2019年最佳

与许多病理一样，随着时间的推移，我们对Chiari I型畸形(CIM)的理解已经广泛发展。Hans Chiari在1891年对Chiari畸形的早期描述为今后对这一主题的分类和研究打开了大门。然而，即使在很长一段时间内，我们对病理生理学的理解，更重要的是，对治疗的理解，仍然处于起步阶段。直到20世纪70年代，流行的神经学教科书中还没有讨论CIM。脊髓空洞症被列为一种退行性疾病，没有令人满意的治疗。放射治疗被认为是治疗的一种选择，手术被认为没有作用。在过去的40年里，相当于一个神经外科职业生涯的时间，我们对CIM的病理生理学和自然史的理解，加上现代MRI，改善了这一患者群体的治疗模式。更重要的是，它为我们提供了证据，证实CIM是一种对手术干预有反应的疾病，使曾经被认为注定终身残疾的患者在治疗后获得了相对正常的生活。本文的目的是回顾CIM及其重要的关联实体。作者将讨论对Chiari畸形理解的演变，重要的是，根据影像学和表现的症状学，区分有症状的CIM和无症状的扁桃体异位。 They will discuss techniques for surgical intervention, expected outcomes, and complications after surgery. Proper patient selection for surgery based on appropriate symptomatology is tantamount to achieving good surgical outcomes in this population, separating those who can be helped by surgery from those who are unlikely to improve. While our knowledge of the Chiari malformations continues to improve through the efforts of clinical and basic science researchers, surgeons, and patients, our current understanding of these entities represents a monumental improvement in patient care over a relatively short time period.

在过去的十年里，FDA批准了越来越多的针对实体肿瘤的免疫疗法，但胶质母细胞瘤仍然是一个突出的抵制者。尽管针对胶质母细胞瘤的免疫治疗方法已经开展了40多年的工作，但疗效一直难以获得。早期形式的基于免疫的平台现在已经让位于更现代的方法，包括嵌合抗原受体t细胞、个性化新抗原疫苗、溶瘤病毒和检查点封锁。审查了最近在这方面的经验以及最新的发展和预期的挑战。

脑深部刺激(DBS)在过去的40年里有了很大的发展。虽然它主要用于治疗帕金森病、特发性震颤和肌张力障碍等运动障碍，但最近它已被批准用于治疗强迫症和癫痫。神经系统和精神疾病的新的潜在适应症正在积极研究中。DBS技术已经取得了重大进展，包括术前和术中成像，手术方法和技术，以及设备的改进。除了提供显著的临床益处和改善生活质量外，DBS还增加了对人体电生理学和网络相互作用的理解。尽管DBS很有价值，但未来的发展应该致力于开发侵入性更小的技术，不仅改善症状，而且改善疾病。

腰椎融合术是目前公认的治疗腰椎退行性疾病的有效方法。自从Albee和Hibbs在1913年独立报告了第一例病例以来，这种实践一直在不断发展，技术和患者选择的进步一直持续到今天。外科手术的临床和放射适应症已在试验中进行了测试，其他诊断方法也已开发和研究。融合实践也取得了进展;器械、手术方法、生物制剂，以及最近的手术计划，在过去十年中以似乎越来越快的速度发生了明显的变化。随着普通人群的老龄化，退行性腰椎疾病的治疗将成为外科医生和整个医疗保健系统更普遍和更昂贵的问题。这篇综述将涵盖退行性腰椎疾病融合的适应症和技术的发展，重点是目前实践的证据。

尽管由于血管内和放射外科治疗的进步，显微外科病例量减少，但仍有开放病理切除术和高技术血管修复的适应症。治疗风险、疗效和持久性使得开放显微手术成为脑海绵体畸形、动静脉畸形(AVMs)和许多动脉瘤的首选选择。在本文中，回顾了21年7348例病例的经验，以确定显微外科手术管理的趋势。脑干海绵状畸形(227例)，曾经被认为是不可手术和保守治疗的，现在越来越多的人通过优雅的颅底入路和新定义的安全进入区域进行切除，这表明显微外科技术可以应用于产生全新的实践领域。尽管显微手术治疗低级别动静脉畸形的效果很好，但脑动静脉畸形的管理(836例)正受到血管内栓塞和放射手术的挑战，以及随机试验的挑战，这些试验显示医疗管理的效果更好。对在大容量中心治疗的符合aruba条件的动静脉畸形患者的回顾表明，开放显微手术合并动静脉畸形切除术仍优于许多新技术和微创闭塞或闭塞入路。虽然开腹动脉瘤手术的体积正在下降(4479例)，但复杂动脉瘤仍然需要开腹显微手术，通常采用旁路技术。颅内动脉重建包括再植术、再吻合术、原位旁路术和颅内间置旁路术(第三代旁路术)增强了传统的颅外颅内技术(第一代和第二代旁路术)，并在深部产生了创新的旁路，如小脑前下动脉瘤。当传统的吻合和缝合技术组合重新洗牌后，第四代旁路产生了，有八种新型旁路。4A型旁路在常规吻合中采用原位缝合技术，而4B型旁路保持再植术或再吻合的基本结构，但采用非常规吻合。 Bypass surgery (605 cases) demonstrates that open microsurgery will continue to evolve. The best neurosurgeons will be needed to tackle the complex lesions that cannot be managed with other modalities. Becoming an open vascular neurosurgeon will be intensely competitive. The microvascular practice of the future will require subspecialization, collaborative team effort, an academic medical center, regional prominence, and a large catchment population, as well as a health system that funnels patients from hospital networks outside the region. Dexterity and meticulous application of microsurgical technique will remain the fundamental skills of the open vascular neurosurgeon.

成人脊柱畸形(ASD)患者的护理已经从主要的支持发展到现在具有直接治疗和纠正脊柱病理的能力。这篇叙述性文献综述的重点是简要总结ASD治疗的历史，讨论ASD护理的艺术现状，重点是手术治疗和当前的挑战，并以讨论ASD手术相关的潜在发展作为结论。

在过去，ASD的护理主要基于支持性措施，包括牙套和辅助设备，很少有手术治疗的选择，通常被认为是高风险的，只有在罕见的情况下才会使用。麻醉和重症监护、手术技术和器械的进步现在使许多ASD患者几乎可以进行常规手术。尽管取得了这些进展，但目前仍有许多挑战影响着ASD患者的护理，包括越来越多的老年患者有更大的合并症，高并发症和再手术率，以及高手术成本，但没有根据标准明确证明成本效益。此外，ASD手术的多个方面仍然存在相当大的变异性。例如，目前提供关于最佳治疗方法(如手术与非手术)、手术并发症风险、手术持久性以及实现个性化患者目标和满意度的可能性的术前个性化咨询的能力非常有限。尽管目前最先进的ASD治疗存在挑战，但手术仍然是一种主要的选择，因为多份报告已经证明了手术可以显著改善疼痛和残疾。ASD护理的未来可能包括显著降低并发症发生率的技术和技术，包括更多地使用导航和机器人，以及向个性化医疗的转变，从而改善咨询、术前规划、手术安全性和患者满意度。

在过去的几十年里，ASD患者的护理取得了显著的进展。目前的技术水平可以对许多类型的ASD进行几乎常规的手术治疗，这些手术有可能显著改善疼痛和残疾。然而，重大的挑战仍然存在，包括高并发症发生率，缺乏证明的成本效益，以及在个人基础上对患者进行有意义的术前咨询的能力有限。ASD手术的未来需要不断提高可预测性、安全性和可持续性。

脑瘤是儿童中最常见的实体瘤，不幸的是，许多亚型的长期预后仍不理想。然而，在过去的几年里，由于高分辨率的基因组、表观遗传学和转录组分析，我们对这些肿瘤的分子基础的理解取得了显著的进展，这为改进肿瘤分类和分子定向治疗提供了见解。虽然髓母细胞瘤等肿瘤在历史上被分为标准和高风险类别，但现在已经认识到，这些肿瘤包含四个或更多具有不同临床和分子特征的分子亚群。同样，几十年来被认为是单一高风险实体的高级别胶质瘤，现在已知包括多个肿瘤亚群，在患者年龄、肿瘤位置和预后方面存在差异。室管膜瘤的情况更加复杂，至少有9种肿瘤亚群已被描述。相反，大多数毛细胞星形细胞瘤似乎是由改变单一的、治疗靶向的分子途径的遗传变化引起的。因此，在当今时代，治疗正在从放射和常规化疗的历史标准演变为一种更微妙的方法，其中这些模式在风险适应框架下应用，分子靶向治疗被实施以增强或在某些情况下取代常规治疗。在此，作者回顾了几种比较常见的儿童脑肿瘤的分类和治疗进展，并讨论了目前和未来的肿瘤治疗方向，这些方向对患有这些具有挑战性的肿瘤的患者具有重要的希望。

干细胞生物学的最新进展为脊髓损伤(SCI)干细胞治疗的临床应用提供了重要机遇。在这篇综述中，作者批判性地分析了支持使用各种干细胞来源的基础科学和转化证据，包括诱导多能干细胞、少突胶质细胞前体细胞和间充质干细胞。随后，他们探讨了干细胞生物学的最新进展，并讨论了正在进行的临床转化工作，包括利用支架、生物凝胶和生长因子来增强干细胞存活、功能和植入的组合策略。最后，作者通过提供已完成(n = 18)和正在进行(n = 9)临床试验的概述，讨论了SCI干细胞疗法的发展。

微创脊柱外科(MISS)领域在过去的30年里迅速发展。本文回顾了导致该领域取得重大进展的技术和原则的演变。虽然仍然只代表脊柱手术的一个子集，MISS减少软组织创伤和降低手术发病率的目标正在实现，转化为更快的恢复，更低的感染率和更高的成本节约。未来技术和工艺的进步是可以预见的。