Facial麻痹是一种众所周知的病理状况，给患者留下了沉重的功能和审美负担。主要的功能问题是角膜覆盖和润滑的丧失，这导致角膜病变，在最坏的情况下，视力受损。在美学上，静止组织的上睑下垂可能导致面部不对称，当患者激活模拟肌肉组织时，这种情况会恶化。因此，在许多情况下，病人在说话时停止微笑，用手捂住脸。
面瘫可能是肿瘤切除、贝尔氏麻痹或创伤的结果。当面神经在手术中受到损伤时，应首先通过两残端间直接神经吻合或间位神经移植物立即重建面神经。3.，15，20.，23，25，29在大多数情况下，近端残端是不可用的，并且需要一个供体的运动神经。
重建手术策略更多地取决于麻痹发作后的时间，而不是面瘫的病因。当时间小于18个月时，通过肌电图(EMG)仍然可以看到模拟肌肉组织的纤颤，必须将新的运动神经与面神经吻合以重新激活其功能。运动神经通常是舌下神经，当充分使用时，它是一个非常强大和可靠的神经。22然而，在咀嚼、语言障碍和吞咽方面，相关的发病率不可忽视。32当舌下神经端侧吻合时，与使用该神经相关的发病率降低，但疗效也降低。30.
由于咬肌神经的发病率较低，且对患者来说更容易激活，因此它取代舌下神经成为一种新的运动神经来源。1，6，8，13咬肌神经是三叉肌的一个分支;因此，手术前必须确定其完整性，不应再计划可能损害其功能的手术。
2012年，Biglioli等人。6本文报道了第一例接受咬肌神经与面神经干吻合的患者。这里描述的工作目的是通过回顾性临床评估来分析该技术应用于大量连续患者时的有效性。
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手术技术
手术前约5分钟，将肾上腺素(1:20万稀释)皮下注射到腮腺区，并沿着皮肤切口线注射。我们使用一种面部提升型切口，从颞区开始，隐藏在耳屏后面，耳垂下，向后延伸到耳垂，如果以前手术过，则延伸到颈部疤痕(图1)。
Face-lift-type切口。版权归Valeria Colombo所有。已获许可出版。图片仅在线提供彩色。
当它被确定为供体时，耳大神经是第一个被确定的。耳大神经紧邻颈浅筋膜，在耳垂尾侧4-5厘米处，在胸锁乳突肌前缘上方。神经在尾端延伸几厘米在颅端延伸直到进入腮腺;取主干5-6厘米作为间置神经移植物。当选择腓肠神经进行移植时，一个独立的手术小组以标准的方式进行手术。
然后，通过标准颅外顺行技术从茎突孔处识别和追踪面神经。显露整个神经干和分叉后的前2厘米的主要分支。肌实质中的咬肌运动神经被识别出来。手术标志是颧弓和咬肌后缘。没有必要脱离颧弓的肌止点，因为咬肌神经在这个水平深，难以用于后续的神经缝合。最好是在足弓上方1厘米和其后缘前方1厘米处进入肌肉。面神经的颅分支可以在咬肌表面看到，它们必须被轻轻拉开，这样可以通过小心渐进地切断它的纤维来加深进入咬肌的方法，小心不要切断肌肉深处的咬肌神经。神经位于距肌肉表面1.5- 2.0厘米深的地方，沿着肌肉纤维的轴线轻轻解剖，可以清楚地看到神经。这些肌纤维在剥离过程中很容易散开，而神经则是自发出现的。
接下来，咬肌神经被远端切断，面神经干从茎突孔处被切断。两根神经被调换以相互匹配。四肢之间的几厘米距离由耳大神经或腓肠神经的插入移植物填充。它们被设置在相反的位置，以便在移植物生长过程中尽可能少地丢失轴突纤维。近端和远端神经缝合采用端到端方式，用纤维蛋白胶包裹一些10-0针的神经外缝合。
如果增加一个面部交叉神经移植，使自发微笑，腓肠神经以以下方式使用。通过标准的面部提升通道，通过电刺激识别和测试健康的对侧颧骨大肌面神经的分支(不向患者提供治疗)。分支端到端与腓肠神经吻合，之前在皮下以相反的位置固定。腓肠神经的末端与瘫痪的面神经颧大肌(图2)。31
拟建的手术技术图。咬肌神经(亮绿色)与面神经干(淡黄色5厘米的神经移植(白色)。横面腓肠神经移植(浅蓝色的将健康侧颧大肌面神经分支(端对端吻合)与瘫痪侧面神经分支(端对端吻合)连接在一起。版权归Valeria Colombo所有。已获许可出版。图片仅在线提供彩色。
腮腺筋膜置于咬肌-面神经缝合处，以保护整个神经通路不受后续辅助手术的影响。细致的止血和抽吸引流的定位是必须的。最后，在手术结束时放置一个隐藏良好的美观缝合线。
案例系列
在2007年10月至2013年3月间，51例完全性单侧面瘫患者(20名男性，31名女性)接受了咬肌-面神经神经吻合和间位神经移植。只有在出现肌肉功能恢复迹象后至少随访12个月的患者才被纳入研究，共纳入34例患者(21例女性，13例男性)。麻痹发作至手术时间为2 ~ 18个月(平均13.3个月)。患者年龄在17 ~ 77岁之间(平均45.8岁)。
根据House-Brackmann量表(完全面神经缺损)，所有麻痹均为六级。14所有患者术前行针肌电图，所有病例均显示面神经损伤和肌肉纤维性颤动。此外，在肌电图研究中，每位患者在面神经领域表现出严重(完全)失神经支配，缺乏运动单位动作电位的招募和神经干的不可兴奋性(直接刺激耳屏和评估眨眼反射反应)。
临床上通过咀嚼时触诊咬肌区和同侧咬肌的针刺肌电图来检测三叉神经的运动成分，以检查其作为供体运动神经的可用性。
其中医源性麻痹29例(85.3%)，外伤性麻痹5例(14.7%)。
每位患者都接受了由资深作者(F.B.)使用上述技术进行的手术。采用耳大神经置入术将面神经干与咬肌神经连接。在其他14名患者中，使用了一束腓肠神经，因为这些患者也接受了腓肠神经交叉面部移植，目的是使他们能够自发地微笑。
在34例患者中，24例还接受了以下一种或多种辅助手术:眉悬吊(6例[17.6%]);小颞肌瓣旋转术(3例[8.8%])或阔筋膜悬吊术(13例[38.2%])矫正下睑下垂和外翻;经阔筋膜移植术(13例[38.2%])或经Terzis和Olivares技术的小颞肌瓣移植术进行中三分之一软组织和上唇悬吊27(6例[17.6%])或labb
未在健康侧注射肉毒杆菌毒素以对称静态或动态外观，也未在患侧注射肉毒杆菌毒素以治疗联动性或痉挛。
术后首次宫缩开始后，每位患者也接受定期临床检查。患者还被告知，当他们意识到模仿肌肉收缩的第一个迹象时，要通知医疗团队。
每位患者均接受术后物理治疗，从恢复开始至术后18个月，随访时间长达3年。我们的团队理疗师在医院或通过Skype对患者进行治疗(对于那些住得离米兰很远的患者)。物理治疗师还要求患者每天单独运动至少3次，并鼓励他们在物理治疗完成后继续运动。从静止的对称状态开始，锻炼脸部受影响的部分是非常重要的。我们要求病人表现出他们的情绪，做一个鬼脸，微笑着或不咬人，同时试着感受运动的幅度。在恢复期的后期，他们被要求通过照镜子来检查自己的动作执行情况。所有动作都必须缓慢，以便选择性地控制肌肉;患者被教导在康复期间逐渐减少必要的咬合强度以达到模拟肌肉的激活。
术后面部活动开始12个月后，一个由3名没有参与手术的医生组成的小组根据修改后的House-Brackmann量表对患者的面瘫进行评估和分级，这是由查尔斯·贝尔爵士协会提议的11（表1)。经典的House-Brackmann量表被用来对面瘫或其自发愈合进行分类。将其用于面部复苏结果的分类是有争议的，因为一些隐含在后果中的临床细节，如联动性和额叶麻痹，会不合理地降低最佳结果，只是因为目前的面部复苏技术无法达到某些目标。11
此外，经典的House-Brackmann分级表在静态对称性和动态函数方面具有等级的刚性耦合。因此，如果患者在休息时显示出很少的对称性，但达到了最佳的模拟肌肉组织功能，分级是困难的。随着改进的House-Brackmann量表的使用，这个问题得到了解决。
改进的House-Brackmann分级系统＊
| 面部区域 | 运动(%) | 运动成绩 | “联带运动”(数量) | “联带运动”得分 | 总分 | 年级 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 眉 | One hundred. | 1 | 没有一个 | 0 | 4 | 我 |
| 眼睛 | > 75 | 2 | 轻微的 | 1 | 5 - 9 | 2 |
| 鼻唇沟 | ＞50 | 3. | 明显的 | 2 | 10 - 14 | 3 |
| 口服 | ＜50 | 4 | 毁容 | 3. | 15 - 19 | 4 |
| 可怜的 | 5 | 20 | V | |||
| 整张脸 | 没有一个 | 6 | 24 | 6 |
四个面部区域(眉毛、眼睛、鼻唇襞和口腔)根据运动的百分比和联合运动的数量进行分级。分数的总和就是分数(罗马数字)。
结果
在34例患者中，91.2%的患者术后出现明显的模拟肌肉组织激活;8.8%的患者术后面神经功能无明显改善。术后平均首次宫缩时间为6.2个月(2 ~ 12个月)。最初的模仿性肌肉收缩通常出现在嘴角。
从第一次可见收缩开始12个月后，根据修改后的House-Brackmann分级量表，5.9%的患者被分类为I级功能，61.8%为II级，20.6%为III级，2.9%为IV级，2.9%为V级，5.9%为VI级。在修改后的量表中，达到I级的患者很少，因为几乎所有在康复患者中登记的联合运动必然会降低结果。
视频1。手术后12个月，患者在接受主动刺激后能够露出更加对称的微笑。版权归Valeria Colombo所有。已获许可出版。点击在这里查看。
视频2。手术后12个月，在观看搞笑电影时，通过激活面部交叉神经移植，患者能够自发微笑。版权归Valeria Colombo所有。已获许可出版。点击在这里视图。
答:听神经瘤手术12个月后患者面瘫。Lagophthalmos被先前的部分睑袋愈合所掩盖。注意休息时软组织中度上睑下垂。B:微笑时软组织不对称加剧。C:术后12个月，患者面部对称性良好，因休息时肌肉张力恢复，眶缘形态良好。D:手术后12个月，病人的面部匀称而微笑。图片仅在线提供彩色。
手术并发症包括2例(5.9%)局部感染。辅助手术后出现另外两例轻微局部感染。这些感染通过抗生素治疗和局部生理盐水冲洗处理。另一名患者(2.9%)术后出血，需要额外的紧急手术结扎颞浅动脉破裂。术后无拟肌痉挛发生。24例(70.6%)接受辅助手术以优化结果的患者显示静态对称性显著增加，这也导致了更高的对称性等级，同时激活面部肌肉组织，因为患者有最佳的起始位置。
手术时间约为2小时，如果加上交叉面神经移植，手术时间延长60分钟。手术时间可能需要4.5小时，这取决于所选患者的咬肌-面神经吻合所需的联合技术，如下眼睑或鼻唇襞悬吊加阔筋膜移植、唇脂填充或其他跨面神经移植。
患者资料总结于表2．
案例系列
| 病人没有。 | 年龄＊(年),性 | 时间(mos)__ | 病因 | 预备级(HB) | 后期等级(修改HB) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 39岁的F | 18 | 6 | 2 | |
| 2 | 35岁的米 | 18 | 小脑星形细胞瘤切除 | 6 | 2 |
| 3. | 32岁的F | 13 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 4 | 40米 | 2 | 创伤 | 6 | 2 |
| 5 | 54岁的米 | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 6 | 43岁的米 | 14 | 听神经瘤切除 | 6 | 4 |
| 7 | 44岁的F | 16 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 8 | 36 F | 11 | 创伤 | 6 | 2 |
| 9 | 49岁的米 | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 10 | 47岁的米 | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | 3 |
| 11 | 21日,F | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | 3 |
| 12 | 17日,米 | 6 | 创伤 | 6 | 2 |
| 13 | 47岁的F | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 14 | 77年,F | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 15 | 57岁的米 | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 16 | 62年,F | 10 | 胆脂瘤 | 6 | 3 |
| 17 | 40米 | 7 | 创伤 | 6 | 2 |
| 18 | 43岁的米 | 4 | 创伤 | 6 | 2 |
| 19 | 18 F | 17 | 球星形细胞瘤切除 | 6 | 3 |
| 20. | 53岁的F | 17 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 21 | 42岁的F | 14 | 听神经瘤切除 | 6 | 6 |
| 22 | 50岁的F | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | V |
| 23 | 47岁的米 | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | 3 |
| 24 | 58岁的F | 17 | 听神经瘤切除 | 6 | 6 |
| 25 | 46岁的F | 8 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 26 | 30日,F | 12 | 听神经瘤切除 | 6 | 我 |
| 27 | 64年,F | 13 | 听神经瘤切除 | 6 | 我 |
| 28 | 41岁的F | 12 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 29 | 67年,F | 18 | 听神经瘤切除 | 6 | 3 |
| 30. | 65年,F | 8 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 31 | 70年,米 | 10 | 听神经瘤切除 | 6 | 3 |
| 32 | 50岁的F | 8 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 33 | 56岁的F | 5 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
| 34 | 20米 | 11 | 听神经瘤切除 | 6 | 2 |
HB = House-Brackmann。
平均年龄45.8岁。
麻痹发作至手术时间(平均13.3个月)。
讨论
由于面神经损伤，拟态肌肉组织逐渐萎缩。经过一段可变的时间(18-36个月)，萎缩变得不可逆转，必须移植新的肌肉组织以使面部恢复活力。7，10因此，在面神经损伤发生18个月之前，必须提供新的神经刺激。肌电图检测纤颤是模拟肌肉组织再激活的可靠标志。28
1978年，斯皮拉26首次报道以咬肌神经为供体重建面神经分支，效果良好。最近，贝穆德斯和涅托1报告了在咬肌神经与面神经颧支之间进行显微外科神经吻合的良好结果。然而，尽管这些报告显示了功能康复的重要性，但结果的重要性是有限的，因为很少有面部分支重建和病例报告被描述。8
对咬肌神经作为面部复活的新运动源的重新关注是Zuker等人的研究结果。18，34他用它来为患有莫比乌斯综合症的病人重建股薄肌皮瓣。他们的手术技术已被明确证明是有效的，并逐渐成为目前治疗莫比斯综合征的金标准。
2012年，Biglioli等人。6描述了第一例通过咬肌-面神经重建实现面神经全康复的7例患者。初步结果令人鼓舞，在我们的研究中，我们在更大的病例系列中使用了该技术的扩展版本。
根据改进的House-Brackmann分级量表对结果进行临床评价，表明上述技术是治疗完全性单侧面瘫的良好选择，优于使用其他颅神经，如舌下神经和脊髓副神经的手术。11患者能有效地获得满意的肌肉收缩，避免供神经部位的功能性后遗症，这与舌下面神经或脊髓面神经神经吻合的结果相反。事实上，许多作者都清楚地证明，患者根本感觉不到咬肌神经缺损。6，13
Hontanilla和marr
此外，患者激活神经所需的运动(咀嚼)与对侧微笑相比，激活舌下神经(将舌头推到牙齿上)或脊柱神经(抬起肩膀)所需的运动要顺利得多。
必须强调在咬肌神经近端残端和面神经干之间进行神经移植以实现无张力神经吻合的重要性。在本系列中，20例患者接受了大耳神经移植，而11例患者接受了腓肠神经移植。最初，我们认为耳大神经是移植的最佳选择，因为它的供体部位发病率低，而且很容易切除。5，6最近，我们倾向于使用腓肠神经，因为我们决定使用双神经支配技术(咬肌神经加上对侧面神经，这需要跨面腓肠神经移植)来恢复瘫痪的面部。因此，一部分腓肠神经移植物已经可以将咬肌神经与面神经相匹配。切换到双神经支配的原因是大多数(85%)仅使用咬肌神经的患者无法自发微笑。4几位作者观察到，在大多数患者中，三叉神经的运动分支不能对有趣的情绪做出反应。9实际上，多伦多的一个研究小组表明，自发的微笑是由咬肌运动神经单独实现的，但样本主要由患有莫比斯综合征的患者组成，他们的面神经核从未活跃过。18，34这些患者的大脑适应可能有所不同，而且肯定不同于我们在患者观看有趣视频时观察到的情况。4，17，19，24，33
像许多其他作者一样，我们同意需要连接对侧面神经轴突以获得完全自然和自发的微笑。单独使用交叉面神经移植的主要问题是轴突刺激的弱点，这导致了该技术的频繁失败。21，28
因此，我们决定采用咬肌-面神经缝合术，以保证患者瘫痪侧面部神经的高度神经支配，并增加一个交叉面部移植物，以获得自然和自发的微笑。通过这样做，81.8%的患者在观看有趣的电影或听到笑话时表现出自发的微笑。Bianchi等人最近提出了类似的技术。2
通过腓肠神经移植物与颧大肌分支之间的端到端神经吻合，在未损伤侧完成交叉面移植，目的是在患者微笑时传递正确的刺激。远端神经吻合，麻痹侧颧大肌分支端侧吻合，提供刺激而不妨碍已经重建的面神经。31我们的印象是，到达病理侧颧大肌的笑声的自发刺激只是部分的，因为穿过面部的轴突很少。事实上，它们的数量很少，因为它们来自对侧面神经的一个微小分支，在那里它们首先必须通过神经缝合，然后它们必须通过长神经移植(进一步的轴突损失)重新生长，并通过第二次(端侧)神经缝合。因此，我们有理由相信，最终到达颧大肌的轴突不能产生令人信服的收缩。然而，在我们的大多数患者中，自发的微笑是绝对可见的。我们认为，在病理侧穿过端侧神经缝合的少数轴突与未克服它的轴突结合形成斑块，当被一种有趣的情绪激活时，能够“激发”那些已经存在于颧大肌神经分支中的轴突，因为咬肌-面神经缝合。通过这种激活，对颧骨肌肉的有趣刺激能够使它产生真正自发的微笑。
结论
咬肌-面神经吻合术是一种有效的早期面部恢复手术，几乎没有并发症，特别是与传统手术相比，如舌下-面神经吻合术。加上面部交叉神经移植后，80%以上的患者都能自发地微笑。
致谢
作者衷心感谢Antonio Michele Privitera教授为本研究提供的专业和后勤支持。
参考文献
-
2 ↑
比安奇B，费里一个，法拉利年代，CopelliC，Salvagnil，SesennaE：咬肌神经:面部动画技术的多功能动力源．J .口腔颌面外科52：264- - - - - -269，2014
-
3. ↑
BiglioliF，科伦坡V，Pedrazzoli米，基利奥的重点一个，TarabbiaF，Autelitanol，et al。：胸背神经移植重建面神经分支．颅颌面外科42：e8- - - - - -e14灯头，2014
-
4 ↑
BiglioliF，科伦坡V，TarabbiaF，Autelitanol，RabbiosiD，CollettiG，et al。：自由皮瓣面部再生术后情绪微笑功能的恢复．口腔颌面外科70：2413- - - - - -2418，2012
-
6 ↑
BiglioliF，基利奥的重点一个，科伦坡V，CollettiG，RabbiosiD，MortiniP，et al。：咬肌-面神经吻合术治疗早期面部复苏．颅颌面外科40：149- - - - - -155，2012
-
9 ↑
法利亚JC，Scopel全科医生，BusnardoFF，费雷拉MC：单侧面瘫患者肌肉移植面部恢复的神经来源:3种技术的临床分析．安·普拉斯特外科医生59：87- - - - - -91，2007
-
11 ↑
HenstromDK，SkilbeckCJ，温伯格J，诺克斯C，切尼毫升，Hadlock助教：原始和改进的House Brackmann面部分级系统具有良好的相关性．喉镜121：47- - - - - -50，2011
-
24 ↑
RodelRM，TergauF，马库斯H，LaskawiR：单侧周围性面瘫后双侧舌头皮层运动表征的变化:经颅磁刺激的证据．Ann Otol鼻咽喉113：951- - - - - -955，2004
-
30. ↑
VenailF，SabatierP，回过米，SegniarbieuxF，LeippC，Uziel一个：改良May技术直接面舌下神经端侧吻合的疗效及并发症分析．J Neurosurg110：786- - - - - -791，2009
-
33 ↑
Yildiz年代，BademkiranF，YildizN，Aydogdu我，UludagB，ErtekinC：单侧周围性面瘫患者的面部运动皮层可塑性．NeuroRehabilitation22：133- - - - - -140，2007
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Biglioli, Tarabbia。数据采集:Rabbiosi, Giovanditto, Lozza。起草条款:科伦坡。行政/技术/物资支持:Cupello, Mortini。学习监督:Biglioli。
