一个nkylosing脊柱炎(AS)是一种免疫介导的脊椎关节病，其特征是全身关节和韧带骨化，通常导致颈椎固定后突畸形。1 - 5固定颈胸畸形除了引起严重的颈部疼痛外，还会限制患者保持水平注视的能力。1此外，患者为了保持水平注视而进行代偿性动作，有时需要矫正胸椎或腰椎畸形，从而导致胸椎和腰椎疼痛。6手术治疗用于严重影响患者生活质量的病例，最常见的形式是前路和/或后路颈椎截骨术。6 - 9虽然有几篇文章对AS背景下颈椎畸形的治疗进行了深入的综述，1，10很少有人提供患者的原始数据。3.，4，8，11在那些提供原始数据的人中，缺乏对这些要求苛刻的程序进行深入的技术讨论。目前的技术报告的目的是提供一个深入的，技术性的，和可视化的描述颈椎前路截骨术，以纠正继发于AS的固定颈椎畸形。
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病史、检查和术前成像
历史与考试
一名61岁男性，患有AS和银屑病关节病，表现为多年的颈部疼痛和右上肢疼痛。患者报告头盖骨底部颈部疼痛，躺下时颈部疼痛有所改善。他看过很多外科医生，他们都说做截骨手术不能保证疼痛缓解。肌电图和神经传导检查显示左C6-7-8神经根病。体格检查显示颈胸后凸延长。患者强度分级为5/5，神经功能完好。
术前影像学
获得站立x光片，显示固定后凸畸形，屈伸无活动(图1 a - c)，除了未融合的O-C2关节。术前C2-7矢状垂直轴为6.5 cm，不存在C2-7颈椎前凸，颈椎后凸+1.0°。CT显示前椎间盘间隙和后关节突关节融合(图1 d-f)， MRI未显示脊髓或神经根受压，尽管有RUE神经根病(图1克)．虽然没有照片，但患者有56°的腰椎前凸(骨盆倾角58°)，以补偿固定的后凸颈椎。
得了:术前站立x线片显示固定后凸畸形，仅在未融合的枕骨至C2关节之间活动。正位(A)，侧位屈曲(B)，侧位伸位(C)。d:颈椎矢状面CT显示前椎间盘间隙和后关节突关节发生自体融合。左矢状面(D)，中线矢状面(E)，右矢状面(F)。中线矢状t2加权MR图像(G)，无脊髓受压迹象。
定位与手术技术
气管插管成功后，患者仰卧在Jackson平床上，肩下垫床单，展示其固定后凸颈椎(图2一个)．在进行前路截骨术后，在头后放置额外的薄片以促进前凸(图2 b)．建立术中神经监测基线，并在整个病例中进行监测。
手术定位。答:术前，由于固定后凸畸形，头部悬浮在空中。B:床单放在头部下，在手术矫正完成时取出。C:手术后，头部不再悬吊，与床接触。
视频1强调关键的操作步骤。
视频1。视频描述了颈椎前路多节段截骨术、钩骨切除术和后路截骨术的关键步骤，以矫正AS继发的固定颈椎畸形。版权归Jacob L. Goldberg所有。已获授权发布。点击在这里查看。
关于操作步骤、基本原理和相应视频时间戳的进一步详细信息可以在手术技术下面的部分。
术后课程
术后立即将患者翻转为仰卧位，患者头部触床后颈椎对齐有明显改善，且前下巴至胸部距离明显扩大(图2 c)．他被拔管，醒来时神经系统完好无损，并被转移到麻醉后监护室。术后第1天开始进食，第2天出院。术后正位、侧位和站立x线片显示颈椎和整体对齐的改变，颈椎前凸恢复，腰椎前凸消失(图3 f)．大多数前凸发生在C4-5节段(16°)，在C5-6节段(7°)，C6-7节段(8°)和C7-T1节段(8°)有渐进性前凸。在临床检查中，排列改变是明显的(图3G和H)．所有颈部和整体放射学指标均有显著改善(表1)．
A和B:站立x线片显示改善的c7 -矢状垂直轴和恢复正常的腰椎前凸从先前的前凸状态，以维持水平凝视。C和D:前后的射线照片。E和F:术前(E)和术后(F)侧位片。G和H:显示术前姿势(G)和术后姿势(H)的临床照片。
术前和术后脊柱参数
| Preop | Postop | |
|---|---|---|
| C2-7矢状纵轴，cm | 6.5 | 3.8 |
| C2-7颈椎前凸° | + 1.0 | −20.1 |
| c7 -矢状纵轴，cm | −6.1 | 0．5 |
| 胸椎后凸，° | 61.0 | 38.1 |
| 腰椎前凸，° | 56.4 | 44.5 |
手术技术
前路手术步骤(视频10:00-5:53)
- 1）以无菌方式准备和覆盖皮肤，通过切开颈阔肌进行解剖，用手指直接解剖胸骨切迹下方和下颌骨角上方，然后在内侧使用手持牵开器。切除肩胛舌骨并烧灼边缘。到达脊柱后，用弯曲钳固定颈长肌，并进行x光检查以确认水平。虽然在这种情况下，这并不重要，但在退行性疾病中，我们不使用针来识别椎间盘间隙，我们也不切开它，以防它不在手术水平。
- 2）进入脊柱后，右手用Metzenbaum剪刀切割椎前筋膜，另一只手用带齿的拾取器，使用“拾取、切割、植、铺”技术。夹起并切开筋膜，钳和剪刀以交叉的方式插入并展开，以暴露手术节段(视频10:17)。
- 3）然后用双极和Penfield 2解剖器(Codman)抬高颈长肌。外科医生灼烧长颈外侧边缘的顶部以灼烧喂养血管，并在长颈下方灼烧，注意停留在骨膜上方以避免骨性出血(视频10:24)。
- 4）当颈长肌抬高后，在牵开器两侧放置10厘米大的棉状肉饼，以保护软组织和皮肤(视频10:31)。
- 5)椎间盘间隙由脊柱“凸起”部分识别，就像非强直脊柱一样，只是没有看到软环。在缺乏软椎间盘间隙的情况下，“峰”仍然是椎间盘间隙，“谷”仍然是前椎体，尽管缺乏软椎间盘。一旦识别出凸起部分，就使用高速毛刺来寻找圆盘空间。继续钻孔，可能会遇到少量的椎间盘物质，可以用刀、垂体、刮匙去除(视频10:33)。
- 6)一旦对后纵韧带进行中线减压，然后放置Caspar针以获得牵张。与正常前路椎间盘切除术和融合的一个重要区别是，在脊柱融合的情况下，Caspar牵张针是在中央减压后放置的。如果在前面放置Caspar引脚，则不会发生任何移动，并且会抑制工作通道。
- 7)在放置Caspar销后，在磁盘空间中插入一个小垫片。间隔器用于楔开和扩大截骨部位。最初使用的是一个5毫米的垫片，它几乎不适合身体之间的空间(视频10:52)。
- 8）接下来，进行截骨术，这需要双侧钩部切除术。首先进行对侧钩状腺切除术。Penfield 2或4用于解剖钩的侧缘，作为后续钻孔的侧缘(图4)．然后从前(椎体前部)到后(椎体后部)的方式开始钻孔。当外科医生从前向后钻孔时，密切注意不要横向漂移。此外，钻孔以上方/侧面方式进行，以模仿非椎关节的“微笑”(图4B和C)．一旦完成后部钻孔，使用刮匙去除任何剩余的薄骨毗邻出口神经根(图4 d)．同侧钩突切除术采用相同的方法。围绕椎动脉的静脉丛可能会出现静脉出血，提醒外科医生靠近椎动脉。静脉出血用可流动的胶原蛋白材料和凝血酶浸泡的肉饼来控制。前后钻取的方式与对侧钩状口相同(视频10:57)。
- 9)一旦完成双侧钩钩切除术，麻醉师被要求从患者头部下取下一张床单，使头部悬浮在空中3厘米至5厘米。在颅侧和尾侧使用5毫米间隔器时，同时按压患者无菌布帘下的前额。这扩大了磁盘空间。空间通过分散卡斯帕引脚来维持。这些步骤依次用更大的间隔器重复，直到加宽的阀瓣空间最终容纳一个9毫米的间隔器(视频1以上;图5A, 5B,6)．
- 10)一旦椎间盘空间加宽，用一颗螺钉放置一个独立的椎间体，以防止后续手术后部的挤压。不使用两个螺钉，因为这限制了在后路手术中可以实现的进一步矫正(视频1, 46)。
在随后的每个截骨节段重复步骤5-10。
- 11)在最尾部截骨完成后，放置一个填充了尸体同种异体移植物的椎间垫片和一块钢板。只有尾节段是镀金的，以加快手术时间，因为尾节段最容易发生矫治失败、塌陷和假关节。
- 12)前部被精心闭合。首先，将Surgicel (Ethicon)放置在长颈骨的边缘下。然后把骨蜡放在盘子上。Surgiflo (Ethicon)用于停止任何轻微出血，其次是万古霉素粉。放入万古霉素粉，然后进行前路彭罗斯引流。使用间断单孔缝合缝合皮肤(Ethicon) (视频15:47)。
描述前路截骨和钩骨切除术。答:Penfield 2用于寻找钩的外侧边界。B:前钩被钻掉。C:钻井从前到后继续进行，注意不要横向漂移。D:钻孔完成后，用刮匙去除钩状物。
间隔器用于扩大截骨。答:在钩骨切除术前，插入一个5毫米的间隔器。B:在双侧钩部切除术后发生移动时，放置一个9毫米的垫片，并在颅侧和尾侧移动以促进移动。
每次截骨时，从患者头下取出床单，手术团队按压头部以促进前凸。
后路手术步骤(视频15:53-7:01)
- 1）将患者俯卧在Jackson台上后，在正中切口。中线中缝被一丝不苟地发现，非常小心地停留在无血管中线平面。一些外科医生错误地认为应该在棘突的两侧进行剥离，保留中线软组织，这被认为是颈韧带和棘间韧带。这是一个错误。所有留在中间的软组织都被切断左右两侧的血管而坏死。如果软组织从中间分裂，它们就能存活。此外，颈椎没有棘间韧带。相反，它是脊柱间肌(视频15:53-6:00)。
- 2）一旦发现棘突，外科医生和助手都直接在脊柱上用电灼进行解剖。棘突之间的任何软组织都从中间分开，并与两侧的肌肉一起保存，这样所有的软组织都从骨头上移除。出血很少。电灼器被用作刀，而不是用来刮骨头的工具(视频15:53-6:00)。
- 3）在固定前，在C7-T1处行后路截骨术。在C7-T1关节突关节内放置骨钳以开始后侧截骨术，促进活动，并提供额外的前凸(图7而且视频16:00-6:14)。除骨凿外，还使用毛刺去除位于下C7椎板和上T1椎板之间中线的任何剩余骨。C7和T1棘突之间的活动可以用减速器确认(视频16:14-6:34)。
- 4）置入器械，包括C2骨部螺钉、C3-6侧块螺钉和T1椎弓根螺钉。尽管C2椎弓根螺钉更长，生物力学更有利，但它们需要更多的外侧和颅骨解剖，这增加了发病率和时间。当上椎体为C2时，首选4.0 mm直径× 18- 24mm长度的椎弓根螺钉，其生物力学强度仍然较强。当下椎体内固定为C2时，椎弓根螺钉是首选。
- 5)为了进一步提供脊柱前凸，在C7和T1棘突周围放置一根钢丝，并收紧以进一步提供脊柱前凸和稳定(图7 b而且视频134)。回想一下，在这个水平前面放置了一个板，但仍然可以实现额外的运动。
后路截骨融合术。一个:在C7-T1行后柱截骨术，以促进更多的尾侧矫正。B:用钢丝压迫末梢棘突。
在最后一步(步骤18)中，伤口以标准方式闭合。
讨论
矫正颈椎矢状面畸形的手术干预很复杂，风险很大，只能由有经验的外科医生进行。在AS引起的严重下巴与胸部畸形患者中，并发症发生率在26%至87%之间(大多为轻微)，死亡率为3%。1据报道，23%的患者术后出现神经功能缺损，其中82%为短暂性C8神经根病，4%为永久性缺损。1颈椎畸形手术的高并发症率也被观察到。在一项前瞻性多中心研究中，Smith等人对78例接受颈椎畸形手术的患者进行了研究，报告了43%的轻微并发症率和24%的严重并发症率。12具体而言，11%的患者出现吞咽困难，6%的患者出现深部伤口感染，6%的患者出现术后C5功能缺损，5%的患者出现呼吸衰竭，1%的患者死亡。按入路分层，27%的前路手术患者发生早期并发症，68%的后路手术患者发生早期并发症，79%的联合入路患者发生早期并发症。值得注意的是，as相关的颈椎畸形很少见，仅在2例患者中见过(3%)。
前路截骨术用于颈椎畸形的矫治，我们的研究小组之前已经有过报道。13 - 15在最早的系列中，有38例患者接受了颈椎前路截骨手术;17例患者(45%)行前路截骨术，21例(55%)行前路和后路联合截骨术。同样的前路截骨技术被描述，有一些小的修改。Caspar钉可以分开放置，这意味着Caspar钉的尖端彼此远离，并且柱子收敛，以促进前凸。此外，在使用Penfield 2或4识别钩突外侧边界后，可在钩突外侧放置小棉签以保护椎动脉。前路截骨组比前路-后路截骨联合组手术时间短，估计失血量少。前路截骨组的角度矫正和平均平移矫正也较少，但两组在颈部残疾指数(NDI)评分上都有显著改善。在类似的分析中，31例患者的前路截骨术与4例患者的椎弓根减影截骨术进行了比较。两组患者的角度和平动矫正均有显著改善，NDI评分也有改善，但PSO组患者的角度矫正(48.8°vs 27.7°)和平动矫正(2.8 cm vs 1.8 cm)更高。重要的是，PSO组明显有更多的失血量(775 ml vs 216 ml)。 It must be noted that, although in the current report an anterior-posterior approach was used, a posterior-anterior-posterior three-stage approach could have also been used, known as a “back-front-back” approach. First, posterior facet resection and osteotomies can be done with placement of screws only, followed by a multilevel anterior cervical discectomy and fusion without a plate, followed by posterior instrumentation with rods and compression for lordosis at the levels of interest. Overall, although these prior studies have highlighted the anterior osteotomy nicely,13 - 15对接受此类手术的AS患者的讨论很少。
针对as相关的严重颈椎后凸的手术治疗，Etame等回顾了6项回顾性研究，包括227例患者，手术最常见的适应证是水平凝视的丧失。1麦克马斯特报道的一项研究评估了AS患者水平注视的客观变化。16在15例患者中，作者报告在随访期间平均总矫正54°，随后矫正损失6°(平均随访18个月)。16类似地，在另外两项主要评估AS患者的研究中，术后颈椎后凸有显著改善。17，18这些先前对阿斯伯格综合症的描述是很好的信息来源;然而，对于AS颈椎畸形的手术矫正似乎缺乏深入的描述，特别是对外科医生最有用的详细的术中图片和视频。
除了通常的风险降低措施外，对于患有固定的严重颈椎后凸畸形的患者，插管和定位时需要特别小心。传统上，这些患者在坐姿上接受清醒手术，以持续监测神经功能。19光纤插管技术和神经监测的进步允许安全插管和快速响应体感诱发电位和运动诱发电位信号变化的能力。20.在16例接受C7骨切开术的AS患者队列中，Langeloo等报道，其中9例患者术中出现相关的运动诱发电位信号下降，其中6例患者因术中发生改变而表现出信号恢复。213例术后神经功能缺损患者中，2例术后恢复，1例为永久性神经功能缺损。解说短片(视频1)，以说明上述深入的程序步骤。
结论
固定的颈椎后凸畸形常见于AS患者，手术干预对任何脊柱外科医生来说都是技术上的挑战。目前的技术报告提供了详细的手术步骤，代表性的照片，和一个叙述手术视频，描述了多节段颈椎前路截骨术，钩骨切除术，和后路截骨术，以矫正继发于AS的固定颈椎畸形。我们希望这份报告可以帮助脊柱外科医生处理这些要求很高的手术。
披露的信息
Riew博士披露了Biomet的特许权使用费，NuVasive和Happe Spine的咨询费，以及以下公司的股票权益:Axiomed、Expanding Orthopedics、Spineology、Spinal Kinetics、Amedica、Vertiflex、Benvenue和Paradigm Spine。
作者的贡献
构思与设计:均为作者。数据采集:全部作者。数据分析和解释:均为作者。文章起草人:所有作者。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者戈德堡批准了手稿的最终版本。行政/技术/物质支持:所有作者。研究指导:回顾。
