On在神经外科-神经血管中心，患有动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)的患者可能由于初始出血、再出血、脑积水、镇静或癫痫发作而表现出意识水平下降1，9，15，20.，22以及其他条件。蛛网膜下腔出血导致高达26%的患者癫痫发作，最常见于发病后24小时内。3.，9，20.，23大多数癫痫发作发生在住院前。20.SAH的严重程度，如世界神经外科学会联合会(WFNS)量表分级，以及脑出血(ICH)，动脉瘤的位置和蛛网膜下腔血的量是早期癫痫发作的重要危险因素。3.，17sah相关癫痫发作和非惊厥性癫痫持续状态的存在和发生率影响患者的预后。2，3.，5，6，9，17，23此外，癫痫发作、直立状态或癫痫持续状态可能显著影响特定患者的分级。
对于急性决策和患者管理，WFNS量表评估的SAH严重程度可能是最重要的单一因素。21这种分级在急性期可能高度相关，特别是对于分级较差的患者，因为重要的管理决策，如退出护理，都是在早期阶段做出的。到目前为止，尚未分析癫痫发作对患者分级的可能影响。本报告旨在强调癫痫发作是否以及在多大程度上影响SAH后患者的分级和结局。我们假设早发性癫痫(EOS)对SAH患者的分级有负面影响，但与不良预后无关。
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我们对2005年1月至2010年12月瑞士伯尔尼大学医院神经外科连续收治的自发性SAH患者进行了回顾性分析。开云体育app官方网站下载入口评估患者入院时和神经复苏后的WFNS评分。7神经系统复苏包括插管和机械通气以保护气道，如果出现呼吸窘迫，则放置动脉和静脉导管，脑脊液引流(EVD)或腰椎引流(脑积水)，癫痫发作后开始使用抗癫痫药物(aed)，并给予肠外输液以维持正血容量，入院时开始使用尼莫地平。8在患者由于持续镇静而无法评估格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分的情况下，使用插管前最后一次GCS评分。患者被分为良好级别(WFNS I-III)和不良级别(WFNS IV-V)组。
进行了全面的图表审查，并在不同的时间点记录GCS评分以及癫痫发作的报告241)第一次接触医务人员时(如家庭医生、急救技术员或其他医院);2)进入我们的神经外科;3)神经复苏后动脉瘤治疗前;4)固定动脉瘤后。癫痫发作定义为重复的有节奏的抽搐，有或没有先前的强直性痉挛，无论本质上是局性的还是全身性的，有或没有意识丧失，由家庭医生、非医学证人、急救人员或医生令人信服地描述。2，17，20.早发性癫痫被定义为头痛发作后24小时内发生的癫痫。2由于我们对癫痫发作对SAH分级的影响感兴趣，我们分析了从发痛到神经外科医生评估，以及在头痛发作后24小时内神经复苏后发生的癫痫发作。11，16在数据评估过程中，特别注意避免将EOS与姿态混淆。入院时使用影像学来确定脑出血、脑积水和脑室内出血(IVH)。用“ABC/2”法估计脑出血体积。10入院成像显示脑室扩张的患者被认为存在脑积水。对于这些患者，外置脑脊液或腰椎引流。发作后6个月采用改良Rankin量表(mRS)评估结局，分为良(mRS评分0-3分)和差(mRS评分4-6分)两种结局。19
主要终点是根据WFNS评分对SAH进行分级。次要终点是由mrs评估的6个月的结果。该研究得到了当地伦理委员会(Kantonale Ethikkommission Bern)的批准。
统计分析
选择可能影响SAH患者分级和预后的变量。以WFNS分级为因变量，进行单因素和多因素分析，分析年龄、性别、有无脑积水、ICH容量、IVH、EOS对神经复苏前后SAH分级的影响。此外，我们还分析了这些因素和WFNS分级对发作后6个月结局的影响，其中结局为因变量。单因素分析中各组间的差异采用Welch 2样本t检验和Fisher精确检验(视情况而定)进行检验。采用二元逻辑回归模型进行多变量分析。计算优势比和置信区间;P值< 0.05为显著。2个连续变量年龄和脑出血体积的比值比计算每1个单位增量各自变量(1个患者年，1ml血肿体积)。统计分析采用“The R Project for Statistical Computing”(http://www.r-project.org)．
结果
在本研究纳入的425例SAH患者中，187例初始WFNS分级为I级，64例为II级，10例为III级，60例为IV级，104例为v级。队列包括280例女性患者和145例男性患者(女性与男性的比例为1.9:1)，中位年龄为56岁(四分位数范围[IQR] 49-66岁)。425例患者中有359例可获得完整的数据集，包括结局数据;66例(15.5%)失访(WFNS I级52例，WFNS II级12例，WFNS III级2例)。56例癫痫发作患者中7例(12.5%)失访，其中2例出现EOS。
癫痫发作的特点
据报道，425例患者中有56例(13.2%)在最初的ictus和从神经外科出院之间发生了癫痫发作。其中24例(42.9%)患者在最初的痉挛发作时出现，17例(30.4%)患者在复苏前进入急诊室，4例(7.1%)患者在神经复苏后出现，11例(19.6%)患者在动脉瘤治疗后出现。EOS的临床表现为原发性全身性强直阵挛发作(n = 38)、继发性全身性发作(n = 3)和部分复杂性发作(n = 1)。其中3例患者的癫痫发作没有进一步说明。癫痫发作伴有尿失禁(n = 11)和粪便失禁(n = 2)和咬舌(n = 6)。425例患者中，8例出现姿势，均无EOS。
在41例神经复苏前出现EOS的患者中，24例在入院时插管，其中15例接受了镇静药物以外的特定AED治疗。17例患者入院时未插管，其中11例接受了AED治疗。AED治疗的选择取决于合并症和癫痫发作的类型。癫痫持续状态患者首选丙戊酸，而自限性癫痫患者首选左乙拉西坦。根据临床病程、额外癫痫发作的存在和脑电图(EEG)结果，在个案基础上决定是否继续AED治疗。在没有观察到额外癫痫发作的情况下，aed通常在14天后停用。
在41例发生EOS的患者中，16例进行了脑电图研究。16例中9例(56%)脑电图显示癫痫活动，7例显示非致痫性脑电图。痛经后24小时内无脑电图记录。
SAH患者的分级
在初步分析中，我们评估了39例神经复苏前的EOS患者。WFNS I级3例，II级7例，III级2例，IV级10例，v级17例，2例EOS患者失访。28例预后良好，11例预后不良(表1)．在两个单因素中，早发性癫痫与较差的WFNS等级相关(OR 3.0, 97.5% CI 1.41-6.74;p = 0.002)和多变量分析(OR 2.81, 9 7.5% C I 1.14-7.46;P = 0.03)。除了E OS之外，已知的危险因素如年龄、脑积水、ICH和IVH与重度SAH相关(表2)．
WFNS分级良好和较差的EOS患者的绝对数量以及结果的二分＊
| WFNS年级 | 好的结果 | 可怜的结果 | ||
|---|---|---|---|---|
| 不。 | ％ | 不。 | ％ | |
| Preresuscitation | ||||
| EOS | 41中的28 | 68.3 | 41个中的11个 | 26.8 |
| 好成绩 | 39人中有12人 | 30.8 | 0 | |
| 低分 | 39人中有16人 | 41.0 | 39人中有11人 | 28.2 |
| Postresuscitation | ||||
| EOS | 31 / 45 | 68.9 | 12 / 45 | 26.7 |
| 好成绩 | 43人中有15人 | 34.9 | 43人中有1人 | 2．3 |
| 低分 | 43人中有16人 | 37.2 | 43人中有11人 | 25.6 |
在复苏前，发现41例EOS患者，其中2例失去随访。因此，只有39例被纳入推理前的详细分析。神经复苏后，4例患者出现EOS。截至目前，共有45例EOS患者被确诊。由于2例患者失访，故仅43例纳入复苏后详细分析。
以WFNS IV和V作为结果变量和因变量进行单变量和多变量分析
| 预推理:单变量分析 | ||||||
| 变量 | 好成绩 | 低分 | 或 | 2.5%可信区间 | 97.5%可信区间 | p值 |
| 年龄＊ | 55 | 61 | < 0.001 | |||
| 男性性 | 62 | 50 | 0.94 | 0.59 | 1.51 | 0.82 |
| 脑积水 | 88 | 150 | 12.93 | 6.87 | 25.98 | < 0.001 |
| EOS | 12 | 27 | 3.00 | 1.41 | 6.74 | 0.002 |
| 我＊ | 2 | 12 | < 0.001 | |||
| IVH | 76 | 141 | 9.53 | 5.53 | 16.99 | < 0.001 |
| 预测:多变量分析 | ||||||
| 变量 | β | 或__ | 2.5%可信区间 | 97.5%可信区间 | 瓦尔德z分数 | p值 |
| 年龄＊ | 0.04 | 1.04 | 1.01 | 1.06 | 2.9 | < 0.004 |
| 男性性 | 0.28 | 1.32 | 0.72 | 2.47 | 0.88 | 0.376 |
| 脑积水 | 2.15 | 8.55 | 4.22 | 18.78 | 5.68 | < 0.001 |
| EOS | 1.03 | 2.81 | 1.14 | 7.46 | 2.17 | 0.03 |
| 我＊ | 0.06 | 1.06 | 1.04 | 1.10 | 4.13 | < 0.001 |
| IVH | 1.68 | 5.39 | 2.91 | 10.29 | 5.25 | < 0.001 |
| 复苏后:单因素分析 | ||||||
| 变量 | 好成绩 | 低分 | 或 | 2.5%可信区间 | 97.5%可信区间 | p值 |
| 年龄＊ | 54 | 61 | < 0.001 | |||
| 男性性 | 58 | 54 | 0.90 | 0.56 | 1.44 | 0.73 |
| 脑积水 | 73 | 149 | 7.17 | 4.３ | 12.22 | < 0.001 |
| EOS | 16 | 27 | 1.81 | 0.9 | 3.74 | 0．1 |
| 我＊ | 1 | 12 | < 0.001 | |||
| IVH | 68 | 148 | 7.74 | 4.65 | 13.18 | < 0.001 |
| 复苏后:多变量分析 | ||||||
| 变量 | β | 或__ | 2.5%可信区间 | 97.5%可信区间 | 瓦尔德z分数 | p值 |
| 年龄＊ | 0.05 | 1.05 | 1.03 | 1.08 | 4.16 | < 0.001 |
| 男性性 | 0.23 | 1.26 | 0.68 | 2.36 | 0.74 | 0.46 |
| 脑积水 | 2.05 | 7.73 | 4.09 | 15.33 | 6.1 | < 0.001 |
| EOS | 0.28 | 1.32 | 0.57 | 3.20 | 0.64 | 0.52 |
| 我＊ | 0．10 | 1.10 | 1.06 | 1.16 | 4.39 | < 0.001 |
| IVH | 1.56 | 4.75 | 2.64 | 8.76 | 5.11 | < 0.001 |
用平均值表示。
在多变量分析中，以1个患者年和1毫升为增量给出优势比。
在神经复苏后，31例EOS患者(75.6%)因脑积水发生EVD。置入EVD后，13例患者(41.9%)复苏后GCS较复苏前有所改善(GCS中位改善4分[IQR 2-7])。18例(58.1%)EOS患者在置入EVD后GCS评分较低或不变。
143例无癫痫发作的患者进行了脑脊液分流(37.2%)，脑脊液分流前后有可用的GCS评分。入院时和复苏后GCS评分比较显示，15例患者(10.5%)改善(GCS改善中位数为2分[IQR 1-4])，而128例患者(89.5%)复苏后GCS评分较低或不变。在EOS患者中，脑脊液转流后GCS改善明显高于无EOS患者(OR 6.07, 95% CI 2.27-16.37;P = 0.0001)。
神经复苏后，4例患者出现癫痫发作。我们对神经复苏后的数据进行了完整的统计分析。此时，神经复苏后，EOS不再与WFNS等级较差相关，无论是单因素(OR 1.81, 97.5% CI 0.9-3.74;p = 0.1)或多变量分析(or 1.32, 97.5% CI 0.57-3.20;P = 0.52) (表2)．
其他与较差等级相关的已知参数，如年龄、脑积水、ICH和IVH与较差的WFNS等级相关(表2)．
SAH患者的结局
WFNS等级和EOS良好和较差患者6个月后的结果显示在表1．几乎70%的EOS患者表现出良好的预后，mRS评分为0-3。根据预测前WFNS分级，在单因素分析中，EOS与良好结局无关(OR 1.43, 97.5% CI 0.66-3.30;P = 0.38)。但EOS的多因素分析显示相关性显著(OR 4.01, 97.5% CI 1.63-10.53;P = 0.03)，结果(表3)．
以良好结局(mRS 0-3)为结局和因变量的单变量和多变量分析
| 预推理:单变量分析 | ||||||
| 变量 | 夫人4 - 6 | 夫人0 - 3 | 或 | 2.5%可信区间 | 97.5%可信区间 | p值 |
| 年龄＊ | 62 | 55 | < 0.001 | |||
| 男性性 | 32 | 80 | 1.53 | 0.92 | 2.58 | 0.95 |
| 脑积水 | 110 | 128 | 0.18 | 0.09 | 0.33 | < 0.001 |
| EOS | 11 | 28 | 1.43 | 0.66 | 3.30 | 0.38 |
| 我＊ | 15 | 2 | < 0.001 | |||
| IVH | 103 | 114 | 0.05 | 0.03 | 0.09 | < 0.001 |
| WFNS iv & v | 109 | 55 | 0.05 | 0.03 | 0.09 | < 0.001 |
| 预测:多变量分析 | ||||||
| 变量 | β | 或__ | 2.5%可信区间 | 97.5%可信区间 | 瓦尔德z分数 | p值 |
| 年龄＊ | -0.03 | 0.97 | 0.95 | 1.00 | -2.31 | 0.02 |
| 男性性 | 0.63 | 1.88 | 0.98 | 3.68 | 1.87 | 0.06 |
| 脑积水 | -0.49 | 0.61 | 0.26 | 1.42 | -1.14 | ０．２５ |
| EOS | 1.39 | 4.01 | 1.63 | 10.53 | 2.95 | 0.03 |
| 我＊ | -0.04 | 0.96 | 0.94 | 0.98 | -3.39 | < 0.001 |
| IVH | -0.13 | 0.88 | 0.42 | 1.87 | -0.35 | 0.728 |
| WFNS iv & v | -2.70 | 0.07 | 0.03 | 0.14 | -7.18 | < 0.001 |
| 复苏后:单因素分析 | ||||||
| 变量 | 夫人4 - 6 | 夫人0 - 3 | 或 | 2.5%可信区间 | 97.5%可信区间 | p值 |
| 年龄＊ | 62 | 55 | < 0.001 | |||
| 男性性 | 32 | 80 | 1.54 | 0.93 | 2.60 | 0.09 |
| 脑积水 | 94 | 128 | 0.42 | ０．２５ | 0.69 | < 0.001 |
| EOS | 12 | 31 | 1.46 | 0.70 | 3.26 | 0.31 |
| 我＊ | 15 | 2 | < 0.001 | |||
| IVH | 103 | 113 | 0.21 | 0.12 | 0.37 | < 0.001 |
| WFNS iv & v | 108 | 71 | 0.07 | 0.04 | 0.13 | < 0.001 |
| 复苏后:多变量分析 | ||||||
| 变量 | β | 或__ | 2.5%可信区间 | 97.5%可信区间 | 瓦尔德z分数 | p值 |
| 年龄＊ | -0.03 | 0.97 | 0.95 | 0.99 | -2.35 | 0.02 |
| 男性性 | 0.49 | 1.62 | 0.88 | 3.04 | 1.55 | 0.12 |
| 脑积水 | 0.07 | 1.07 | 0.53 | 2.21 | 0.19 | 0.85 |
| EOS | 0.95 | 2.60 | 1.11 | 6.48 | 2.13 | 0.03 |
| 我＊ | -0.03 | 0.97 | 0.94 | 0.98 | -3.39 | < 0.001 |
| IVH | -0.68 | 0.51 | 0.26 | 0.98 | -2.03 | 0.04 |
| WFNS iv & v | -2.07 | 0.13 | 0.06 | ０．２５ | -5.72 | < 0.001 |
用平均值表示。
在多变量分析中，以1个患者年和1毫升为增量给出优势比。
神经复苏后，单因素分析显示EOS与良好预后无相关性(OR 1.46, 97.5% CI 0.7-3.26;p = 0.31)，而在多变量分析中，EOS与良好结局相关(OR 2.6, 97.5% CI 1.11-6.48;P = 0.03) (表3)．这与没有EOS的患者形成对比。在这组中进行了相同的统计分析。在这里，较差的WFNS分级与6个月时较差的预后相关(OR 0.11, 97.5% CI 0.05-0.23;P < 0.0001)独立于评估时间和复苏前后。
讨论
据我们所知，这是第一份分析EOS对SAH分级影响的报告。早发性癫痫与成绩差显著相关。然而，这些患者的结果都很好。最初的低评分和良好的结果之间的差异是有趣的，特别是因为在没有EOS的患者中，低评分仍然与不良的结果相关。我们最明显的解释是，EOS暂时扭曲了患者的临床状态，模拟了较差的临床状态，因此WFNS等级较差。WFNS分级所反映的临床状态是临床结局的最佳预测指标之一。我们对当前数据的解释是，EOS不是这些患者获得良好结果的原因;相反，与没有EOS的类似患者相比，EOS可能导致WFNS评分更差。因此，EOS的存在掩盖了这类患者更积极的潜在结果。在我们的数据中，EOS仅在预测分级中与较差的WFNS分级相关，这表明了这一点。 Postresuscitation patients with EOS showed a clinical improvement, as evidenced by the lack of an association between EOS and poor WFNS grade. This clinical improvement postresuscitation, which is accompanied by a better WFNS grade, most likely explains the good outcome of patients with EOS after 6 months.
在我们的研究队列中，13.2%的患者在首次发作至神经外科出院期间出现癫痫发作，这与以往的报道一致。3.，4，11，13，20.其中，73.2%的癫痫发作发生在早期阶段，包括住院前到神经复苏期间。EOS对结果的影响此前已被研究过。2，9，11，17，20.一些作者指出，EOS与不良结果无关，9，20.而Lin等人认为EOS与持续性神经功能障碍有关。11另一方面，Pinto等人。17Butzkueven等人。2尽管在他们的研究中，结果评估分别在出院时和发作后6周进行。由于SAH后临床改善的能力，这些时间点的结局评估似乎还为时过早，无法得出明确的结果。
SAH患者的癫痫发作和分级时间
目前的专家意见是复苏后神经系统状态是SAH患者预后的最佳预测因子。8，14我们的数据证实了这一观点。迄今为止，脑积水一直被认为是影响SAH分级的主要混杂因素。我们的数据提出的另一种解释是，EOS可能会在初始阶段模糊分级。在神经复苏后，EOS与评分差之间不再存在统计学关联。神经复苏后EOS患者GCS评分明显改善。神经复苏后EOS患者的临床改善可归结于以下情况:1)脑内压升高的纠正;2)开始抗惊厥治疗(异丙酚，苯二氮卓类药物，aed);3)由于癫痫发作和神经复苏之间的时间间隔，患者的自发改善。
我们似乎不太可能将EOS与故作姿态混淆。我们特别注意了这种情况，并在我们的队列中确定了8例有姿势障碍的患者。这些患者均无EOS，且预后均较差。我们从文献中了解到，表现出姿势的患者很少得到改善，也没有好的结果。18，25相比之下，EOS组在6个月时表现良好，神经复苏后临床改善更好。
在我们的研究队列中，无论WFNS级别如何，早发性癫痫发作的发生率为10.6%，164例轻度SAH患者中有41例(25%)发生早发性癫痫发作，而已发表的SAH中脑积水的发生率高达24%。12，15，22早发性癫痫可能是影响WFNS分级的一个被低估的因素。因此，我们的数据支持目前的观点，即在神经复苏后应对SAH患者进行分级。
本研究的主要局限性是回顾性设计和单中心设置。此外，癫痫发作、姿势或抽搐性晕厥之间的区分可能很困难，这些情况可能被混淆了。因此，不能排除误诊，没有EOS的患者可能被纳入研究队列。此外，我们没有对疑似癫痫患者进行常规脑电图研究。
结论
根据我们的结果，我们得出结论，EOS可能在很大程度上导致SAH患者的分级不当。该结果支持了当前的观点，即复苏后的临床状况应用于SAH的分级。
