年代troke心脏病是美国第五大死亡原因，50多年来，它在发病率和严重程度上不成比例地影响着美国黑人。1卷根据REGARDS(中风地理和种族差异的原因)研究，黑人和白人患者之间的结果差异中只有40%可归因于传统中风危险因素的差异，其余差异的原因尚不清楚。18
现代机械取栓是大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的金标准治疗方法。19-25在过去的十年中，具有里程碑意义的随机试验表明，在中风症状出现后6小时内进行机械取栓优于单独静脉注射阿替普酶。26DAWN (DWI或CTP评估在接受Trevo神经干预的醒卒中和晚期卒中分诊中的临床不匹配)试验最近表明，在卒中发作后6至24小时内接受治疗的临床缺陷和梗死不匹配的患者90天残疾有所改善。27
一些研究表明，在紧急大血管闭塞后的急性中风患者中，取栓术的使用和结局存在种族差异。1,28,29查明和纠正这种差距的根源是至关重要的。在这项研究中，我们比较了在我们机构接受机械取栓治疗中风的黑人和白人患者的中风结局。此外，我们调查了早期文献中描述的使用差异和结果差异的潜在原因。
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研究人群
经机构审查委员会批准后，对在亚利桑那州凤凰城圣约瑟夫医院和医疗中心就诊的患者进行了回顾性队列研究。由于该研究的回顾性性质，无需患者同意。所查询的研究人群来自2014年1月1日至2020年3月31日在巴罗神经学研究所(亚利桑那州凤凰城)接受急性缺血性中风机械取栓术的所有患者的机构数据集。
变量
主要的预测变量是种族(黑人和白人)。还对数据集的人口统计学特征(年龄、性别和保险付款人状况)、既往病史(包括吸烟、非法药物和酒精使用)、临床表现和治疗特征进行了审查。根据国立卫生研究院中风量表(NIHSS)和住院时的改良Rankin量表(mRS)评分来定义疾病严重程度。治疗成功定义为改良溶栓治疗脑梗死(TICI) 2b或3级。数据集从中风到入院的时间，从入院到穿刺的时间，从入院到血运重建的时间。同时计算了手术时间和透视时间。感兴趣的临床结局包括住院时间、死亡率、NIHSS评分和末次随访时的mRS评分(不良结局定义为mRS评分> 2)。
统计分析
所有分析均使用IBM SPSS version 27 (IBM Corp.)。p < 0.05为差异有统计学意义。频率和描述性统计被用来描述研究人群。用标准差(SDs)报告均数。进行单因素分析，比较黑人和白人患者的人口学特征、既往病史、临床表现、治疗特征和结局。单变量分析采用非参数检验。区间数据不符合夏皮罗-威尔克和Q-Q图的正态性假设。进行了多变量分析，以研究患者种族与死亡率之间的独立关系。死亡率模型中的协变量是根据临床怀疑和单因素分析的意义来选择的。采用多水平(分级)二元逻辑回归模型来调整混杂因素，并确定种族和中风结果之间的因果通路上有意义的影响修饰因子。 Here, “confounder” was defined as a factor associated with both the exposure and outcome that does not lie on the causative pathway. By contrast, a variable defined as an effect modifier does lie on the causative pathway and deserves attention.
结果
队列描述
在研究期间接受机械取栓术的565名患者中，记录了525名患者的种族，其中401名患者被确定为黑人或白人;黑人28例(7.0%)，白人373例(93.0%)。平均年龄68.3岁(SD 13.5岁)，其中男性233例(58.1%)。入院时平均NIHSS评分为15.2 (SD 7.5)， 176例患者(43.9%)静脉注射阿替普酶。大多数患者成功实现血运重建，TICI评分为2b或3级(n = 340, 84.8%)，平均进门至穿刺时间为50.5 min (SD为49.6 min)。12例患者(3.0%)需行半颅切除术。出现症状性脑出血的出血转化率为1.7%(401例患者中有7例)。
平均随访时间117天(SD 309天)。随访中mRS评分> 2的278例(69.3%)，死亡63例(15.7%)。报告了黑人患者和白人患者的人口统计学特征、既往病史、临床表现、治疗特征和结果的比较表1- - - - - -3.．
比较人口特征和既往状况
| 变量 | 所有患者(n = 401) | 黑人患者(n = 28) | 白人患者(n = 373) | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 平均年龄，年(SD) | 68.3 (13.5) | 61.1 (15.4) | 68.9 (13.2) | 0.01 |
| 男性性 | 233 (58.1) | 21日(75.0) | 212 (56.8) | 0.06 |
| 保险 | 0.16 | |||
| 医疗保险和医疗补助 | 318 (79.3) | 18 (64.3) | 300 (80.4) | |
| 商业 | 26日(6.5) | 4 (14.3) | 22日(5.9) | |
| 没有一个 | 42 (10.5) | 5 (17.9) | 37 (10.0) | |
| 其他 | 15 (3.7) | 1 (3.6) | 14 (3.8) | |
| 平均BMI (SD) | 29.1 (6.4) | 30.2 (7.8) | 29.0 (6.3) | 0.61 |
| 之前的行程 | 72 (18.0) | 4 (14.3) | 68 (18.2) | 0.60 |
| 吸烟 | 102 (25.4) | 12 (42.9) | 90 (24.1) | 0.03 |
| HTN | 293 (73.1) | 18 (64.3) | 275 (73.7) | 0.28 |
| 计算机辅助设计 | 168 (41.9) | 11 (39.3) | 157 (42.1) | 0.77 |
| DM | 117 (29.2) | 8 (28.6) | 109 (29.2) | 0.94 |
| HLD | 162 (40.4) | 16 (57.1) | 146 (39.1) | 0.06 |
| 抗凝治疗使用 | 78 (19.5) | 5 (17.9) | 73 (19.6) | 0.83 |
| 使用抗血小板 | 126 (31.4) | 10 (35.7) | 116 (31.1) | 0.61 |
冠状动脉疾病;DM =糖尿病;HLD =高血脂;HTN =高血压。
数值表示患者数量(%)，除非另有说明。
临床表现与治疗特点比较
| 变量 | 所有患者(n = 401) | 黑人患者(n = 28) | 白人患者(n = 373) | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 平均中风发作至症状，分钟(SD) | 353.2 (484) | 604.6 (805.2) | 333.4 (445.8) | 0.007 |
| 入院时NIHSS平均得分(SD) | 15.2 (7.5) | 15.2 (8.2) | 15.1 (7.5) | 0.40 |
| 入院时mRS评分中位数(25 - 75百分位) | 4 (3 - 5) | 4 (2 - 5) | 4 (3 - 5) | 0.38 |
| 血管阻塞，n (%) | 0.39 | |||
| MCA | 205 (51.1) | 14 (50) | 191 (51) | |
| MCA / ICA | 58 (14.5) | 7 (25.0) | 51 (13.7) | |
| 颈ICA | 48 (12.0) | 3 (10.7) | 45 (12.1) | |
| 颅内ICA | 32 (8.0) | 2 (7.1) | 30 (8.1) | |
| 串联ICA | 18 (4.5) | 0 (0.0) | 18 (4.9) | |
| 基部的 | 27日(6.7) | 0 (0.0) | 27日(7.3) | |
| ACA / ICA | 5 (1.2) | 1 (3.6) | 4 (1.1) | |
| 其他 | 8 (2.0) | 1 (3.6) | 7 (1.9) | |
| IV tPA, n (%) | 176 (43.9) | 9 (32.1) | 167 (44.8) | 0.19 |
| sICH, n (%) | 7 (1.7) | 0 (0.0) | 7 (1.9) | ＊ |
| 平均穿刺入院时间，分钟(SD) | 50.5 (49.6) | 38.6 (40.5) | 51.3 (50.1) | 0.30 |
| 血运重建的平均入院时间，分钟(SD) | 91.8 (65.7) | 66.8 (57.7) | 93.5 (65.9) | 0.04 |
| 平均程序时间，分钟(SD) | 42.0 (29.3) | 27.3 (27.0) | 43.0 (29.2) | 0.002 |
| 平均透视时间，分钟(SD) | 23.2 (15.3) | 24.0 (22.0) | 23.2 (14.6) | 0.59 |
| TICI等级2b/3, n (%) | 340 (84.8) | 23日(82.1) | 317 (85.0) | 0.63 |
大脑前动脉;ICA =颈内动脉;静脉纤溶酶原激活剂;MCA =大脑中动脉;症状性脑出血。
由于比较组的样本量不足，无法计算p值。
临床结果比较
| 变量 | 所有患者(n = 401) | 黑人患者(n = 28) | 白人患者(n = 373) | p值 |
|---|---|---|---|---|
| 平均停留天数(SD) | 8.5 (8.2) | 7.2 (4.9) | 8.6 (8.4) | 0.89 |
| 脑半球切除术，n (%) | 12 (3.0) | 1 (3.6) | 11 (2.9) | 0.85 |
| 死亡率，n (%) | 63 (15.7) | 9 (32.1) | 54 (14.5) | 0.01 |
| mRS评分>2,n (%) | 278 (69.3) | 23日(82.1) | 255 (68.4) | 0.13 |
| 出院时NIHSS平均评分(SD) | 11.1 (10.9) | 15.2 (13.6) | 10.8 (10.7) | 0.14 |
| 末次随访平均NIHSS评分(SD) | 13.2 (14.0) | 17.6 (14.5) | 12.9 (13.9) | 0.02 |
| 末次随访mRS评分中位数(25 - 75百分位) | 4 (2 - 5) | 4 (3 - 5) | 4 (2 - 5) | 0.11 |
人口统计和既往病史
白人患者的平均年龄(68.9岁[SD 13.2岁])高于黑人患者(61.1岁[SD 13.5岁])(p = 0.01)。吸烟在黑人患者中比白人患者更普遍(12例[42.9%]对90例[24.1%]，p = 0.03);然而，在性别、BMI、卒中病史、目前使用抗血小板或抗凝剂、保险状况、冠状动脉疾病、糖尿病、高血压或高脂血症方面，种族组间没有其他统计学上的显著差异(p > 0.05)。
临床表现及治疗特点
入学时NIHSS的平均分数在两个种族之间是相似的。然而，黑人患者从中风发病到住院的平均时间(604.6分钟)明显长于白人患者(333.4分钟)(p = 0.007)。在我们的机构，黑人患者从出现到血运重建的平均时间(66.8分钟)比白人患者(93.5分钟)短(p = 0.04)。黑人患者的总手术时间(27分钟)明显短于白人患者(43分钟)(p = 0.002)。在透视时间、手术成功(TICI 2b级或3级)、住院时间或半颅切除术率(表2而且3.；P > 0.05为所有)。
临床结果
随访时，黑人患者机械取栓后的死亡风险高于白人患者(9例[32.1%]vs 54例[14.5%]，p = 0.01)。在最后一次随访中，黑人患者的平均NIHSS评分也显著更高(17.6 [SD 14.5] vs 12.9 [SD 13.9]， p = 0.02)。
分层二元Logistic回归
采用分层二元logistic回归分析分析患者种族与脑卒中死亡率之间的关系。分析分离出“从中风发病到出现的时间”作为患者种族与中风死亡率之间的致病途径的主要影响修正因子。在添加此效应修饰符之前，在二元逻辑回归分析中，黑人种族是一个显著的预测因子(OR 4.44, 95% CI 1.37-14.41;P = 0.01)。在增加了“中风发病到发病的时间”后，黑人种族不再是死亡率的预测因子(OR 2.62, 95% CI 0.74-9.24;P = 0.14)。调整的其他协变量包括年龄、性别、吸烟状况、保险状况、NIHSS评分、进门穿刺时间、手术时间和TICI分级。这些协变量与脑卒中死亡率无关，且不影响患者种族对脑卒中死亡率的影响(均p > 0.25)。有和没有“从中风发作到出现的时间”的分层模型在表4．
脑卒中死亡率的分层二元logistic回归模型
| 在添加效果修饰符之前 | 添加效果修饰符后 | |||
|---|---|---|---|---|
| 或(95% ci) | p值 | 或(95% ci) | p值 | |
| 变量 | ||||
| 比赛 | 4.4 (1.4 - -14.4) | 0.01 | 2.6 (0.7 - -9.2) | 0.14 |
| 年龄，年 | 1.0 (0.9 - -1.0) | 0.28 | 1.0 (1.0 - -1.0) | 0.70 |
| 男性性 | 0.8 (0.4 - -1.6) | 0.59 | 0.8 (0.4 - -1.6) | 0.50 |
| 保险 | ||||
| 医疗补助/医疗保险 | 参考 | 参考 | ||
| 商业 | 1.2 (0.5 - -2.9) | 0.59 | 1.6 (0.6 - -4.4) | 0.35 |
| 吸烟 | 1.4 (0.6 - -2.9) | 0.43 | 2.0 (0.9 - -4.5) | 0.09 |
| NIHSS分数 | 1.0 (0.9 - -1.0) | 0.64 | 1.0 (0.9 - -1.0) | ０．７５ |
| Door-to-puncture,分钟 | 1.0 (1.0 - -1.0) | 0.42 | 1.0 (1.0 - -1.0) | 0.33 |
| 程序时间，分钟 | 1.0 (1.0 - -1.0) | 0.68 | 1.0 (1.0 - -1.0) | 0.91 |
| TICI等级2b/3 | 1.2 (0.4 - -3.8) | 0.71 | 1.0 (0.3 - -3.0) | 0.96 |
讨论
在机械取栓后的单中心结果比较中，我们发现黑人患者的死亡率高于白人患者，发病时间长于白人患者。早期文献广泛报道了黑人患者和白人患者中风严重程度和死亡率的不平等。15对年龄、性别、保险状况、既往病史、吸烟状况、入院时NIHSS评分、入院至穿刺时间和TICI分级等潜在混杂因素进行了调整，并在多变量分析中证明了这种不平等。此外，两个种族的患者在人口统计学条件、既往病史和卒中严重程度(NIHSS评分)方面相似。我们机构的所有患者都有相当的再通成功率，黑人患者的再通时间更快。然而，最近的全国性研究表明，在使用机械取栓治疗中风方面存在种族和民族差异。1,28,29这些研究承认，使用机械取栓的差异可能归因于入院前因素，例如从中风发病到住院的时间延迟。
我们的结果表明，黑人患者从中风发病到住院的平均时间几乎是白人患者的两倍。延迟显示导致缺血核心增大，可挽救半暗带半径变小。30.这无疑降低了机械取栓的整体使用和疗效;然而，目前的研究并没有分析缺血核的大小和半暗带的半径。黑人患者延迟出现的原因是多因素的。早期文献表明，延迟就诊可能是由于急性中风治疗分配、紧急医疗服务使用和个人健康教育的差异，以及主流资源对以黑人为主的社区的排斥。16此外，施普林格等人在一组在三级保健医院治疗中风的患者中发现，黑人患者比白人患者更不可能使用紧急医疗服务，并且在中风发作后更有可能延迟入院时间(≥3小时)。31在早期的两次全国性分析中，Attenello等人。1Brinjikji等人。28两项研究都发现，大量进行机械取栓手术的医院收治黑人患者的人数要少得多。黑人患者比白人患者更有可能被收治到缺乏血管内功能的低资源中心，随后转移到中风中心。Brinjikji等人证明，种族群体而非保险状况与机械取栓的差异有关。28在德克萨斯州南部的一项基于人群的研究中，Smith等人发现西班牙裔患者比非西班牙裔患者更不可能通过紧急医疗服务到达中风中心。32族裔群体在取栓机会和就诊时间上的差异可能会通过制度性解决方案得到缓解，包括针对与差异相关的群体以及贫困地区的诊所和/或急诊科进行中风教育，以获得更容易获得的医疗保健。
尽管入院和出院时的NIHSS评分相似，但黑人患者在长期随访时的平均NIHSS评分明显更高。在早期文献中，有报道称黑人患者中风后比白人患者经历了更多的长期残疾。33这一发现归因于多种因素，包括在获得康复、初级保健随访和社会支持方面的差异。在本研究中，对其他几个功能结局的效应量进行描述性分析，包括最近一次随访的mRS评分> 2，也表明了种族差异。我们怀疑这些临床重要因素代表II型错误，未来应进行更大样本量的研究。
限制
回顾性和单中心研究设计固有地限制了我们结果的泛化性。黑人患者是一个显著的少数群体，仅占队列的7%(28例患者)。小样本量削弱了我们的统计能力，这是本研究公认的局限性。在解释结果时，我们建议在临床判断和经验的背景下检查效果大小、频率和方法。我们鼓励设计更大的多机构研究，以进一步分析这一严重的医疗保健差距。我们的研究没有分析缺血核的大小或半暗带的半径。黑人患者延迟就诊的原因尚不清楚，需要在未来的研究和质量改进工作中进行调查。
结论
与白人患者相比，我们队列中的黑人患者中风机械取栓后的死亡风险更高。黑人患者从中风症状发作到住院的平均时间几乎是正常人的两倍。增加的风险似乎与获取相关因素有关。分层逻辑回归分析显示，延迟表现是患者种族与脑卒中死亡率之间因果通路的显著影响修正因子。需要进一步的研究和改进，以优化中风患者健康的社会决定因素。
致谢
我们感谢巴罗神经学研究所神经科学出版物的工作人员对手稿准备的帮助。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思和设计:Albuquerque, Catapano, Jadhav, Ducruet。数据获取:Nguyen, Farhadi, Ngo, Rutledge, Rahmani, Baranoski。数据分析和解释:Catapano, Rumalla, Srinivasan。文章起草:Catapano, Rumalla。批判性地修改文章:阿尔伯克基，斯里尼瓦桑，拉特利奇，拉赫马尼，巴拉诺斯基，科尔，贾达夫，迪库埃。审查提交的手稿版本:阿尔伯克基。统计分析:Catapano, Rumalla, Cole。研究指导:阿尔伯克基。
