多变量Cox比例风险回归模型
| 参数＊ | Hr (95% ci) | p值__ |
|---|---|---|
| 枕/咳嗽引起的头痛 | 4.05 (1.34 - -12.17) | 0.01 |
| 颅神经 | 3.46 (1.16 - -10.2) | 0.02 |
| 脑干/脊髓症状 | 3.25 (1.01 - -11.49) | 0.05 |
| 非特异性症状 | 5.54 (1.52 - -20.1) | 0.009 |
| 蛛网膜剥离/粘连溶解 | 0.25 (0.10 - -0.64) | 0.004 |
性别、年龄、其他遗传综合征、术前临床症状、术前鸣鸣等因素差异均无统计学意义(p > 0.05)。
修正了包括手术方式(如枕下减压、C1椎板切除术)、移植物类型和融合在内的混杂因素。
同样，有脑干/脊髓症状(HR 7.9, 95% CI 2.84-9.50, p = 0.03)、脊柱侧凸(HR 1.04, 95% CI 1.01-2.80, p = 0.04)和术前鸣管(HR 16.1, 95% CI 1.95-132.7, p = 0.03)的患者术后鸣管恶化的可能性显著较高，而行蛛网膜剥离/粘连溶解的患者术后鸣管恶化的可能性低99.6% (HR 0.004, 95% CI 0.000-0.33, p = 0.01) (表3)．
术后鸣管恶化的多变量Cox比例风险回归模型
| 参数＊ | Hr (95% ci) | p值__ |
|---|---|---|
| 脑干/脊髓症状 | 7.9 (2.84 - -9.50) | 0.03 |
| 脊柱侧凸 | 1.04 (1.01 - -2.80) | 0.04 |
| Preop鸣管 | 16.1 (1.95 - -132.7) | 0.03 |
| 蛛网膜剥离/粘连溶解 | 0.004 (0.000 - -0.33) | 0.01 |
性别、年龄、其他遗传综合征、术前临床症状、术前鸣鸣等因素差异均无统计学意义(p > 0.05)。
修正了包括手术方式(如枕下减压、C1椎板切除术)、移植物类型和融合在内的混杂因素。
总的来说，没有显著的并发症预测因素。因此，我们进一步对并发症进行分类，以了解术前和术中变量与结果之间是否存在相关性。头痛/颈部疼痛(全身性)、脑脊液相关问题和新症状(笨拙、感觉异常、精神/智力、吞咽困难、易怒)无显著预测因素。出现非特异性症状(HR 1.63, 95% CI 1.42-1.96, p = 0.03)、术前脊柱侧凸(HR 1.70, 95% CI 1.51-1.97, p = 0.02)和扁桃体切除术(HR 1.22, 95% CI 1.04-1.42, p = 0.01)的患者术后出现新的神经功能缺损的风险显著较高。此外，枕部头痛(HR 5.44, 95% CI 1.86-15.9, p = 0.002)、颅神经症状(HR 2.80, 95% CI 1.02-7.68, p = 0.04)和非特异性症状(HR 6.70, 95% CI 1.99-22.6, p = 0.002)患者再手术的可能性显著增加。另一方面，FM≥34 mm且行蛛网膜剥离/粘连溶解的患者再次手术的可能性分别降低73% (HR 0.27, 95% CI 0.08-0.89, p = 0.03)和70% (HR 0.30, 95% CI 0.12-0.73, p = 0.008) (表4)．
再手术的多变量Cox比例风险回归模型
| 参数＊ | Hr (95% ci) | p值__ |
|---|---|---|
| FM(≥34 vs <34 mm) | 0.27 (0.08 - -0.89) | 0.03 |
| 枕/咳嗽引起的头痛 | 5.44 (1.86 - -15.9) | 0.002 |
| 脑神经症状 | 2.80 (1.02 - -7.68) | 0.04 |
| 非特异性症状 | 6.70 (1.99 - -22.6) | 0.002 |
| 蛛网膜剥离/粘连溶解 | 0.30 (0.12 - -0.73) | 0.008 |
性别、年龄、其他遗传综合征、术前临床症状、术前鸣鸣等因素差异均无统计学意义(p > 0.05)。
修正了包括手术方式(如枕下减压、C1椎板切除术)、移植物类型和融合在内的混杂因素。
案件的例子
案例1
一例16岁男童患有CM-I型鼻窦炎，接受枕下减压合并硬脑膜成形术和自体移植物。术后MRI显示鸣管恶化(图3)．
一名16岁男童，患有进行性CM-I，并发展为新的虹膜，接受了枕下减压开颅术和自体移植物硬脑膜成形术。术后他的身体左侧感觉异常，新的核磁共振成像显示鸣管恶化。答:术前t2加权矢状MR图像显示扁桃体突出和鸣管。B:术后t2加权矢状MR图像显示后窝减压，FM持续拥挤，鸣管恶化。他接受了再手术，包括减压，C1椎板切除术和扁桃体切除术。临床恢复良好，随访MRI显示鸣管改善。
案例2
1例14岁男童表现为脊柱侧凸，并被发现有CM-I和脊髓空洞症。他接受枕下减压合并扁桃体凝固。术后MRI显示持续性脊髓空洞(图4)．
一名14岁男孩最初表现为脊柱侧凸。他被发现有脊髓空洞症和CM-I。他接受了扁桃体凝固Chiari减压术。术后MRI显示持续性脊髓空洞，脑脊液流经背侧颅脊髓交界处受限，还有假性脊膜膨出。答:术前t2加权矢状MR图像显示扁桃体突出和鸣管。B:术后t2加权矢状MR图像显示后窝减压，FM持续拥挤，假性脊膜膨出和持续鸣管。他接受了扁桃体切除、假脊膜膨出和改良硬脑膜成形术的再次手术。他恢复得很好，鸣管改善，他的随访扫描显示假性脊膜膨出消失。
讨论
我们在一个学术机构对接受CM-I手术治疗的儿科患者进行回顾性回顾，发现了诊断时存在的特定临床和放射学特征，以及强烈预测预后恶化的术中特征。我们的研究显示，临床症状包括枕部/咳咳性头痛、脑神经症状和脑干/脊髓症状的患者术后临床恶化的可能性增加。同样，术前有脑干/脊髓症状、脊柱侧凸和鸣管的患者术后鸣管恶化的可能性显著增加。此外，临床症状包括枕痛/咳痛、脑神经症状和非特异性症状的患者再次手术的几率更高。我们的结果表明，接受粘连溶解/蛛网膜剥离的患者临床症状得到改善，再次手术的可能性降低。此外，结果还表明FM≥34 mm的患者在扁桃体切除术后临床和鸣管改善明显更好。
文献中有报道显示CM-I与骨异常有关，8- - - - - -11如颅脊交界处异常，可导致MRI上的球部症状和腹侧脑干受压。许多患者在枕下减压后没有改善。然而，早期识别导致不成功结果的特定临床、影像学和术中标准仍然具有挑战性。尽管骨异常患者单独进行后路减压失败的可能性明显更高，11既往研究均未分析术前、术中因素对预后的影响。许多作者已经认识到某些临床变量在CM-I手术中的预后价值。几项研究12，13报告共济失调、眼球震颤、肌肉萎缩、脊柱侧弯、呼吸功能障碍和颅底内陷的体征和症状是不良预后的预测因素;扁桃体下降的程度和术前成像中硬膜带的存在也与不良预后相关。尽管与我们的结果一致，但没有一项研究关注儿科患者。Levy等人。14还有Saez等人。15有报道称，在CM中，有中枢脊髓综合征症状的患者比小脑综合征患者的结果更差。此外，术前出现脊髓空洞意味着对手术干预的反应较差。13
我们主要依靠PFDD来缓解CM-I的临床和影像学表现。目前还没有足够的研究来确定蛛网膜切开与扁桃体操作的作用，技术的选择主要取决于手术医生的判断。16我们的研究结果表明，蛛网膜间隙的打开/粘连溶解导致术后改善，因为它允许脑脊液从第四脑室自由流出到椎管。5
FM长度与扁桃体操作的相关性从未被研究过。我们的结果表明，接受扁桃体切除术的AP - FM长度较大的患者有更好的临床和影像学结果。虽然扁桃体凝固时的结果没有显著差异，但两种技术都被用于预防/改善扁桃体拥挤并恢复脑脊液的正常循环。如果FM已经很长，单独的硬脑膜成形术进行骨减压可能会增加小脑下垂和随后FM拥挤并发症的可能性。17，18相反，扁桃体切除的作用是创建一个“新”大池，而不扩大小脑下垂的FM长度。
我们的研究局限性包括1)回顾性性质，2)数据来自单一机构，可能存在选择偏差，3)FM矢状面直径仅代表FM大小，4)使用医生衍生的临床结果，没有患者报告的结果。由于持续症状和/或鸣管而再次手术。再次手术的决定与医生的看法有关，他认为是否有什么手术可以做。
我们的研究为术前和术中影响术后临床结果的因素提供了重要的初步观察。未来的前瞻性研究需要验证我们的回归模型并指导临床决策。
结论
我们的研究结果表明，术前临床体征和症状、影像学表现和术中技术是CM-I患儿手术治疗中临床和放射学恶化的重要独立危险因素。当扁桃体切除时，FM≥34 mm的患者有更好的临床和放射结果。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:布拉加，法蒂玛，斯威夫特，Weprin, Price。数据采集:Braga, Fatima, Montgomery, Price, Whittemore。数据分析和解释:Braga, Fatima, Price, Whittemore。文章起草人:法蒂玛。批判性地修改文章:布拉加，法蒂玛，Weprin, Price。审查提交的手稿版本:布拉加，法蒂玛，蒙哥马利，Weprin，价格，Whittemore。批准了手稿的最终版本代表所有作者:布拉加。统计分析:法蒂玛。研究指导:Braga。
