一个主要烟雾病的特点是颈内动脉(ICA)末端狭窄的慢性进展。24这种进展的速度因病人而异。一半的儿科患者和四分之一的成人患者可能发生血管造影进展，19，21而其余患者的血管造影结果多年稳定。一些患者表现出从发病开始的极快进展，导致预后不良。4，17，18Fujiwara et al.和Kim et al.报道了类似的病例，其中血管造影的快速进展导致了致命的结果。4，18Kim等人报道，年轻患者更有可能经历积极的临床过程，其中相当一部分患者经历了重复中风。17
虽然这种不稳定疾病对临床结果的影响越来越受到关注，但很少有研究试图明确定义这种疾病。烟雾病的准确危险分层需要客观定义疾病不稳定性。根据上述文章，4，17，18疾病进展和重复卒中被认为是反映烟雾病不稳定性的重要因素。不稳定性烟雾病的概念定义为疾病快速进展或反复卒中似乎是合理的，考虑到不稳定性心绞痛的概念代表心绞痛的不稳定性，也具有冠状动脉狭窄快速进展的恶化或复发症状的特征。1，23，27
治疗不稳定烟雾病具有挑战性，因为该疾病患者通常在围手术期甚至在等待手术期间发生中风。7，17直接搭桥术，如颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术(STA-MCA)，具有促进术后迅速增加脑血流量的优点。10然而，对于不稳定疾病，直接搭桥术的安全性和有效性仍存在争议。7，17
这项回顾性队列研究有两个目标:检测与不稳定烟雾病相关的临床因素，并确定这种不稳定的存在是否与扩散加权成像(DWI)检测到的术后无症状或有症状的缺血性病变相关。
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这项研究得到了京都大学医学研究生院伦理委员会的批准。
选择标准
2009年至2013年间，共有88名儿童和成人烟雾病患者在京都大学医院接受了148例血运重建手术。本研究的纳入标准如下:诊断为烟雾病或烟雾综合征;2009年或之后在京都大学医院接受直接血运重建的患者;术后常规DWI时间不超过14天的患者。
根据日本烟雾病研究委员会提出的诊断标准进行诊断。24“烟雾综合征”的定义是由自身免疫性疾病、脑膜炎、脑肿瘤、甲状腺功能亢进、唐氏综合征、1型神经纤维瘤病或头部照射史等潜在疾病引起的继发性烟雾现象。24本研究还包括仅累及一侧ICA的单侧疾病。“直接旁路”定义为包括STA-MCA、sta -大脑前动脉(ACA)和枕动脉-大脑后动脉(PCA)的直接吻合手术。
在148例连续的血运重建手术中，有3例被排除在外，因为它们只涉及ACA地区的间接旁路手术。虽然在我们的治疗方案中，术后MRI和DWI是强制性的，但由于术后MRI扫描但未获得DWI(4例)，以及患者寻求早期出院后未进行MRI(1例)，5例手术后未进行术后DWI(这些病例被排除在研究之外)。5例患者术后均未出现新的神经功能缺损。因此，本研究纳入了86例患者的140例手术(图1)。
病人纳入的流程图。
变量
不稳定烟雾病是一个主要的研究变量，它被定义为一种有证据表明有快速狭窄进展或反复中风的疾病。“狭窄快速进展”被定义为ICA、ACA、MCA或PCA在6个月内发生狭窄闭塞病变的进展(图2)。使用磁共振血管造影(MRA)评分系统来确定是否发生了进展，8手术前2个不同阶段的得分进行比较。几乎所有转介到我们机构的患者都已经进行了MRA，其结果可作为对照成像。如果手术前只进行了一次成像，或者两次成像之间的间隔小于2周，则数据将从进一步分析中排除。在同侧MCA区域旁路导致的顺行血流减少不被视为狭窄进展。“重复卒中”定义为经DWI证实的新发症状性梗死，且间隔不超过6个月至少发生两次。
1岁男童的连续MRA图像显示疾病快速进展。答:转院前2个月的图像显示ICA和M末端中度狭窄1段的双边。B:入院时图像显示右侧MCA较2个月前信号减少，提示右侧MCA疾病进展迅速。患者随后接受右侧MCA区域直接搭桥手术。C:术后2个月的图像显示左侧MCA有一个看不见的信号，提示左侧MCA疾病进展迅速。
其他可能影响手术结果的变量是从以前的文献中确定的:年龄小于3岁，16女性性,15是否存在导致烟雾综合征的潜在疾病6，22短暂性脑缺血发作(TIAs)发生频率超过每月3次，16既往存在梗死的影像学证据，9，16，25手术前不超过6周发生近期中风或术前DWI有近期中风的证据，9，16ICA的晚期烟雾症(铃木阶段IV, V和VI)，11和疾病在PCA中的参与程度。11“单侧疾病”的定义是:ICA对侧末端部分单侧狭窄或闭塞，形成烟雾血管，周围无病变或有轻微病变。“严重血流动力学损害”定义为静息时和SPECT显示乙酰唑胺刺激后的脑血流缺陷。同时记录抗血小板药物的使用情况。
手术
所有患者术前均行MRI、SPECT和血管造影检查。对于有脑缺血表现的患者，建议手术行血运重建。伴有癫痫和颅内出血等其他症状的患者，只要血流动力学存在障碍，也可考虑进行手术血运重建。所有患者均行直接搭桥、STA-MCA吻合术或STA-MCA吻合术合并脑肌合一搭桥作为一线治疗。13在MCA区域完成2次血运重建后，一些患者需要ACA和PCA区域进行额外的血运重建手术。我们的手术程序和治疗方案在以前的文献中有描述。5，12，13如果使用抗血小板药物，则在术前3天和术后2天停用。
全身麻醉期间，PaCO2末潮CO2密切监测，PaCO2严格保持在37至40毫米汞柱之间。
结果
所有无症状和有症状的缺血性病变是本研究的主要结果，由神经放射学家根据术后不超过14天的DWI结果诊断。症状性病变定义为导致改良兰金量表(mRS)评分下降的病变。病变分为皮层梗死和皮层下梗死两类。在同一成像过程中，还使用MRA评估了旁路的通畅程度。
统计分析
由于超过一半的患者经历了多次手术，这些患者的术后结果可能在统计上不独立。考虑到这些相关性，我们使用广义估计方程(GEE)方法进行稳定和不稳定烟雾病的人口学描述，以及单变量和多变量logistic回归分析。2所有的p值和置信区间都是用独立工作相关结构的GEE方法的稳健标准误差估计来计算的。
由于预后事件罕见，我们仅选择p值< 0.05的术前变量作为多变量GEE logistic分析的协变量。考虑到梗死的临床重要性，无论其p值如何，影像学证据均纳入多因素分析。正如在结果， 6例手术无法评估疾病进展;因此，这些程序被排除在初步分析之外。我们还进行了包括6个手术的敏感性分析，这些手术都被假设为不稳定疾病(图1)，考虑到这类患者可能因为病情进展迅速而只接受一次MRA治疗。我们将相同的GEE逻辑回归用于初始分析和敏感性分析。不包括1的优势比的双侧值p < 0.05和95%置信区间被认为是显著的。所有分析均使用JMP(版本9)软件和Windows SAS(版本9.3,SAS Institute Inc.)进行。
结果
不稳定疾病的特点
86例患者的统计资料汇总于表1．在这些患者进行的140次手术中，有6次手术无法评估疾病进展，原因如下:手术前进行了2次MRI检查，但间隔时间小于2周(3次);术前仅做了1次MRI，因为患者在我院神经内科住院期间发生了轻微中风，并立即转至神经外科医生(1次手术);外科医生在手术前不需要第二次MRI，因为在转诊前不久进行了基线MRI(2次手术)。这6例患者术后DWI均未发现无症状的病变。比较134例纳入病例和6例排除病例的基线特征，两组间除近期卒中发生率外无显著差异(纳入组9%，排除组50%，p = 0.017)。
纳入研究的86例患者的人口学和临床特征
| 变量 | 价值＊ |
|---|---|
| 年龄中位数(岁，IQR) | 18.5 (7.75 - -39.25) |
| 女 | 56 (65.1) |
| 最初的表现 | |
| 蒂雅 | 51 (59.3) |
| 完成了中风 | 18 (20.9) |
| 颅内出血 | 11 (12.8) |
| 癫痫 | 3 (3.5) |
| 无症状的 | 3 (3.5) |
| 潜在的疾病 | 7 (8.1) |
| 不。的程序 | |
| 1 | 37 (43.0) |
| 2 | 44 (51.2) |
| 3. | 5 (5.8) |
IQR =四分位间距。
数值显示为患者数量(%)，除非另有说明。
在初步分析的134例手术中，24例(17.9%)被归类为不稳定疾病(表2): 16例为快速进展，6例为重复中风，2例为两者兼有。5例手术前疾病进展间隔超过6个月，均归为稳定组。
134个手术被分类为稳定或不稳定疾病的细节
| 变量 | 不。的程序 |
|---|---|
| 病情稳定(110例) | |
| 没有进展，也没有反复中风 | 105 |
| 超过>6 mos | 5 |
| 病情不稳定(24例) | |
| 6 mos内快速进展 | 16 |
| 重复冲程w/in 6 mos | 6 |
| 都是快速进展和反复中风 | 2 |
表3总结稳定组和不稳定组的基线特征。与稳定组相比，不稳定组3岁以下患者较多(p = 0.029)，首发表现为完全卒中的患者较多(p < 0.001)，梗死证据较多(p = 0.030)，引起烟雾综合征的基础疾病较多(p = 0.049)。稳定组两次MRA会话之间的中位数间隔为90.5天(范围14-352天)，不稳定组为81.5天(范围27-175天)。
稳定和不稳定烟雾病的人口学描述＊
| 变量 | 稳定(110例) | 不稳定(24个程序) | p值__ |
|---|---|---|---|
| 年龄 | |||
| 平均值±SD | 21.3±15.1 | 18.0±18.5 | 0.461 |
| 中位数(范围) | 17.5 (0-52) | 7.5 (1-51) | |
| 年龄<3岁 | 3 (2.7) | 4 (16.7) | 0.029 |
| 女 | 77 (70.0) | 13 (54.2) | 0.184 |
| 平均收缩压毫米汞柱 | 120.2±15.2 | 120.7±19.9 | 0.926 |
| 平均舒张压毫米汞柱 | 73.2±15.6 | 75.4±17.0 | 0.620 |
| 最初的表现 | |||
| 完成了中风 | 16 (14.5) | 13 (54.2) | < 0.001 |
| 蒂雅 | 74 (67.3) | 4 (16.7) | < 0.001 |
| 颅内出血 | 13 (11.8) | 3 (12.5) | 0.943 |
| 其他 | 7 (6.4) | 4 (16.7) | |
| 潜在的疾病 | 7 (6.4) | 5 (20.8) | 0.049 |
| TIA发作频率>3次/月 | 8 (7.3) | 3 (12.5) | 0.339 |
| 梗死的影像学证据 | 66 (60) | 20 (83.3) | 0.030 |
| 最近的行程 | 5 (4.5) | 7 (29.2) | < 0.001 |
| 单方面的疾病 | 11 (10.0) | 3 (12.5) | 0.713 |
| 铃木阶段 | |||
| 我 | 5 (4.5) | 1 (4.2) | |
| 2 | 32 (29.1) | 8 (33.3) | |
| 3 | 59 (53.6) | 14 (58.3) | |
| 4 | 14 (12.7) | 1 (4.2) | |
| V | 0 | 0 | |
| 铃木期≥IV期 | 14 (12.7) | 1 (4.2) | 0.270 |
| PCA的参与 | 32 (29.1) | 10 (41.7) | 0.283 |
| 严重的血流动力学损害‡ | 72 (66.7) | 18 (75.0) | 0.412 |
| 抗血小板药物的使用 | 92 (83.6) | 21日(87.5) | 0.709 |
| MRI中位间隔(天)(范围) | 90.5 (14 - 352) | 81.5 (27 - 175) | 0.048 |
血压。
除非另有说明，值为过程数(%)。平均值用平均值±标准差表示。
利用独立工作相关结构的GEE方法导出的鲁棒标准误差计算p值。
2个程序的数据不可用。
整体结果
140例手术中有13例(9.3%)发现术后dwi定义的病变(图3)。6个病变临床无症状，7个引起短暂或永久性症状。4例(2.9%)发生永久性缺血并发症。这些症状性病变均发生在不稳定疾病组，表现为距离吻合部位较远的皮层梗死，而其余9个病变包括皮层和皮层下梗死(图3)。3例手术均在DWI上发现手术对侧病变。采用MRA检查所有旁路通畅。
术后DWI检测到病变。答:沉默的病变。B:引起短暂症状的病变。C:造成永久性症状的病变
对于永久性缺血性并发症患者，1例患者出院时mRS评分为1,3例患者出院时mRS评分为2。末次随访时，2例患者mRS评分为1,2例患者mRS评分为2。
不稳定疾病与术后dwi检测病变的关系
不稳定疾病组术后dwi检测到病变的发生率为33.3%(24例中有8例)，明显高于稳定疾病组(5/110例[4.5%]，p < 0.001)。不稳定疾病组术后4次(16.7%)发生梗死导致永久性发病，稳定疾病组无永久性发病。两组术后第14天均无卒中发生。
在单因素分析中，不稳定疾病(p < 0.001)、基础疾病(p = 0.028)和近期卒中(p = 0.012)被确定为与术后dwi检测到病变相关的术前变量(表4)。初步分析显示，不稳定疾病是与dwi检测到的病变独立相关的具有统计学意义的因素(OR 6.62 [95% CI 1.79-24.5];表5)。在敏感性分析中，不稳定疾病仍然具有统计学意义(OR 5.36 [95% CI 1.47-19.6])。
推测因素与术后DWI检测病变的单因素分析
| 变量 | 或(95% ci) | p值 |
|---|---|---|
| 不稳定的性烟雾 | 10.5 (2.69 - -41.0) | < 0.001 |
| Preop因素 | ||
| 年龄(岁) | 0.99 (0.94 - -1.05) | 0.792 |
| 年龄<3岁 | 4.22 (0.39 - -46.1) | 0.238 |
| 女 | 0.53 (0.13 - -2.16) | 0.379 |
| 收缩压 | 1.02 (0.97 - -1.07) | 0.422 |
| 舒张压 | 1.02 (0.97 - -1.08) | 0.360 |
| 潜在的疾病 | 6.28 (1.22 - -32.4) | 0.028 |
| TIAs频次>3次/月 | 2.26 (0.43 - -12.0) | 0.336 |
| 梗死的影像学证据 | 7.62 (0.88 - -65.7) | 0.065 |
| 最近的行程 | 6.28 (1.51 - -26.1) | 0.012 |
| 单方面的疾病 | 0.69 (0.08 - -6.11) | 0.741 |
| 铃木期≥IV期 | 2.10 (0.29 - -7.89) | 0.625 |
| PCA的参与 | 0.97 (0.22 - -4.26) | 0.969 |
| 严重的血流动力学损害＊ | 6.31 (0.90 - -44.2) | 0.064 |
| 抗血小板药物的使用 | 2.38 (0.27 - -21.0) | 0.436 |
2个程序的数据不可用。
主要和敏感性多变量分析的估计OR和95% CI
| 变量 | 主要分析 | 敏感性分析 | ||
|---|---|---|---|---|
| 或(95% ci) | p值 | 或(95% ci) | p值 | |
| 不稳定的性烟雾 | 6.62 (1.79 - -24.5) | 0.005 | 5.36 (1.47 - -19.6) | 0.011 |
| 潜在的疾病 | 2.98 (0.56 - -15.8) | 0.200 | 3.68 (0.72 - -18.8) | 0.117 |
| 梗死的影像学证据 | 3.75 (0.39 - -36.3) | 0.254 | 4.07 (0.42 - -39.9) | 0.228 |
| 最近的行程 | 1.88 (0.58 - -6.09) | 0.295 | 1.36 (0.44 - -4.21) | 0.593 |
讨论
本研究结果提示3岁以下年龄和引起烟雾综合征的基础疾病与不稳定烟雾病相关。我们的结果表明，尽管总体缺血性并发症发生率相对较低(2.9%)，但不稳定的疾病是围手术期dwi检测病变的独立危险因素。
烟雾病的疾病进展的发生率并不特别罕见，特别是在单侧疾病的病例中，它正受到越来越多的关注。54%的儿科患者在平均5.4年的时间内发生疾病进展，23.8%的成人患者在平均6.1年的时间内发生疾病进展。19，21最近的一项研究估计，儿童和青少年单侧疾病的3年累积发病率为19%。28年轻的年龄,26，28女性性,19对侧血管造影异常，20.，26也是烟雾症的根本原因21已被认为是单侧疾病对侧进展的危险因素。我们的研究结果发现，年轻和潜在疾病是不稳定疾病的危险因素，这与这些报道一致。在之前的研究中估计的平均进展时间为14.3至34个月。14，19，20.我们的结果可能为以前的研究提供了重要的信息，因为在大量患者中观察到更快速的疾病进展。
有几个因素，比如年龄小于3岁，16女性性,15是否有潜在疾病6，22频繁的脑细胞死亡,16既往存在梗死的影像学证据，9，16，25最近的中风发作，9，16晚期血管造影阶段，11以及PCA中的疾病参与情况，11被认为会增加烟雾病搭桥手术后的缺血性并发症。虽然年轻和既往存在的梗死通常被认为是烟雾病手术结果的主要危险因素，但关于什么是危险因素，文献中仍存在一些争议。我们的单变量结果表明基础疾病和近期中风显著，部分与文献一致。此外，我们的多变量结果表明，不稳定疾病是围手术期缺血性并发症的另一个独立危险因素。
另一方面，我们的研究结果并未显示既往梗死对预后有统计学意义的影响，这与之前一些报道的结果相矛盾。9，16，25对这种矛盾的一个可能的解释是，不稳定疾病，包括定义的梗死，在多变量分析中充当了一个干预变量，这可能会减少梗死对结果的真实影响。先前存在梗死的比值比相对较高，一项样本量较大的研究可能发现其对围手术期缺血并发症的影响具有统计学意义。另一个我们没有发现对先前存在的梗死有显著影响的原因可能是外科手术的不同。Kim等人的著名研究得出结论，年龄小于3岁和先前存在的梗死是手术缺血性并发症的危险因素，解决了间接搭桥。16另一方面，Guzman等人分析了450例直接旁路手术的结果，发现年龄和围手术期缺血之间没有关联。6
不稳定疾病组搭桥术后发生梗死的一个可能机制可能是直接搭桥后血流动力学的改变。Hayashi等讨论了SPECT检测术后局灶性低灌注的机制。7他们推测，旁路移植诱导的MCA血流逆转可能与原有MCA血流冲突，导致MCA偏远区域相对低灌注。这种血流动力学变化在不稳定疾病中更为普遍。在不稳定疾病中，由于疾病进展迅速，轻脑膜侧支血流可能不能充分发展。因此，旁路流与供给MCA区域的原始顺行流之间的冲突可能会更加强烈。我们发现，所有发生在不稳定疾病中的症状性病变都代表了距离吻合部位较远的皮质梗死，这可能支持这一推测。
我们的研究有几个局限性。首先，该研究从初步分析中排除了6个在此之前只进行了1次MRA的程序。然而，由于敏感性分析也揭示了不稳定疾病的统计学意义，这种排除可能引起的偏倚的影响可能是最小的。其次，回顾性研究设计意味着2次MRA会话之间的间隔和MRA的方式在患者之间有所不同。这可能导致了不稳定疾病分类的选择偏差。第三，多变量分析结果置信区间较大，这是由于病例数量较少所致。因此，需要更大规模的前瞻性研究来证实不稳定烟雾病对围手术期缺血性并发症的显著影响。这些研究也可能揭示其他变量的统计学意义，如先前存在的梗死。
考虑到迄今为止报道的不稳定烟雾病的毁灭性性质，4，17，18建议早期手术血运重建。Kim等人同样强调了早期手术干预对儿童中观察到的侵袭性烟雾病的重要性。17另一方面，我们的发现将不稳定状态作为一个独立的手术危险因素，阐明了术前诊断的必要性和不稳定烟雾病的具体围手术期处理。在诊断方面，手术前立即进行MRA可能是有用的，因为可以通过与以前的检查结果进行比较来检测疾病进展。在治疗方面，围手术期的管理应更多地关注缺血性并发症的预防。虽然有高灌注并发症的患者可以考虑有意降低血压，3.疾病不稳定者应维持血压正常或轻度高血压状态。严格控制血液CO2在手术中，PaCO2在我们的机构保持在37至40毫米汞柱之间，也应进行。更积极地使用抗血小板药物可作为不稳定疾病的一种可能选择。虽然我们采用直接搭桥作为治疗烟雾病的首选方法，但对于不稳定的疾病，可考虑试探性间接搭桥后择期直接搭桥。这种策略尤其适用于直接旁路手术后急性出血性梗死及血流动力学改变。这些可能的治疗不稳定疾病的方法的有效性应在未来的研究中进行检验开云体育世界杯赔率。
结论
不稳定烟雾病被合理地定义为快速进展或反复中风的病例，是一种具有临床挑战性的疾病。它在3岁以下的患者和有潜在疾病导致烟雾综合征的患者中更常见。不稳定烟雾病可能是围手术期缺血性并发症的危险因素。不稳定烟雾病的概念可能有助于进一步改善烟雾病的手术结果，这是由于适当的手术风险分层引起的集中围手术期管理的结果。
致谢
我们感谢京都大学公共卫生学院生物静力学教授Tosiya Sato博士为统计数据提供建议并进行GEE分析。我们也感谢Noritaka Sano医生、Yuko Tanaka女士和Yuka Aramaki女士在收集患者记录方面所做的努力。
