T他在颅底手术中保留静脉流出的重要性已经得到强调和认可。4尽管使用岩岩入路已被广泛报道，但在这种情况下，通常没有特别考虑岩岩上静脉(SPV)的位置和保存。1 - 3，7，16，28
静脉解剖及其变异仍然是岩岩入路安全性的最关键因素之一。25在这种方法中，必须切断幕和岩上窦(SPS)以获得更宽的手术野。许多作者建议在进入乙状窦之前切开SPS。1，3.，7这种技术有阻碍SPV向外侧窦静脉流动的风险。一些作者甚至建议在这种方法中削减特殊目的公司。5，9据报道，切断SPV是一种安全的程序，很少会引起问题。10，22但有几个病例是在SPV牺牲后出现神经功能缺损的。15，17日，29，30.最近的一项研究描述了术中SPV闭塞后的轻微并发症率为23%，主要并发症率约为7%。17al - mety在2011年引入了一项新技术，即在不切割SPS的情况下应用联合岩岩入路，但该技术受限于沿后轨迹的幕下狭窄的工作空间。20.在规划岩石入路时，不仅要考虑labbous静脉和颞静脉引流系统，而且要考虑spv。打开硬脑膜需要特殊的技巧，特别是在分离SPS时，不仅要保留颞后静脉和labb
我们报告我们切开硬脑膜和SPS的技术，特别注意SPV的位置，这样SPV到外侧窦的正常流动可以维持。多年来，该技术已被资深作者(K.O.)成功地应用于许多病例，我们认为将其重新引入神经外科社区是很重要的。我们讨论了该技术的优点、局限性和临床意义，并提出了一个说明性案例来证明其应用。
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2007年7月至2014年3月期间，有62名患者在大阪城市大学医院接受了岩石入路手术。62例患者中有45例在手术过程中可以检测到岩静脉。因此，在这45例病例中，采用保留SPV的岩石入路。在其他17例中，由于肿瘤累及，岩静脉已经闭塞，不需要该技术。45例接受spv保留技术治疗的患者平均年龄为58.2岁;82.2%的患者为女性。最常见的诊断为岩斜坡脑膜瘤(25例)、颅咽管瘤(12例)、三叉神经鞘瘤(4例)、脑桥海绵瘤(2例)和脊索瘤(2例)。所有患者术前均行MRI和数字减影血管造影放射学评估。术前，25例岩斜坡脑膜瘤患者中有20例(80%)和所有颅咽管瘤、神经鞘瘤、海绵状瘤和脊索瘤患者(100%)均行岩岩静脉影像学检查。5例岩斜脑膜瘤患者术前影像不能预测岩静脉的存在。
手术技术
患者体位和切口
全麻诱导后，将患者置于侧卧位。颞区保持在水平面上(与地板平行)，桌头抬高约35°，导致脊柱上胸椎和颈椎区出现后凸曲线。行耳周皮肤切口和肌肉提升术。
开颅术和乳突切开术
形成涉及乙状窦后和颞区的枕颞骨瓣。乳突的外表裂开。通过高速钻孔只去除内表以保留外表，直到乙状窦整个长度的后半部暴露。
Petrosectomy
乙状窦用牵开器保护，然后在半规管最佳骨架化的情况下进行迷宫后乳突切除术暴露。打开耳腔后部，但不露出耳小骨。硬脑膜向后缩回至岩骨露出内淋巴囊。与周围的硬脑膜相比，内淋巴囊的颜色相对较白，可见并在岩骨后表面切开。岩脊已经被切除到了内耳道(IAC)的高度。岩尖切除是该入路的关键点，因为它在颞骨上形成了一个平滑的平面，一直延伸到斜坡。27一些报道表明，部分骨迷路切除可以安全地进行，以增加岩石斜坡和上脑干暴露，同时保持正常听力。6日至14日，23即使不打开管，也应确定其骨管，以便进行有效的石油切除术。
硬脑膜的切口
视频1。视频片段显示岩侧入路硬脑膜切口和SPV保存。版权所有Irwan Barlian Immadoel Haq。已获许可出版。点击在这里以媒体播放器观看。点击在这里查看Quicktime。
颞下硬脑膜切口在尽可能远的前方，其内侧延伸沿Meckel穴外侧边缘(图1一个)。乙状窦前硬脑膜(Trautmann三角)沿乙状窦向SPS边缘打开，特别注意SPV的位置及其进入SPS的切入点(图1 b)。打开后窝硬脑膜，沿乙状窦前缘和SPS下缘留下5mm硬脑膜边缘。为了横切SPV和幕，首先检查SPV的插入点，然后尽可能在中间，靠近三叉神经的后方横切SPS，以避开SPV。在SPV入口的内侧用夹子结扎SPS。在滑车神经硬脑膜入口(颅神经IV)的后面，从SPS的横切点到它的裂口，幕被分开。在切断幕之前，滑车神经必须通过颞下路径(图1 b)。在内侧切开腓骨肌，使腓骨肌，小脑，颞叶及其引流静脉作为一个整体收缩。特殊用途车辆可以与特殊用途车辆协同调动，从而得到安全的保存和固定(图1 c)。
右侧岩状入路。答:开颅术和岩石切开术完成后，发现以乙状结肠窦、SPS和后半规管为边界的半规管和乙状结肠前硬脑膜(Trautmann三角)。的红线这是硬脑膜切口的位置。B:硬脑膜中窝切口沿下颞叶向SPS方向尽可能远的前方切开。乙状窦前硬脑膜沿乙状窦向SPS边缘打开，沿乙状窦前缘和SPS下缘留下5mm硬脑膜边缘。C:硬脑膜切口完成示意图。检查SPV的插入点，并在SPV入口的内侧用夹子结扎SPS以避开该静脉。幕被分成了从SPS的横切面到它的裂口，就在滑车神经的硬脑膜入口后面。脑神经;MMA =脑膜中动脉;V.3 =三叉神经的下颌分支。版权所有Irwan Barlian Immadoel Haq。已获许可出版。图片仅在线提供彩色。
没有必要为了保存而暴露labbous静脉，因为暴露本身可能会造成损坏的风险。12然而，蝶窦必须在硬脑膜底部切开时发现，如果发现明显，必须保留以防止颞静脉充血。11，12
情况说明
患者58岁，有3个月进行性步态共济失调病史。神经学检查对左侧肢体共济失调和躯干共济失调有显著影响。脑神经未见异常。术前增强MRI显示病灶基础广泛，与左侧岩斜坡脑膜瘤一致，累及海绵窦，伴明显脑干压迫(图2 b)。MR静脉造影显示SPV的位置及其进入SPS的点。患者接受了保存SPV的联合岩岩入路。由于患者术前未表现出海绵体受累导致颅神经缺损的证据，因此决定不切除海绵体内病变部分。术后MRI显示切除肿瘤后窝部分，残留肿瘤在海绵窦范围内(图2 c)。患者术后过程平稳，并能恢复正常的活动水平。
答:左岩斜坡脑膜瘤累及海绵窦患者术前轴向增强磁共振图像。B:术前MR静脉造影显示肿瘤红肿、SPS和SPV之间的关系。C:经左侧联合岩膜入路切除后获得的术后轴向MR图像。将肿瘤体积缩小到海绵窦的最小残余量。D:术中岩石切除术和硬脑膜切口保存SPV后初次暴露的照片。颞硬膜外牵开器就位。肿瘤附着于幕和岩斜区。图片仅在线提供彩色。
结果
每次手术结束时通过多普勒血流测量或吲哚菁绿视频血管造影证实岩静脉通畅。45例均保留岩静脉。所有病例术后均行MRI检查，未发现任何可能与岩静脉牺牲相关的并发症，如小脑和脑干水肿、小脑静脉梗死、小脑出血、脑干出血或脑积水。因此，术后没有进行CT静脉造影或血管造影来评估岩静脉的通畅程度。术后新发神经功能缺损包括复视4例，面麻3例，面瘫3例，听力障碍4例，但这些缺损均为直接操作颅神经所致。
讨论
在接近颅底时，神经外科医生已经开发出特殊的手术技术，允许适当的暴露和最小的脑回缩。岩后入路最早由Hakuba在20世纪70年代末提出，10年后由al - mety推广。乙状窦前经蝶窦入路治疗岩石斜坡及后海绵窦区域的肿瘤和血管病变现已得到很好的证实。岩岩入路为岩斜坡区和后海绵窦提供了一条很好的通路。8采用岩岩入路，脑回缩最小，并且几乎不可能损伤重要的浅表吻合静脉，包括labb
SPV静脉引流系统解剖
SPV的静脉引流有很多变化。这些静脉是后窝中最大和最常见的静脉。24spv引流脑干的前部和外侧表面，岩膜表面，以及幕膜和枕下表面的一些外侧部分。SPV可能是由单个静脉的末端段形成的，也可能是由几个静脉联合形成的共同茎。SPV最常见的分支是桥横静脉和桥三叉静脉，上半球静脉外侧群的共同干，桥小脑裂静脉和小脑中脚静脉。脑干的前半球静脉和脑干的静脉通常联合起来形成spv, spv流入SPS。28根据其进入SPS的部位与IAC的关系，spv被细分为外侧、中间(最罕见)和内侧(最常见)组。中间组流到IAC上方的窦，中间组流到管道内侧的窦，外侧组流到IAC外侧的窦。21，24SPV闭塞后，代偿性静脉血引流似乎通过与同侧幕上深静脉相连的吻合通路发生。与对侧岩静脉系统的吻合不足以形成足够的流出。8
SPV闭塞的临床意义
脑深部静脉流出物的无意阻塞或压迫是颅底手术后脑损伤的主要原因之一。4，15手术中保留SPV的重要性和SPV闭塞后可能出现的术后并发症已经被讨论过。在神经外科文献中可以找到关于颅底手术中如何处理SPV的不同建议。17，26，27
关于术中SPV闭塞的后果，文献中存在争议。SPV巨大的解剖变异性很可能是导致术后并发症不一致发生的原因。11据报道，切断SPV是一种安全的程序，很少会引起问题。10，22但也有几个病例报道，在SPV牺牲后出现神经功能障碍。这些并发症包括对侧听力损失、术后一过性耳蜗神经缺损、小脑和脑干水肿、小脑静脉梗死、脑蒂幻觉、小脑出血、脑干出血和脑积水，在某些情况下导致昏迷和死亡。15，17日，29，30.在最近的一项研究中，Koerbel和同事17术中SPV闭塞后的轻微并发症率为23%，主要并发症率约为7%。显微手术治疗的27例保留SPV复体的岩尖脑膜瘤患者中没有一例出现与静脉充血相关的并发症，而SPV闭塞后30例患者中有7例发生了轻微并发症，2例发生了严重并发症，尽管并非所有的发病都是由于SPV闭塞所致。保存SPV复合体，特别是当由大口径静脉组成时，应尽可能尝试以增加手术的安全性。17
该技术的优点和局限性
我们的硬脑膜切开技术不会给神经外科医生增加任何显著的困难。该技术的优点是潜在地降低了术后静脉并发症的风险，如静脉梗死或出血。
然而，在岩石入路中保存特殊目的部位并不总是可能的。累及岩尖的肿瘤可包住SPV。因此，在手术过程中，由于SPV靠近肿瘤，甚至粘附肿瘤，有时必须将其清除。
结论
特殊目的公司应被视为岩石法中的一个关键结构。术前对SPV的解剖评估可以减少术中牺牲，防止术后并发症的发生。为避免术中伤及SPV，硬脑膜切开时必须特别注意SPV及其进入SPS的点。保存岩静脉复合体，特别是当由大口径静脉组成时，应尽可能尝试增加手术的安全性。
作者的贡献
构思和设计:所有作者。数据获取:Immadoel Haq, Susilo, Goto。数据分析与解释:Immadoel Haq, Susilo, Goto。起草条款:Immadoel Haq, Susilo。批判性地修改文章:所有作者。审稿提交版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:Immadoel Haq。统计分析:Immadoel Haq, Susilo。行政/技术/物资支持:Goto。
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