Chiari畸形包括一系列先天性或后天疾病，最终导致脑脊液(CSF)在枕骨大孔阻塞，严重时可导致咳嗽性头痛、颈部疼痛和下脑神经缺损。1- - - - - -3.手术治疗包括枕下颅骨切除术和C1椎板切除术，合并或不合并硬脑膜成形术以减压后窝。在一些病例中，患者同时伴有颅颈不稳和颅底内陷，除了减压外，还需要进行枕颈融合。4- - - - - -6
多模式术中神经监测(IONM)已被发现有益于广泛的儿童神经外科干预，包括后窝、颅底和颈椎，以减轻术中体感觉纤维或颅神经的损伤。7- - - - - -12IONM在Chiari I减压手术中的益处尚未得到充分研究，尚未完全确定;13因此，没有关于何时使用IONM以及哪种方式最有益的护理标准。
在这里，我们描述了由一名外科医生执行的291例连续儿童Chiari I减压手术中的IONM信号变化。以及识别颅底畸形的x线参数，这些参数可能使患者IONM改变的风险更高。
开云体育世界杯赔率
病人
本病例描述性分析采用西雅图儿童医院机构审查委员会批准后收集的回顾性数据。我们从2000年1月至2015年6月15年间的神经监测数据库中选取了连续由单一外科医生(R.G.E.)实施枕下颅骨切除术伴C1椎板切除术，伴或不伴膨胀性硬脑膜成形术的儿童患者。除Chiari I型外接受枕下减压的患者被排除在分析之外(即Chiari II型[n = 3]、Chiari 1.5型[n = 1]、Chiari 0型[n = 1])。考虑到我们患者中脊柱不稳定的发生率较低，动态成像不是标准检查的一部分，没有患者接受牵引或融合。当神经监测事件日志未能充分描述研究所需的信息，或数据文件不完整时，患者被排除在外(n = 4)。
术中Neuromonitoring
IONM模式的选择由当时的实践标准和技术可用性决定。临床和x线检查结果均未影响IONM方式的选择。警报标准为SSEPs振幅下降50%，MEPs振幅下降80%。对于baep，峰值V被认为是显著的的振幅降低50%或延迟增加1.0 msec。所有的变化都是相对于手术前获得的基线值。
所有刺激和记录引线均为Ambu Neuroline真皮下针电极(12 × 0.40 mm针连接到150mm绝缘电线和安全连接器)。电极放置由经认证的术中神经监测技术专家进行，阅读和解释由主治博士级神经生理学家进行。麻醉采用全静脉注射方法，主要由异丙酚和氯胺酮组成。开云体育世界杯赔率为了优化IONM记录，避免神经肌肉阻滞和使用卤化吸入剂。
临床变量
全面的IONM数据，包括信号振幅和潜伏期，记录了所有模式。原始数据文件和事件日志存储在由华盛顿大学外科神经生理学组管理的数据库中。事件日志包括重大手术事件的标记，如暴露、减压、硬脑膜打开、扁桃体烧灼、硬脑膜成形术，以及向外科医生发出的所有IONM警报。在信号改变的情况下，还注意到通过某些干预措施(如肢体重新定位，平均动脉压增加，取消牵引，增加刺激)来改善改变的尝试。记录有关刺激参数、麻醉管理和患者人口学特征的信息。通过重症监护病房随访记录、出院总结、临床记录和患者病历中的门诊进展记录，确定术后康复过程。
射线照相测量
颅底畸形的影像学参数包括倾斜角(CA)、Grabb-Oakes测量值(pB-C2)和张伯伦线侵犯(CLV)。CA的测量是斜坡与齿突后侧面之间的夹角。14CA没有普遍接受的正常范围;然而，严重急性CA < 125°已被用于定义需要枕颈融合的复杂Chiari。15此外，健康患者的平均CA已被发现为144°。16Grabb-Oakes测量是硬脑膜与从基底到C2后下侧的一条线之间的距离。17> 9毫米的测量被认为是病理。15CLV是指齿状突尖端与从硬腭到牙视的一条水平线之间的垂直距离(图1）.18当齿状突在张伯伦线以上延伸> 3毫米时，被认为是病理。此外，扁桃体的正常程度和是否有瘘管被指出来代表Chiari畸形的x光片严重程度。对所有成像适当的患者测量这些指标。33例患者因无法获得或成像质量较差而被排除，34例为pb-C2, 47例为CLV。
测量颅颈不稳定性。答:CA以斜坡下三分之一的线和齿状突后部的线之间的度数来测量。B:Grabb-Oakes测量(pB-C2)是从基底到C2体后下角的直线与硬脑膜之间的垂直距离。C:CLV是齿状突尖端与连接硬腭和视位的张伯伦线之间的垂直距离。
统计分析
记录所有神经监测警报和相关术中事件。当发生信号改变并与术后明显的新神经功能缺损相关时，为真阳性事件。由于可识别的原因(如肢体位置)而发生信号变化，并在特定干预后(如肢体重新定位)恢复到警报标准内的病例同样被评为真阳性。术中记录无变化，术后无新缺损时为真阴性。当神经生理信号发生变化并在警报后持续，但术后没有明显的新的神经功能缺损时，就会对假阳性事件进行评分。最后，当没有发出IONM警报，但患者醒来时出现新的神经功能缺损时，就会对假阴性进行评分。计算每种IONM模式的敏感性和特异性。
比较两组间伴随颅颈不稳定的x线测量结果:1)IONM信号真阳性改变组(n = 6)， 2) IONM信号假阳性或无改变组(CA组n = 258, pB-C2组n = 257, CLV组n = 244)。使用Welch t检验比较平均CA、平均pB-C2和张伯伦线，并对不平等方差进行校正。采用卡方检验比较各组脊髓空洞症患者的比例。p < 0.05为显著性，使用RStudio进行统计学分析。
结果
排除后，最终队列包括291例采用IONM进行Chiari减压的患者。男性123例，女性168例，年龄6个月~ 19岁。在291例手术中，所有291例监测了SSEPs, 290例监测了颅神经表面肌电信号，209例监测了MEPs, 110例监测了baep。结合这些不同的模式，总共进行了900次试验，总结在表1．
敏感性，特异性，以及每种IONM模式的阳性和阴性预测值
| 形态 | 真阳性 | 真正的负 | 假阳性 | 假阴性 | 灵敏度 | 特异性 | 正向预测值 | 负预测值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SSEP | 5 | 286 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| 欧洲议会议员 | 2 | 206 | 1 | 0 | 1 | 0.99 | 0.67 | 1 |
| BAEP | 0 | 110 | 0 | 0 | NA | 1 | NA | 1 |
| 摘要 | 0 | 255 | 35 | 0 | 0 | 0.88 | 0 | 1 |
| 总计 | 7 | 857 | 36 | 0 | 1 | 0.96 | 0.16 | 1 |
NA =不适用。
体感诱发电位
共有1.7% (n = 5)的SSEP监测病例涉及信号改变;所有5个警报都是真阳性事件，结果是0个假阳性，0个假阴性，286个真阴性信号。Chiari I减压时SSEP监测的敏感性为1.00，特异性为1.00。SSEP检验的阳性预测值为1.00，阴性预测值为1.00。
运动诱发电位
基于MEP振幅衰减的警报在209例中发生了1.4% (n = 3)。其中两个警报被视为真阳性，并通过进一步减压或重新定位解决。一个假阳性信号似乎与任何手术无关，也没有导致任何术后运动缺陷。其余206例为真阴性。MEP监测的敏感性为1.00，特异性为0.99，具有较高的特异性。mep阳性预测值为0.67，阴性预测值为1.00。
脑干听觉诱发电位
110例发生baep。在BAEP记录期间，对于信号振幅或潜伏期的有害变化，向外科医生发出0警报。特异性和阴性预测值均为1.00。由于计算的分子和分母为零值，因此没有计算灵敏度和阳性预测值。
自发肌电图
对290例患者进行表面肌电信号监测。涉及长时间活动的警报在所有案例中发生了12.1% (n = 35个警报)。警报是根据由下颅神经支配的肌肉记录的持续神经张力活动发出的。所有警报都是假阳性，因为没有患者出现新的脑神经缺损;没有假阴性的例子。表面肌电信号监测灵敏度为0，特异性为0.88。表面肌电信号监测在所有模式中假阳性率最高(11.5%)，阳性预测值为0。
真阳性病例
291例患者中有6例IONM信号改变，被认为是真阳性:5例SSEP和2例MEP(1例MEP和SSEP都有改变)。图2提供6例IONM真阳性信号改变患者的矢状位MR图像。表2总结了6例IONM真阳性信号改变的患者及其术前Chiari严重程度、伴发颅颈不稳定和颅底内陷的测量结果。5/6患者的警报包括SSEPs。其中3例患者在肢体复位后信号恢复到基线(患者3、4和5)。1例患者在小脑扁桃体双极烧灼时出现SSEP警报(患者1)。1例患者在操作覆盖脑干的静脉时出现SSEP警报(患者2)。患者1和患者2都在术后立即出现了新的感觉缺陷，但在短期随访中消失。
所有IONM真阳性患者的矢状位MR图像。答:一号病人。B:二号病人。C:三号病人。D:4号病人。艾凡:5号病人。F:六号病人。
IONM信号改变患者术前影像学测量的总结
| 病人没有。 | 年龄(岁) | 性 | IONM信号变化 | 解决策略 | CA(°) | CLV(毫米) | pB-C2(毫米) | 鸣管 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 12 | F | SSEP | 扁桃体的腐蚀 | 104 | 11.2 | 13.5 | 是的 |
| 2 | 14 | F | SSEP | 脑干操纵 | 128 | NA | 9.1 | 是的 |
| 3. | 17 | F | SSEP | 重新定位 | 113 | −2.8 | 10.8 | 是的 |
| 4 | 16 | F | SSEP /议员 | 重新定位 | 134 | −4.0 | 11.7 | 没有 |
| 5 | 5 | 米 | SSEP | 重新定位 | 129 | −4.7 | 6.1 | 没有 |
| 6 | 13 | F | 欧洲议会议员 | 减压 | 134 | −5.4 | 9.1 | 没有 |
| 平均值±SD | 123.7±12.0 | −1.14±7.0 | 10.1±2.6 |
对于真阳性的患者，3/6(50%)有鸣管。扁桃体平均±SD为11.9±2.9 mm。6例患者均为病理CA，平均123.7°±12.0°，范围104°-134°。6例患者中5例患者的pB-C2测量值升高，平均值为10.1±2.6 mm，范围为6.1-13.5 mm。
表3比较真阳性和假阴性患者的x线颅底测量结果。真阳性信号改变患者的急性CA(123.7°±12.0°vs 146.3°±15.0°，p = 0.02)和pB-C2(10.1±2.6 mm vs 6.7±2.0 mm, p = 0.02)显著增加。
IONM信号真阳性和非真阳性患者颅颈不稳定测量的比较
| 变量 | 真正离子m信号变化 | 假阳性或无IONM信号变化 | p值 |
|---|---|---|---|
| CA,° | 123.7±12.0 | 146.3±15.0 | 0.02 |
| 张伯伦的线 | −1.14±7.0 | −2.1±5.4 | 0.77 |
| pB-C2,毫米 | 10.1±2.6 | 6.7±2.0 | 0.02 |
| 没有鸣管。 | 3/6 (50) | 122/254 (48) | |
| 扁桃体异位 | 15.3±4.0 | 11.6±6.3 | 0.65 |
除非另有说明，数值以数字(%)或平均值±标准差表示。
讨论
IONM已被证明有益于广泛的儿童神经外科干预，包括后窝、颅底和颈椎;7- - - - - -12然而，IONM在Chiari I减压中的益处尚未明确。13本研究的目的是计算Chiari I减压手术中一套标准IONM模式的敏感性和特异性，并根据颅颈不稳定和颅底内陷的x线参数确定IONM改变风险的患者。
在这个队列中，不良信号改变很少被观察到，后颅窝减压后出现新的神经功能缺损也是罕见的事件。事实上，0例患者在没有相关IONM事件的情况下出现新的缺陷。这些数据表明，SSEP和MEP对于识别可能导致暂时性或永久性缺陷的真实信号变化是有效的;然而，表面肌电信号有很高的假阳性率，因此往往使警报难以在术中解释。这表明表面肌电信号作为一种安全的方式可能更具破坏性，而不是有益的。BAEP评估的110例病例中没有信号变化，提示在Chiari I减压术中使用脑干监测可能不需要安全。
Chiari畸形包括广泛的疾病状态。在存在严重颅底畸形的基础上，除了减压外，还需要进行枕颈融合术，这类患者的特定队列可被分组为复杂Chiari畸形。在另一部分患者中，寰枢关节的明显不稳定可能被察觉，也可能没有，但基底内陷的存在意味着一定程度的隐匿性或慢性不稳定，可能是由于齿状突和C1之间的游离。17- - - - - -19在我们的患者群体中，包括相对较少的坦率的颅颈不稳定患者，我们的典型做法是只从减压开始。本系列患者均未行融合术;然而，仔细观察，IONM信号真正改变的患者似乎有更严重的颅底形态异常的影像学证据，倾向于复杂Chiari畸形的实体。
几种影像学测量用于评估颅底畸形，包括CA, pB-C2，以及齿状突与CLV的关系。4IONM真阳性信号改变的患者CA均< 135°。有研究表明，CA < 150°可能与腹侧脊髓受压有关。14急性CA已被证明是病理性的，由于颈髓连接处弯曲。20.此外，其他一些研究表明颈椎后凸和屈曲是各种颅颈病理中机械性神经损伤的原因。20.- - - - - -25颈部屈曲，如Chiari减压，可进一步降低CA 9°-11°。4，26，27这表明，这些患者固有的颅颈后凸，由“军事折叠”体位加重，可能损害相邻的神经结构。我们假设这种颈髓连接处的严重拉伸可能使这些患者易发生术中轻微损伤，导致IONM变化，尽管定位后信号稳定。
pB-C2是硬脑膜与从基底到C2后下侧的一条线之间的距离。15Grabb等人于1999年首次描述了Grabb- oakes测量，发现在Chiari畸形患者中，Grabb- oakes测量与腹侧脑干压迫相关，那些pB-C2测量≥9 mm的患者需要枕颈融合或经口齿状突切除术。15大多数Chiari I型畸形患者有病理性pB-C228- - - - - -30.pB-C2线与齿状突后成角密切相关。28虽然在Chiari畸形患者中，腹侧脑干侵犯的严重程度与症状严重程度没有关联，但pB-C2线较大的患者症状减轻的频率更高，这表明pB-C2线与神经功能障碍之间存在关系。29在我们的队列中，5/6 IONM真阳性患者的pB-C2测量值增加，表明重度腹侧脑干受压。将这种程度的颅底内陷与定位时的极度屈曲相结合，可能使患者更容易受到术中IONM改变的影响。
最后，CLV是一种常用的主要测量颅底内陷的方法。1939年，张伯伦将其描述为从硬腭到内翻的“基线”，在这条线之上的齿状突臀位与基底内陷密切相关，并被认为几乎是病因。31然而，CLV与复杂Chiari畸形的关系是不同的，这使得CLV在病理颅底解剖的患者中是一个不可靠的标记。特别是Chiari I型畸形患者的CLV与对照组相似。32，33这支持并解释了我们发现5/6 IONM真阳性信号改变的患者CLV正常，IONM阳性和阴性信号改变组CLV无差异。
IONM真阳性信号改变患者急性CA明显增多，pB-C2较大，提示形态学颅底异常对颅脊髓信号转导有影响。Shah等人描述了三种可能在Chiari减压过程中引发不良IONM变化的机制:1)颈椎过度曲伸阻碍脊髓灌注;2)脑脊液从小脑髓池迅速流失，导致髓质和幕下区之间的压力差;3)腹内压力过大导致脊静脉充血。34在我们的研究系列中，有6例患者经历了真正的IONM改变，上述病理生理过程、颅底畸形和颈髓交界处的慢性微损伤的组合可能使他们更容易受到神经结构的微妙干扰。这与IONM改变的时间和分辨率一致，IONM改变归因于肢体定位、扁桃体烧灼或脑脊液出口。
将这些患者置于夸张的颈部屈曲(或“军事折叠”体位)，使下髓质和上颈髓紧张，导致整个神经轴的超敏反应，进一步加剧颈髓损伤。3例患者因肢体定位而发生IONM改变。由于病人体位引起的神经监测变化已被充分记录。Appel等人证明颈椎后路手术中头部复位可以解决术中信号的改变。35Schwartz等人研究了颈椎前路手术中与定位相关的SSEP和MEP变化，主要是由于臂丛神经或周围神经拉伸。36心肌结构或周围神经的压迫也有广泛的报道。37- - - - - -40在伴有颅底畸形的Chiari I型畸形患者这一特殊亚组中，适当的定位尤为关键，IONM可以最大限度地减少不良事件。
限制
我们的研究有一些局限性。我们的结论基于回顾性分析，该分析在没有适当对照组的情况下进行，可能存在选择偏差。此外，考虑到该分析是单一外科医生、单一机构的系列分析，在概括性方面存在局限性。此外，由于术后神经功能缺损的罕见性，很难准确识别哪些信号改变是真实的改变或人为的。这是通过考虑改变的时间及其与术中操作的相关性来考虑的。
结论
在Chiari I型畸形减压术中，IONM信号改变很少见。根据我们的研究结果，我们建议对精心挑选的接受Chiari I减压的患者使用IONM，这些患者术前成像显示急性CA < 135°和pB-C2 > 9 mm的颅底畸形。这些数据表明，在手术过程中仅使用SSEP和MEP可能就足够了。
致谢
我们感谢Sharon Durfy博士对手稿准备的帮助。
披露的信息
Holdefer博士报告了美国神经生理监测学会和国际神经生理监测学会邀请的与这篇论文无关的演讲的旅行支持。
作者的贡献
构思与设计:Sen, Martinez, Ellenbogen。数据采集:Sen, Martinez, Eaton, Ellenbogen。数据分析和解释:均为作者。文章起草人:Sen, Martinez, Ellenbogen。批判性地修改文章:所有作者。审阅提交的手稿版本:Sen, Martinez, Holdefer, Ellenbogen。代表所有作者批准最终版本的手稿:Sen.统计分析:Sen, Holdefer, Ellenbogen。
