年代亨特手术仍然是最常见和最重要的永久性脑脊液分流手术，但与高失败率和严重的共病相关。1- - - - - -5治疗选择和适应证可能具有挑战性，部分原因是我们对病理生理学的不完全理解，缺乏比较临床研究，以及在诊断标准和手术治疗适应证方面缺乏区域、国家和国际共识。
先天性脑积水和成人脑积水(HC)的发病率在报道的研究中有所不同，但在欧洲和北美，年粗发病率估计为每10万人56-77例，低收入国家的发病率要高得多。6- - - - - -8然而，手术治疗HC的比率通常报告要低得多。9- - - - - -12以前的流行病学研究检查脑脊液疾病的手术治疗率受到几个因素的限制，9，10，12- - - - - -14例如，只考虑单一的病因实体或患者群体，有限的纵向分析，很少有审查可能的趋势随着时间的推移。例如，高收入国家的儿童脑脊液手术正在减少，这可能是由于产前和产后护理的改善。然而，随着人口老龄化，手术治疗其他脑脊液疾病，如正常压力脑积水(NPH)，可能会增加。了解手术率的潜在变化和区域实践差异对于理解流行病学的变化和解决管理中的争议是有用的。
在当前的基于人群的研究中，我们试图检查挪威所有病因的分流手术率，并检查护理方面可能的区域差异。
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研究设计与概述
这项全国性的基于注册的研究得到了挪威中部医学和健康研究伦理区域委员会的批准。
在挪威，专家保健服务的住院治疗是免费的，保健资源是统一的。有4个行政和地理卫生区域，每个区域由5个不同地点的4家区域医院专门提供HC手术治疗。挪威没有针对HC的私人医疗保健机构，脑脊液分流手术仅在这4家地区医院进行。
数据来自挪威患者登记处(NPR)，这是一个国家健康登记处，包含来自挪威所有4个卫生区域的住院和门诊咨询数据。该登记处每月接收数据，自2008年以来，个人数据已经可以单独识别。所有挪威人都有一个唯一的11位数字的身份证号码，以便进行跟踪，并防止在登记处重复记录。该数据库包含广泛的数据，包括患者人口统计数据、治疗医院/地区名称、入院日期、住院时间(LOS)、紧急状态、Nomesco外科手术分类(NCSP)代码以及《国际疾病分类》第十版(icd - 10)代码。紧急状态是指手术是否按照计划进行(即，如果最初转介到门诊部或从门诊部转介)或紧急(如果没有事先转诊，直接进入医院部门)。ICD-10代码是诊断代码，用于根据诊断对患者进行分类。本研究使用的ICD-10诊断代码包括G91、G93、C71-C79、D32-D33、I60-I69、Q01-Q87等HC诊断代码。NCSP代码是用于对患者所经历的手术进行分类的手术代码。本研究检索到的手术代码为AAF05(脑室-腹腔[VP]分流术)、AAF10(腰腹[LP]分流术)、AAF15(脑室-心房[VA]分流术)、AAF20(脑室分流术翻修术)、AAF25(脑室分流术切除术)、AAF99(其他脑室或颅内囊肿分流术)、JAL50(腹腔内脑室分流术翻修术)、JAL51(腹腔镜下脑室分流术翻修术)。
在挪威，如果没有至少一个注册的ICD-10代码，病人就不能出院。患者的ICD-10代码与接受手术的NCSP代码一起记录。主要的ICD-10和NCSP代码进一步确定了与诊断相关的组代码，这些组代码决定了医院从政府获得的报销。所有在职医生都接受过如何正确编码的培训，医院有人员在将这些报告发送给NPR之前定期检查所有住院患者的编码。NPR中神经和神经外科放电诊断的编码以前被发现是高质量的。15
患者人群
2008年1月1日至2021年12月31日期间在挪威接受分流手术、诊断为HC和/或HC相关疾病并至少接受以下手术之一的所有患者均包括:VP分流术、LP分流术和VA分流术。没有年龄限制。对于纳入的患者，提取以下数据:主要的ICD-10代码、该时间段内所有手术的相关NCSP代码、手术年份、初级手术的LOS、紧急情况类别、护理区域和患者人口统计学(性别、年龄)。
统计分析
粗手术率是根据地理健康区域的人口计算得出的(检索自挪威统计统计研究;公共注册中心,www.ssb.no)，以每10万人年为单位。在计算整个时期的总体估计数时，使用了14年的平均居民人数。
使用SPSS版本26 (IBM Corp.)进行统计分析。对于所有分类数据，给出了病例数和百分比的频率。对于连续数据，使用Shapiro-Wilk检验检验正态性，并使用Q-Q图进行可视化。正态分布数据以均值和标准差表示，而偏态数据则以中位数和极差表示。采用卡方检验比较不同医疗保健区域的分类数据。采用Kruskal-Wallis检验对非正态分布连续数据进行组间比较。p值< 0.05被认为是显著的。在R统计软件中使用卡方检验探索随时间变化的可能变化或趋势，并使用Microsoft Excel版本16中创建的折线图进行图形化可视化。
结果
主要手术
患者特征，手术概述，以及相应的诊断表1．在研究期间，共有4139例患者接受了初次分流手术。其中49.5%为男性，中位年龄为61岁(0-95岁)，83.7%为18岁或以上。中位LOS为5天(范围0-322天)。在32.1%的病例中，初次手术是在患者第一次接触该部门时进行的。选择性手术占手术总数的54%。VP分流术是最常见的手术，共3949例(95.4%)，其次是VA和LP分流术，分别为2.3%和2.2%。最常见的诊断是合并HC和NPH(两种诊断每年1.5 / 10万)，其次是与脑血管疾病相关的HC(每年1.0 / 10万)和其他(每10万0.6)。初次手术率在2012年最低(5.1 / 10万)，在2020年最高(6.8 / 10万)，在研究期间，初次分流手术的总体率存在显著差异(p = 0.026)。所有卫生区域每年初级手术的比率显示在图1．
挪威整体分流手术概述
| 不。的分 | ％ | 手术率 | |
|---|---|---|---|
| 所有分流都包括分 | 4139 | One hundred. | 6．0 |
| 男性性 | 2047 | 49.5 | |
| 年龄中位数(范围) | 61 | 0 - 95 | |
| 年龄组 | |||
| 0 17岁 | 672 | 16.2 | 1．0 |
| 18 - 64岁 | 1620 | 39.1 | 2．3 |
| ≥65岁 | 1847 | 44.6 | 2.7 |
| 中位LOS(天)(范围) | 5 | 0 - 322 | |
| 第一次接触 | 1329 | 32.1 | 1.9 |
| 分流器类型 | |||
| 副总裁 | 3949 | 95.4 | 5.7 |
| 弗吉尼亚州 | 97 | 2．3 | 0．1 |
| LP | 93 | 2．2 | 0．1 |
| 紧迫感 | |||
| 急性 | 1888 | 45.6 | 2.7 |
| w/ 6小时 | 11 | 0.3 | < 0.1 |
| btwwn 6小时和24小时 | 6 | 0．1 | < 0.1 |
| 选修>24小时 | 2234 | 54.0 | 3.2 |
| 诊断 | |||
| HC沟通 | 1011 | 24.4 | 1．5 |
| 阻塞性HC | 308 | 7.4 | 0.4 |
| 一组 | 1003 | 24.2 | 1．5 |
| 创伤后HC | 45 | 1．1 | 0．1 |
| HC,其他 | 75 | 1．8 | 0．1 |
| 未指明的HC | 99 | 2.4 | 0．1 |
| 脑囊肿 | 20. | 0．5 | < 0.1 |
| 颅内高压症 | 162 | 3.9 | 0.2 |
| 恶性肿瘤 | 156 | 3.8 | 0.2 |
| 良性肿瘤 | 54 | 1.3 | 0．1 |
| HC与脑血管疾病相关 | 666 | 16.1 | 1．0 |
| 先天畸形 | 153 | 3．7 | 0.2 |
| 其他 | 387 | 9.4 | 0.6 |
| 平均每年手术数(范围) | 288 | 246 - 364 |
IIH =特发性颅内高压;PTS =患者。
除非另有说明，数值以患者人数(%)或中位数(范围)表示。
2008年至2021年，挪威每10万例分流手术的比率(y轴)。彩色图片只在网上提供。
患者和手术特征的区域差异
区域患者特征和初次手术率的概述显示在表2．在4个地理健康区域中，初次分流手术的比率从5.1到7.6不等，反映了区域间的显著差异(p < 0.001)。东南部、中部、西部和北部地区的中位年龄分别为61岁、53岁、65岁和65岁，各地区差异显著(p < 0.001)。中显示了不同年龄段分流手术率图2．儿科患者(< 18岁)初次分流手术的比率在不同地区存在差异，治疗率在每10万人中0.9至1.2人(p = 0.02)，其他2个年龄组(18 - 64岁和≥65岁)的比率相似，分别为1.8至2.7和1.6至3.9 (p < 0.001)。在研究期间，西部和北部地区的手术治疗率随着时间的推移而增加(均p < 0.001)。有显著的治疗差异，东南部地区的手术率降低(p = 0.01)。中部地区无明显趋势(p = 0.38)。中显示了不同卫生区域(即中心)随时间变化的手术治疗率图3．
挪威4个不同卫生区域分流手术概述
| 东南部 | 中央 | 西方 | 北部 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 不。的分 | ％ | 手术率 | 不。的分 | ％ | 手术率 | 不。的分 | ％ | 手术率 | 不。的分 | ％ | 手术率 | |
| 总没有。运维的 | 2336 | 6.2 | 501 | 5.1 | 796 | 5.3 | 506 | 7.6 | ||||
| 男性性 | 1136 | 48.6 | 233 | 46.5 | 414 | 52.0 | 264 | 52.2 | ||||
| 年龄中位数(范围) | 61 | 0 - 89 | 53 | 0 - 90 | 65 | 0 - 95 | 65 | 0 - 89 | ||||
| 年龄组 | ||||||||||||
| 0 17岁 | 357 | 15.3 | 0.9 | 121 | 24.2 | 1．2 | 127 | 16.0 | 0.9 | 67 | 13.2 | 1．0 |
| 18 - 64岁 | 949 | 40.6 | 2.5 | 225 | 44.9 | 2．3 | 266 | 33.4 | 1．8 | 180 | 35.6 | 2.7 |
| ≥65岁 | 1030 | 44.1 | 2.7 | 155 | 30.9 | 1．6 | 403 | 50.6 | 2.7 | 259 | 51.2 | 3.9 |
| 中位LOS(天)(范围) | 5 | 0 - 124 | 6 | 0 - 251 | 5 | 0 - 268 | 8 | 1 - 322 | ||||
| 第一次接触 | 648 | 27.7 | 214 | 42.7 | 236 | 29.6 | 231 | 45.7 | ||||
| 分流器类型 | ||||||||||||
| 副总裁 | 2247 | 96.2 | 5.9 | 457 | 91.2 | 4.6 | 756 | 95.0 | 5.1 | 489 | 96.6 | 7.3 |
| 弗吉尼亚州 | 64 | 2.7 | 0.2 | 20. | 4.0 | 0.2 | 12 | 1．5 | 0．1 | 2 | 0.4 | < 0.1 |
| LP | 25 | 1．1 | 0．1 | 24 | 4.8 | 0.2 | 28 | 3．5 | 0.2 | 15 | 3．0 | 0.2 |
| 紧迫感 | ||||||||||||
| 急性 | 1021 | 43.7 | 2.7 | 272 | 54.3 | 2.8 | 311 | 39.1 | 2.1 | 284 | 56.1 | 4.３ |
| w/ 6小时 | 1 | < 0.1 | < 0.1 | 10 | 2．0 | 0．1 | 0 | 0．0 | 0．0 | 0 | 0．0 | 0．0 |
| btwwn 6小时和24小时 | 1 | < 0.1 | < 0.1 | 4 | 0.8 | < 0.1 | 1 | 0．1 | < 0.1 | 0 | 0．0 | 0．0 |
| 选修，>24小时 | 1313 | 56.2 | 3．5 | 215 | 42.9 | 2．2 | 484 | 60.8 | 3.2 | 222 | 43.9 | 3．3 |
| 诊断 | ||||||||||||
| HC沟通 | 578 | 24.7 | 1．5 | 67 | 13.4 | 0.7 | 292 | 36.7 | 2．0 | 74 | 14.6 | 1．1 |
| 阻塞性HC | 179 | 7.7 | 0．5 | 44 | 8.8 | 0.4 | 57 | 7.2 | 0.4 | 28 | 5.5 | 0.4 |
| 一组 | 674 | 28.9 | 1．8 | 50 | 10．0 | 0．5 | 158 | 19.9 | 1．1 | 121 | 23.9 | 1．8 |
| 创伤后HC | 29 | 1．2 | 0．1 | 6 | 1．2 | 0．1 | 10 | 1.3 | 0．1 | 0 | 0．0 | 0．0 |
| HC,其他 | 32 | 1．4 | 0．1 | 15 | 3．0 | 0.2 | 20. | 2.5 | 0．1 | 8 | 1．6 | 0．1 |
| 未指明的HC | 40 | 1.7 | 0．1 | 35 | 7.0 | 0.4 | 18 | 2．3 | 0．1 | 6 | 1．2 | 0．1 |
| 脑囊肿 | 13 | 0.6 | < 0.1 | 4 | 0.8 | < 0.1 | 3. | 0.4 | < 0.1 | 0 | 0．0 | 0．0 |
| 颅内高压症 | One hundred. | 4.３ | 0.3 | 18 | 3.6 | 0.2 | 32 | 4.0 | 0.2 | 12 | 2.4 | 0.2 |
| 恶性肿瘤 | 83 | 3.6 | 0.2 | 28 | 5.6 | 0.3 | 14 | 1．8 | 0．1 | 31 | 6.1 | 0．5 |
| 良性肿瘤 | 26 | 1．1 | 0．1 | 4 | 0.8 | 0．0 | 13 | 1．6 | 0．1 | 11 | 2．2 | 0.2 |
| HC与脑血管疾病相关 | 339 | 14.5 | 0.9 | 111 | 22.2 | 1．1 | 82 | 10.3 | 0．5 | 134 | 26.5 | 2．0 |
| 先天畸形 | 94 | 4.0 | 0.2 | 31 | 6.2 | 0.3 | 16 | 2．0 | 0．1 | 12 | 2.4 | 0.2 |
| 其他 | 149 | 6.4 | 0.4 | 88 | 17.6 | 0.9 | 81 | 10.2 | 0．5 | 69 | 13.6 | 1．0 |
| 平均每年手术数(范围) | 166 | 98 - 133 | 37 | 24-47 | 46 | 26 - 83 | 46 | 17 - 65 | ||||
除非另有说明，数值以患者人数(%)或中位数(范围)表示。
2008年至2021年，挪威不同卫生区域不同年龄类别的每10万人分流手术率(y轴)。彩色图片只在网上提供。
2008年至2021年，挪威不同卫生地区每10万例分流手术比率(y轴)。彩色图片只在网上提供。
在接受初级分流手术的患者中，最常见的诊断为沟通性HC、NPH和与脑血管疾病相关的HC。在这4个地区，沟通性HC的初级手术年比率为0.7 ~ 2.0 / 10万(p < 0.001)， NPH的年比率为0.5 ~ 1.8 / 10万(p < 0.001)，与脑血管疾病相关的HC的年比率为0.5 ~ 2.0 / 10万(p < 0.001)。
整体分流和翻修手术
所有分流术和翻修术的概述见表3．在研究期间共进行了9262例手术。最常见的手术是置入VP分流器(46.2%，每10万人/年6.2例)，其次是分流器翻修(35.0%，每10万人/年4.7例)。
概述4个不同健康区域的所有分流和翻修手术
| 外科手术 | 所有地区 | 东南部 | 中央 | 西方 | 北部 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 不。运维的 | ％ | 手术率 | 不。运维的 | ％ | 手术率 | 不。运维的 | ％ | 手术率 | 不。运维的 | ％ | 手术率 | 不。运维的 | ％ | 手术率 | |
| 副总裁分流 | 4281 | 46.2 | 6.2 | 2458 | 44.3 | 6.5 | 504 | 38.8 | 5.1 | 803 | 50.4 | 5.4 | 516 | 62.6 | 7.7 |
| LP分流 | 139 | 1．5 | 0.2 | 40 | 0.7 | 0．1 | 37 | 2.9 | 0.4 | 38 | 2.4 | 0.3 | 24 | 2.9 | 0.4 |
| 弗吉尼亚州分流 | 204 | 2．2 | 0.3 | 125 | 2．3 | 0.3 | 52 | 4.0 | 0．5 | 20. | 1.3 | 0．1 | 7 | 0.9 | 0．1 |
| 分流器的修改 | 3245 | 35.0 | 4．7 | 2150 | 38.8 | 5.7 | 426 | 32.8 | 4.３ | 506 | 31.8 | 3.4 | 163 | 19.8 | 2.4 |
| 分流器拆卸 | 898 | 9.7 | 1.3 | 571 | 10.3 | 1．5 | 126 | 9.7 | 1.3 | 140 | 8.8 | 0.9 | 61 | 7.4 | 0.9 |
| 其他分流手术 | 428 | 4.6 | 0.6 | 193 | 3．5 | 0．5 | 120 | 9.2 | 1．2 | 65 | 4．1 | 0.4 | 50 | 6.1 | 0.7 |
| 他的修改 | 59 | 0.6 | 0．1 | 6 | 0．1 | < 0.1 | 33 | 2.5 | 0.3 | 17 | 1．1 | 0．1 | 3. | 0.4 | < 0.1 |
| 腹腔镜修订 | 8 | 0．1 | < 0.1 | 5 | 0．1 | < 0.1 | 0 | 0．0 | 0．0 | 3. | 0.2 | < 0.1 | 0 | 0．0 | 0．0 |
| 总计 | 9262 | 5548 | 1298 | 1592 | 824 | ||||||||||
完整的外科手术术语及其相应的NCSP代码:脑室-腹腔分流术，AAF05;腰腹分流术，AAF10;心室心房分流，AAF15;脑室分流术，AAF20;脑室分流术，AAF25;其他脑室或颅内囊肿分流术，AAF99例;腹腔内脑室分流术JAL50;腹腔镜下脑室分流术JAL51。
不同地区的年平均翻修手术率(AAF20)为2.4 - 5.7 / 10万(p < 0.001)。随着时间的推移，有一个显著的趋势，在研究期间，挪威翻修手术的总体减少(p < 0.001)。随着时间的推移，东南地区翻修手术率下降(p < 0.001)，如图所示图4．在西部地区观察到，随着时间的推移，翻修手术率有所增加(p = 0.003)。中部地区(p = 0.576)或北部地区(p = 0.532)的翻修手术率没有明显的时间趋势。4个区域翻修手术率的差异随着时间的推移而减小，如图所示图4．儿科患者(0-17岁)每年翻修手术的比率总体为2.4 / 10万，4个地区的范围为1.1 - 3.0 / 10万(p < 0.001);成人(18-64岁)的年修订率总体为1.7 / 10万，范围为0.8 - 2.0 / 10万(p < 0.001);老年患者(≥65岁)的年翻修率总体为0.6，范围为0.3 - 0.8 / 100,000 (p < 0.001)。不同年龄段的翻修手术显示在图5，表明在儿科人群中每10万人的修订率最高，而在老年人群中修订率下降，并且在4个地理区域中存在相当大的差异。
从2008年到2021年，所有卫生地区的翻修手术率(AAF20)每10万人(y轴)。彩色图片只在网上提供。
从2008年到2021年，每个年龄组的翻修手术率(AAF20)每10万人(y轴)。彩色图片只在网上提供。
讨论
在研究期间，每10万人年进行一次分流手术6.0例。与其他流行病学研究相比，这是一个更高的手术率。9- - - - - -12然而，尽管提供普遍和免费的医疗保健，这4个中心所服务人口的平均手术率仍存在很大的地区差异。翻修手术率也有很大的地区差异。挪威人口是同质的，挪威各地区的预期寿命以及保健资源分布情况相似。因此，我们没有理由相信其他混杂因素，如社会经济条件或患者的地理位置在观察到的差异中起着重要作用。假设临床决策导致如此大的护理区域差异对患者很重要，那么护理质量可能存在区域差异，尽管这些在本初步研究中没有直接记录。
我们无法判断不同地区是否存在系统性的过度治疗或治疗不足。然而，尽管分流文献大量关注可以降低翻修率的手术技术和植入物类型，但对初次手术和翻修手术的治疗指征达成一致应该是优先考虑的，而且对我们的患者来说，这可能比选择植入物更重要。我们的数据表明，较高的初次分流手术率并不一定与较高的翻修率相关，反之亦然。有趣的是，就初次手术数量而言，容量最大的中心也具有最高的翻修率，尽管人们普遍认为，与容量较小的中心相比，容量较大的中心可能提供更安全的手术，因此翻修率更低或并发症更少。科室态度或治疗传统可能是影响HC患者治疗指征和治疗结果的主要且未被充分研究的因素。
HC患者手术治疗的巨大地区差异可能反映了在诊断标准和导致HC发展的病因因素方面缺乏共识，以及在手术治疗或修订的指征方面缺乏共识。试图对HC进行分类是一个挑战，这反映在当前的文献中;有很多不同的分类可以互换用来描述这种情况，6，7，16因此，HC的分类可能存在区域差异。例如，出血后HC可分为交流型HC或梗阻性HC。在已发表的文献中，这个问题始终是一个不确定的问题。在目前的研究中，交流HC、NPH和与脑血管疾病相关的HC是所有4个地区最常见的病因，阻塞HC的比例相似。关于报道的与脑血管疾病相关的HC的差异，这可能表明一些中心在蛛网膜下腔出血(SAH)后更容易植入分流器，例如(初次入院期间)，因此使用ICD-10代码I61 (SAH)。其他中心可能更倾向于等待，在晚些时候植入分流器，对于晚些时候的入院，他们更容易使用ICD-10代码G91(通信HC)。这可能导致低估与HC沟通的群体。但是，由于阻塞性HC在各地区的比例相似，我们不认为沟通和阻塞性HC分类中可能存在的个体差异对目前的结果有显著影响。
以前的一些研究表明，手术率存在地区差异，9，12而其他人没有。10在目前的研究中，最显著的区域差异是分流手术的总体比率;不同诊断的手术率(沟通HC、NPH和与脑血管疾病相关的HC);翻修手术率;以及初次手术和翻修手术的年龄分组。巨大的实践差异很可能表明，护理质量并不统一。研究进一步发现，83.7%的分流手术是在18岁以上的患者中进行的。与过去的年龄分布相比，HC主要被认为是一种先天性或儿科疾病，目前的研究强调，在工业化国家，HC主要是成年人的疾病。我们进一步发现，初次手术和翻修手术的比率随着时间的推移而变化。不同地区的翻修手术率差异很大，但在后来的几年里变得更加一致。这些变化可能反映了当地管理文化的变化，甚至可能是有影响力的人员的变化。
在目前的研究中，NPH手术率为每10万人-年1.5例，但与之前的研究相反，存在显著的地区差异。10此前，特发性NPH的全国发病率估计为每10万人中有5.5人;17这表明在挪威只有大约三分之一的NPH患者接受手术治疗。NPH的发病率和NPH的手术之间的差异之前已经被描述过，这也表明NPH的诊断严重不足。18这种情况的诊断和手术之间的差异可能是由于这些患者在评估分流反应潜力方面的差异，这些患者表现出明显的共病。然而，当地医院或全科医生之间的转诊政策和/或诊断检查的不同标准，包括放射报告的潜在区域差异，也可能发挥作用。
先前一项基于挪威人群的研究表明，中部地区成人分流治疗最常见的指征是SAH后的出血后HC。2脑脊液转移与脑血管疾病相关的脑脊液转移手术的区域性差异的原因可能是SAH患者脑脊液转移治疗的差异(例如脑脊液暂时转移时间的差异)。此外，在可能已经受到主要疾病严重影响的患者组中，被认为是有症状的HC的标准可能有所不同，因此区分有症状的HC可能具有挑战性。这也可能是由于随访程序的差异，以及基于临床和/或放射学结果，不同部门对分流手术适应证的评估不一致。
分流术翻修率也有很大的地区差异。修正手术占全国分流手术总数的35%，低于一项类似研究中报道的手术比例。12分流手术翻修占不同地区分流手术翻修率的19.8%-38.8%，高容量中心的分流手术翻修率更高。在年龄组方面，文献坚定地认为，年龄较小的患者(儿童)分流失败的风险更大，因此需要进行分流翻修。19分流术翻修比例的差异，特别是在最年轻年龄组，可能受到不同科室使用不同植入物、手术技术或翻修手术评估或指征的差异，以及/或上述因素的组合影响。然而，挪威各中心的手术技术和植入物相当相似，因此观察到的区域差异被认为主要反映了决策和适应证的差异——例如，差异可能反映了在有症状的分流治疗患者中，与手术探查相比，观察或非侵入性检查的程度存在差异。
由于这项研究没有评估当前治疗的质量，因此仍然很难确定当前的实践应该如何改变，但这一患者群体管理的巨大多样性令人深思。代替全国共识来指导这一患者群体的治疗，建立全国分流登记可能有助于同步HC的管理。英国和瑞典已经建立了这样的登记处，并因此出版了几本关于HC流行病学和手术并发症的出版物。11，12，20.- - - - - -22这可能有助于我们对这一异质和复杂的患者群体的全面了解，并可能指导临床医生进行更标准化的护理，以及强调当前的护理应进一步评估以改进的领域。应鼓励以患者为中心的结果，如患者报告的结果测量和就业率;一个理想的最终结果将是数据作为坚实的基于证据的国家共识、指南和手术策略的来源，部门可以根据这些数据调整他们的实践。此外，这将为不同地区和部门统一的循证护理奠定基础。
优势与局限
本研究的优点包括全国样本量大、登记数据完整、纳入期长。此外，这是关于分流手术率的最新流行病学研究。其他研究也类似地回顾了全国范围内分流手术的流行病学发病率，但要么回顾了更短的时间间隔，11，12已经相对长久了，4，9或者只检查了一种特定的病因。9，10，13我们的研究是对现有文献的重要补充，突出了分流手术不常深入回顾的几个方面，即在初次手术和翻修手术的治疗率方面的区域差异。
本研究的局限性包括目前不同科室在种植体类型(即不同的瓣膜[可调节的，不可调节的]，导管系统[抗生素浸渍的，非抗生素浸渍的])方面的详细数据有限，以及术前评估、放射学结果和其他诊断工具的信息。此外，本研究没有考虑在此期间接受分流手术患者的临床结果。由于挪威的社会保障代码，个体患者在注册表中是有区别的，我们能够在个体水平上计算初次手术的比率。然而，修订是根据研究期间的修订总数计算的，不考虑个别患者。HC的分类基于已报道的ICD-10编码，我们不能排除HC分类可能发生变化的事实。例如，在某些情况下，非交流性HC和阻塞性HC之间的区别是有争议的。尽管如此，对NPR的报道的完整性和质量被认为是高质量的。15在本研究中，我们也没有探讨内镜下第三脑室造口术的潜在差异。
结论
在挪威，初次分流手术和分流翻修手术的比率存在很大的地区差异，这反映了护理标准的差异。这可能表明不同地区(即中心)的治疗不足和过度，并可能表明护理质量的差异。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Mansoor, Solheim。数据采集:Mansoor。数据分析和解释:Mansoor, Salvesen。文章起草:Mansoor, Solheim。批判性地修改文章:古拉蒂，弗雷德里克斯利，索尔海姆。审稿版本:所有作者。研究指导:索尔海姆。
