年代urgical三叉神经痛(TN)在药物治疗失败时，应采取干预措施。经枕下外侧入路微血管减压(MVD)是目前手术治疗TN最可行的入路。1，3.，4，17高达94%的MVD患者术后疼痛得到缓解。6，10，11尽管MVD治疗TN的成功率最高，但在最初治疗成功的患者中，症状可能会复发。13据报道复发率为6%-30%。6，10，11一些有残余或复发疼痛的患者希望接受进一步治疗。即使是放射开云体育世界杯赔率治疗的方法也已经发展起来，而且遇到需要再次手术的病人并不罕见。5，15但再手术时手术并发症发生率增高，手术成功率降低。12手术困难，以粘连和假体材料的形式，有时会遇到通过最初使用的相同路线进行再次手术。除了外侧枕下入路外，颞下经额幕入路也可到达三叉神经。在本报告中，作者讨论了这种颞下经额叶入路在一例复发性TN患者中的疗效，该患者曾通过枕下外侧入路接受过MVD。
病例报告
86岁女性，70岁时经枕下外侧入路行MVD治疗右侧V2分布的TN。三叉神经受右小脑上动脉(SCA)和岩静脉(PV)压迫。使用假体置入三叉神经的侵犯血管。手术后她的疼痛立刻完全缓解了。然而，疼痛在14年后的84岁时复发。疼痛在右侧的V2-3区域，尽管有药物治疗，但疼痛逐渐加重。她最终被转介到我们的服务，并立即住院治疗，因为她的口腔摄入不良，消瘦，以及由于剧烈疼痛导致的日常生活质量下降。术前MRI显示血管复合体和先前的假体压迫三叉神经根入口区(图1）.患者希望接受直接手术以缓解其剧烈疼痛，但由于其高龄，建议放疗。选择经右侧颞下经额叶入路的第二MVD。
术前MR图像显示血管复合体和先前放置的假体压迫三叉神经的REZ。
全麻下，患者取仰卧位。她的头被旋转到左边，顶点向上。采用常规颞下硬膜内入路，腰椎引流。轻轻拉开颞叶，通过腰椎导管间歇地抽出脑脊液。幕孔从游离边缘延伸到REZ上的侵犯血管水平，小心避免损伤滑车神经。确定先前放置的假体，三叉神经的SCA, PV和REZ。旧假体、SCA和PV压迫第五颅神经的REZ。将旧假体小心移除，并将有问题的血管与REZ (图2）.第五脑神经的轴线从靠近梅克尔洞穴的保留区开始排列。术后，患者疼痛完全缓解。影像学检查未见入路挫伤或出血。患者无癫痫发作或神经功能缺损，日常生活活动完全恢复。手术两年后，她已经摆脱了TN。
A和B:术中照片显示颞下经额叶入路。先前的假体粘附在血管上并压迫三叉神经的REZ (A)。假体被成功移除，三叉神经的REZ从侵犯血管中解放出来(B)。低:术中照片中所示的步骤示意图。P =假体;R = rez;T = tentorium;* =第五脑神经。版权归后藤哲也所有(艺术家)。已获许可出版。图片仅在线提供彩色。
讨论
1959年，Gardner和Miklos2报告了他们采用经中窝硬膜外入路MVD治疗TN的手术经验。1966年，珍妮塔和兰德9经颞下经额幕入路对TN行MVD治疗9例。只有1例患者成功地从神经中动员血管，其他8例患者进行了神经根切断术。Jannetta8经脑幕入路对于观察三叉神经的REZ是理想的，但对于动员血管远离神经是无效的。他认为有必要说明他已经停止使用这种方法，因为他有两个病人术后癫痫发作，其中一个患有颞叶血肿。另外两名外科医生告诉我们，他们也对颞叶升高的复杂性感到困难。颞下经额幕入路治疗TN因其手术效果不佳且费力而停止。后来，通常通过外侧枕下开颅对TN进行MVD。7枕下外侧入路是神经外科医生所熟悉的，也是全脑手术的首选入路。然而，在外侧枕下入路，可能会发生严重的并发症，因为许多关键结构，如血管、颅神经和脑干，必须被切开。虽然颞下经额幕入路不常用于MVD，但由于手术器械的发展和显微外科技术的发展，它可以比以前更安全地应用。特别是，颞下入路对于脑萎缩、病变位于非优势侧、labb
颞下经幕入路在基底动脉干动脉瘤、颞浅动脉- sca搭桥、脑干病变等手术中常用，文献从经幕入路的角度对第五神经进行了描述(图3）.14，16颞下经额幕入路可为三叉神经提供宽而浅的手术野。特别是在手术治疗复发性或残留的TN时，以前采用枕下外侧入路治疗，颞下经小脑幕入路比枕下外侧入路有几个优点。由于没有先前手术引起的入路粘连，解剖没有困难。在靠近梅克尔洞穴的保留区可以直接看到三叉神经。从不同的角度可以看到被违规船只压缩的场地。在本病例中，先前插入的假体很容易被移除，三叉神经痛在术后消失。
左:左侧颞下经幕入路治疗基底干动脉瘤的手术观察。三叉神经的显像非常好。经施普林格科学+商业媒体许可:外科图谱，《动脉瘤》，1985，第110-111页，K Sugita，案例44。正确的:右中窝、颞下窝和后窝的颞下暴露。内侧幕边在岩脊后面分开露出三叉神经。小艾尔·罗顿:Rhoton颅解剖与外科入路。费城:Lippincott, Williams， & Wilkins, 2013。得到了神经外科医师协会的许可。(图8.13.F)。图片仅在线提供彩色。
我们认为颞下经幕入路是治疗复发性TN等手术困难病例的有效手术入路。在此，我们报告了一例复发性TN经颞下经幕入路行MVD的病例，该入路对神经血管结构和三叉神经提供了良好而完整的可视化。
使用颞下经额叶入路治疗复发性TN似乎是有效的。与枕下入路相比，它使外科医生能够在一条直线上观察三叉神经，从REZ到Meckel's cave，而不会干扰三叉结节和REZ的前外侧。颞下入路可能不仅适用于复发性TN，也适用于其他因侵犯血管和第五脑神经的解剖关系而难以手术的病例。如果被侵犯血管压迫的部位位于REZ远端或前外侧，颞下经颞入路可能更适合治疗TN，即使是非复发病例。通过评估术前神经影像学表现，选择合适的手术入路。
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