烟雾病是一种慢性脑血管闭塞性疾病，可导致严重的发病率和死亡。对于成年患者的最佳治疗方法存在很多争议。目前还没有随机试验来评估任何单一手术治疗的疗效，现有的病例系列存在功率不足、选择偏倚和患者特征的固有差异。在这篇文章中，作者回顾了有关最佳手术治疗成人患者烟雾病的文献。
罗伯特·迈克尔·斯塔克
露西亚·施维泽、罗伯特·m·斯塔克、小约翰·a·简和爱德华·h·奥德菲尔德
对象
个体患者的肿瘤体积与激素水平之间的相关性可以通过测量术后激素水平来计算手术切除的肿瘤比例。本研究的目的是检查肿瘤体积、生长激素(GH)和胰岛素样生长因子-1 (IGF-1)水平之间的关系，并评估肢端肥大症患者肿瘤切除百分比与血浆GH和IGF-1降低之间的相关性。
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应用三维兴趣区容积法对11例gh分泌腺瘤患者术前、术后MRI测量肿瘤体积。残余肿瘤体积占术前肿瘤体积的比例与手术前后GH水平相关。为了检查这种潜在的相关性，需要选择以下患者作为肢端肥大症患者:1)肿瘤切除不完全，2)有精确的初始和残余肿瘤测量，3)未接受药物治疗。
结果
密集颗粒状肿瘤比稀疏颗粒状肿瘤产生更多的周围生长激素(p = 0.04)。GH与IGF-1水平之间存在相关性(p = 0.001)。虽然肿瘤大小与周围生长激素水平之间没有密切的相关性，但在将每个肿瘤归一化至其自身的血浆生长激素水平和肿瘤体积后，将肿瘤切除百分比与血浆生长激素下降百分比进行比较，得出了较高的相关系数(p = 0.006)。
结论
密集颗粒状的生长激素瘤比稀疏颗粒状的肿瘤产生更多的生长激素。每一个分泌GH的肿瘤都有其自身的内在GH生产水平，该水平在肿瘤质量上是相同的，并且在肿瘤之间差异很大。在大多数患者中，通过简单地比较手术前后血浆GH水平，就可以准确地估计手术切除的GH分泌肿瘤的比例。
罗伯特·m·斯塔克
罗伯特·m·斯塔克，费利佩·c·阿尔伯克基，迈克尔·t·劳顿
我们非常高兴地提出这一点神经外科焦点幕上脑动静脉畸形(AVMs)的视频补充。我们有幸观看了大量出色的视频，展示了目前使用血管内手术和显微手术方式治疗脑动静脉畸形的最先进技术。需要仔细和严格的审查，将提交的视频缩小到该补充的可行容量，这反映了多个中心对这些病变所做的出色工作。
本期视频介绍了用于治疗幕上脑动静脉畸形的现代显微外科和神经血管内技术。这些视频展示了先进的治疗方法以及标准的治疗方法，这对新手和专家神经干预学家和神经外科医生都很有价值。我们很荣幸参与这个项目，并为其内容和专家作者感到自豪。我们相信你会喜欢这个增刊的视频内容，并希望它将提高我们的AVM外科医生社区的集体专业知识。
罗伯特·m·斯塔克，小约翰·a·简，阿肖克·r·阿斯基里，老约翰·a·简。
Gregory W. Basil, Annelise C. Sprau, Robert M. Starke, Allan D. Levi和Michael Y. Wang
背景
经皮内镜下颈前路椎间盘切除术是一种相对较新的手术，由于其新颖性，并发症很少，相关文献很少。这种方法依赖于对工作空间中重要神经血管结构的充分解剖理解。虽然并发症很少见，但却很重要。
观察
病人在门诊手术中心进行前路经皮颈椎间盘切除术后出现呼吸困难。影像显示椎前血肿及多发颈动脉假性动脉瘤。考虑到椎前血肿大，以及对即将发生的气道塌陷的担忧，作者进行了紧急插管和手术清除血栓。
教训
作者建议以类似于经典前路手术后类似损伤的方式处理并发症。我们患者颈动脉损伤的最终治疗需要支架置入，因此需要双重抗血小板药物。因此，作者首先进行血肿清除。此外，需要仔细解剖以减少进一步的颈动脉损伤。因此，在进行血管造影干预之前，作者做了一个更偏向于嘴侧的切口来维持颈动脉损伤的给定稳定性。作者希望这项两阶段开放血肿清除术和血管内支架置入术的技术珍珠可以指导未来的术前和术中并发症的规划和管理，如果它们出现的话。
未破裂颅内动静脉畸形患者的放射外科治疗
临床文章
丁戴尔，甄春波，许志远，罗伯特·m·斯塔克，杰森·p·希恩
对象
未破裂的颅内动静脉畸形(AVMs)的适当管理仍然存在争议。在本研究中，作者对一大批未破裂的动静脉畸形患者进行放射手术的影像学和临床结果进行了评估。
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从1204例动静脉畸形患者的前瞻性数据库中，作者确定了444例在放射手术前没有破裂证据的患者。患者平均年龄为36.9岁，男性占50%。平均AVM病灶体积为4.2 cm3.13.5%的动静脉畸形位于深部，44.4%的动静脉畸形至少为Spetzler-Martin III级。中位放射手术处方剂量为20戈瑞。使用单因素和多因素Cox回归分析来确定与闭塞、术后出血、辐射诱导改变和术后囊肿形成相关的危险因素。放射学和临床随访的平均时间分别为76个月和86个月。
结果
累积AVM消除率为62%，术后年出血率为1.6%。13.7%的患者放射引起的改变是症状性的，2.0%的患者是永久性的。术前无栓塞(p < 0.001)、增加处方剂量(p < 0.001)、单引流静脉(p < 0.001)、放射学上存在辐射诱导改变(p = 0.004)和较低的Spetzler-Martin分级(p = 0.016)是闭塞的独立阳性预测因素，具有统计学意义。仅在单因素分析中，体积增加和基于匹兹堡放射治疗的AVM评分升高是术后出血的预测因素。30例患者(6.8%)发生临床恶化，更常见于术后出血患者(p = 0.018)。
结论
放射手术为未破裂的动静脉畸形的清除提供了合理的机会，临床和放射并发症的发生率相对较低。
低级别颅内动静脉畸形的放射外科治疗
临床文章
丁戴尔，甄春波，许志远，罗伯特·m·斯塔克，杰森·p·希恩
对象
低级别或Spetzler-Martin (SM) I级和II级动静脉畸形(AVMs)与高级别病变相比，手术发病率较低。虽然放射手术现在被广泛接受为治疗动静脉畸形的有效方法，但与显微手术相比，对低级别动静脉畸形手术的风险和益处仍然知之甚少。本研究的作者介绍了一组大型低级别动静脉畸形放射手术治疗的结果。
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从一个包含大约1450例AVM病例的机构放射外科数据库中，所有SM I级和II级病变的患者都被识别出来。放射随访时间少于2年的患者，除动静脉畸形完全闭塞者外，排除在分析之外。采用单因素和多因素Cox比例风险和逻辑回归分析来确定与放射手术后闭塞、辐射诱导改变(RICs)和出血相关的因素。
结果
352例患有低度动静脉畸形的患者符合分析条件。中位年龄35岁，50%为男性，最常见的表现为出血(47%)。AVM中位体积和处方剂量为2.4 cm3.和23 Gy。中位放射学和临床随访时间间隔分别为48和62个月。累计消灭率为76%。到湮灭的中位时间为40个月，精算湮灭率在5年和10年分别为66%和80%。术前无栓塞(p < 0.001)、AVM体积减小(p = 0.005)、单引流静脉(p = 0.013)、较低的放射治疗AVM评分(p = 0.016)和较低的弗吉尼亚放射治疗AVM评分(Virginia RAS)评分(p = 0.001)是闭塞的独立预测因素。术后年出血率为1.4%，AVM体积增加(p = 0.034)和处方剂量降低(p = 0.006)为独立预测因素。症状性和永久性RICs分别在8.2%和1.4%的患者中观察到。术前无出血(p = 0.011)、减少处方剂量(p = 0.038)和较高的弗吉尼亚RAS评分(p = 0.001)与放疗后的RICs独立相关。
结论
Spetzler-Martin I级和II级AVMs非常适合立体定向放射手术的成功治疗。虽然患者、医生和机构的偏好经常决定最终的治疗过程，但放射外科为低级别动静脉畸形的管理提供了有利的风险-收益分析。
颅内动静脉畸形破裂的放射外科治疗
临床文章
丁岱尔，甄春波，罗伯特·m·斯塔克，许志远，杰森·p·希恩
对象
破裂的颅内动静脉畸形(AVMs)在未来出血的风险明显高于未破裂的病变，因此在大多数情况下需要治疗。在一项回顾性单中心研究中，作者描述了一组大队列AVMs破裂患者放射手术后的结果。
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从机构审查委员会批准的前瞻性收集的动静脉畸形放射外科数据库中，作者确定了所有有动静脉畸形破裂史的患者。他们分析了所有可获得放射随访数据的患者的清除率(n = 639)。然而，为了考虑与放射手术相关的潜伏期，只有放射随访超过2年的患者和早期AMV闭塞的患者被纳入与闭塞和并发症相关的预后因素分析。研究人员对565例AVMs破裂患者的数据进行了分析;这些患者的中位放射随访时间为57个月，中位年龄为29岁。21%的患者术前接受了栓塞治疗。中位体积和处方剂量为2.1 cm3.和22戈瑞。56%的患者的Spetzler-Martin分级为III级或更高，基于放射手术的AVM评分中位数为1.08,44%的患者的弗吉尼亚放射手术AVM评分(RAS)评分为3 - 4分。进行生存分析和回归分析，以确定随时间推移的肺活率以及肺活率和并发症的预测因素。
结果
在639例AVMs破裂患者的总体人群中，基于MRI的闭塞率为11.1%(639例患者中71例)，基于血管造影的闭塞率为56.0%(639例患者中358例)，基于联合模式的闭塞率为67.1%(639例患者中429例)。在随访2年或早期AVM闭塞的患者队列中，累积闭塞率为76%，精算闭塞率在3年和5年分别为41%和64%。多因素分析发现术前没有栓塞(p < 0.001)、处方剂量增加(p = 0.001)、存在单一引流静脉(p = 0.046)、术后无相关出血(p = 0.007)和较低的Virginia RAS评分(p = 0.020)是闭塞的独立预测因素。潜伏期内发生出血的年风险为2.0%，出血相关的发病率和死亡率为1.6%。多因素分析显示，减少处方剂量(p < 0.001)和多根引流静脉(p = 0.003)是术后出血的独立预测因素。症状性和永久性辐射诱发改变的比率分别为8%和2.7%。在多因素分析中，单个引流静脉(p < 0.001)和较高的Virginia RAS评分(p = 0.005)是放射手术后辐射诱导变化的独立预测因素。
结论
放射手术有效地治疗破裂的动静脉畸形，其风险收益比低，可接受。对于AVMs破裂的患者，当避免术前栓塞并给予更高的处方剂量时，更有可能获得良好的结果。
