Unruptured颅内动脉瘤(UIAs)的偶然检出率越来越高，由于越来越多的非侵入性神经影像学研究进行。1 - 4尽管神经介入技术的发展，显微外科手术仍然在治疗UIAs中发挥着重要作用。
全面客观地报告和分析治疗相关并发症，理想地以前瞻性的方式改善患者的预后是很重要的。Clavien-Dindo分类是一种以治疗为导向的分级系统，根据特定并发症所需的治疗类型对不良事件进行分类。Clavien-Dindo分级(CDG)将任何偏离正常和预期的术后过程分为五个等级，不仅考虑手术相关，还考虑麻醉相关和住院相关并发症。5，14随着时间的推移，cdg要么保持稳定，要么恶化(增加);事实上，术后过程中出现的任何新的并发症都会被考虑并评分。因此，cdg不能随着时间的推移而改善(减少)。这与结果量表形成对比，结果量表可以根据患者的临床状况随着时间的推移而改善或恶化。
本研究旨在测试CDG在接受显微外科治疗非复杂和复杂UIAs的明确神经外科患者群体中的适用性。此外，我们研究了CDG与神经预后评分以及对住院时间(LOS)的影响的相关性。
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病人的选择
2013年1月至2018年11月期间在瑞士苏黎世大学医院神经外科接受显微手术治疗的所有UIAs患者均被纳入本研究。开云体育app官方网站下载入口在每周的多学科脑血管委员会上讨论了UIAs患者的适应证和治疗类型(血管内vs显微手术)。非复杂和复杂uia患者均纳入分析。动脉瘤复杂性至少与以下特征之一有关:1)尺寸≥2.5 cm;2)解剖位置(椎体、基底或脉络膜旁);3)关键穿孔血管或分支血管受累;4)既往治疗(血管内或手术);5)解剖性、梭状、囊状病变，颈部非常宽;6)腔内血栓形成;7)动脉瘤壁和/或颈部的动脉粥样硬化斑块和钙化。3.，6 - 12
所有患者术前均行适当的神经影像学检查，通过MRA、CTA或DSA精确了解血管解剖，包括3D重建。专业的血管神经外科医生在标准的术中神经监测下进行了所有手术。术后72小时内进行神经影像学检查(CTA和/或DSA)。所有患者术后3个月内进行短期临床随访。
临床结果评估工具
患者预后根据改良Rankin量表(mRS)和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行分级。记录了每位患者的LOS。
复杂性分级系统
对并发症进行分析，并根据CDG对其严重程度进行分级。13，14CDG记录术后正常病程的任何偏离，并将这些偏离分为五个等级:CDG I =与术后正常病程的任何偏离;CDG II =需要药物治疗;CDG IIIa =需要手术干预，无需全身麻醉;CDG IIIb =需要全麻手术干预;CDG IVa =危及生命的并发症、重症监护病房(ICU)和单器官功能障碍;CDG IVb =危及生命的并发症、ICU和多器官功能障碍;CDG V = 30天内死亡。14CDG分级还包括轻微的可逆事件，如尿路感染、肺炎或轻度过敏反应。5，13，14
在2004年的CDG分类中，14增加了后缀" d "，以表示出院时或随访时持续存在的损害患者健康并与治疗直接相关的致残并发症。长期患病后的虚弱健康状况不符合“d”的标签。13
在我们的实践中，后缀“d”表示在神经外科手术后出院时仍然存在的任何(致残性和非致残性)新的神经功能缺陷。因此，要在临床随访中获得后缀“d”的资格，患者必须在入院或出院时没有出现新的神经功能缺陷。
临床数据获取
患者数据和结果在机构患者登记处前瞻性收集，该登记处由当地伦理审查委员会(Kantonale Ethikkommission)预先批准，并在clinicaltrials.gov(标识符。NCT01628406)。由于后缀“d”的系统登记于2017年9月引入我们的登记处，因此回顾性记录之前接受显微手术UIA治疗的患者的“d”值。由于该研究的观察性，患者同意被放弃。
所有的医生都经过培训和认证，以准确地分级并发症和临床评分，以便正确使用。手术医生确认了所有出院报告和所有报告的并发症。在每月的发病率和死亡率会议上进一步讨论每一个新的神经功能缺陷。为了便于处理，我们只报告每位患者最高的CDG。
统计分析
所有分析均在R版本3.6.1 (The R Foundation for Statistical Computing)中进行。15所有正态分布的连续变量均以平均值±标准差报告。分类，有序变量表示为中位数(IQR)，而二分类变量表示为频率。p < 0.05为显著性。
对于完整的患者队列，使用Spearman秩相关评估任何时间点CDG与结局(mRS和NIHSS)或LOS之间的关联，并以rho效应大小和p值表示。Rho解释如下:0.0≤Rho≤0.2表示无相关性到极轻微相关性;0.2≤rho≤0.5为轻度至中度相关;0.5≤rho≤0.8表示相关性明显;0.8≤rho≤1.0表示相关性高至完全。将完整的患者队列分为并发症组(CDG≥1)和无并发症组，评估CDG对结局的影响，并采用Wilcoxon秩和检验比较各组间的结局量表。复杂动脉瘤与非复杂动脉瘤、单个动脉瘤与多个动脉瘤患者之间的并发症发生率采用卡方检验。
结果
总体而言，156例患者接受了157次手术治疗，共201例UIA(尺寸范围4-42 mm)，其中37例患者(24%)在同一手术中治疗了1例以上UIA。39例(25%)患者至少治疗1个复杂动脉瘤，其中4例治疗2个复杂动脉瘤，共43个复杂动脉瘤，来自201例累积uas(21%)。表1)。13例患者(8.3%)既往接受过治疗。7例患者(4.5%)进行了血流保留搭桥手术。术前mRS评分≥3分7例(4.5%)，NIHSS评分≥5分3例(1.9%)。术后影像学显示，除3例UIAs(98.5%)外，其余病例均实现了动脉瘤完全闭塞。一例复杂的大脑中动脉(MCA)动脉瘤因术中体感和运动诱发电位下降而未能治疗。16另一个复杂的复发MCA动脉瘤(21年前通过夹闭和包裹治疗)的探索。术中认为无法治疗，因为严重的动脉瘤周围纤维化阻碍了正确的动脉瘤解剖和对动脉瘤血管解剖的正确理解。第三个复杂的，巨大的MCA动脉瘤由于第二次血流保持旁路失败而没有完全治疗。死亡率为0%。
基线特征
| 价值 | |
|---|---|
| 女性性 | 115 (73.7) |
| 平均年龄，年 | 51.7±11.0 |
| 以前的长官 | 35 (22.4) |
| ≥1个复杂动脉瘤 | 39 (25) |
| 多个动脉瘤 | 37 (24) |
| 不。治疗过的动脉瘤 | 201 |
| 动脉瘤治疗程序 | 198 (98.5) |
| 剪裁 | 191 (95.0) |
| 旁路诱捕 | 7 (3.5) |
| 术前结果量表 | |
| 夫人≥3 | 7 (4.5) |
| 署≥5 | 3 (1.9) |
| 出院结果量表 | |
| 夫人≥3 | 12 (7.7) |
| 署≥5 | 4 (2.6) |
| 随访结果量表 | |
| 夫人≥3 | 6 (3.8) |
| 署≥5 | 2 (1.3) |
蛛网膜下腔出血。
数值代表患者数(%)或平均值±SD。
卸货时的CDG
出院时，有21例(13.5%)患者出现术后正常病程偏离(CDG≥I)，中位CDG为II (IQR 2) (表2)。在这些并发症中，10名患者(6.4%)的并发症被额外分级为“d”，表明出院时出现新的神经功能障碍。
出院时并发症及按CDG分级随访3个月
| CDG | 定义 | 不。患者数(%) | |
|---|---|---|---|
| 放电(n = 156) | 3个月随访(n = 156) | ||
| 无并发症，n (%) | 135 (86.6) | 140 (89.7) | |
| 我 | 与正常停止后航向的任何偏差，n (%) | 8 (5.1) | 1 (0.6) |
| 新的缺血和神经系统症状＊ | 4 d | ||
| 脑实质内出血伴神经系统新症状__ | 1 d | ||
| 黑蒙 | 1 d | ||
| 动眼神经麻痹 | 1 d | ||
| 医源性气胸 | 1 | ||
| 伤口愈合并发症 | 1 | ||
| 2 | 需要药物治疗，n (%) | 9 (5.8) | 4 (2.6) |
| 新的视野缺陷 | 1 d | ||
| 癫痫发作 | 2 | 1 | |
| 肺炎 | 2 | ||
| 尿路感染 | 2 | ||
| 长时间的精神错乱 | 2 | ||
| 静脉窦血栓形成 | 1 | ||
| 伤口愈合并发症 | 2 | ||
| 3 | IIIa:在没有全身麻醉的情况下需要手术干预，n (%) | 0 （0） | 0 （0） |
| IIIb:需要手术干预(全身麻醉)，n (%) | 3 (1.9) | 11 (7.1) | |
| 新的缺血和神经系统症状‡ | 1 d | ||
| 急性硬膜外血肿 | 1 | ||
| 双侧硬膜下积水 | 1 | ||
| 慢性硬膜下血肿 | 2 | ||
| 伤口愈合并发症 | 9 | ||
| 4 | IVa:危及生命的并发症，ICU，单器官功能障碍，n (%) | 1 (0.6) | 0 （0） |
| 新的缺血和神经系统症状§ | 1 d | ||
| IVb:危及生命的并发症，ICU，多器官功能障碍，n (%) | 0 （0） | 0 （0） | |
| V | 90天内死亡，n (%) | 0 （0） | 0 （0） |
| 总没有。并发症，n (%) | 21日(13.5) | 16 (10.3) | |
| 总没有。新出现的神经功能缺陷，n (%) | 10 (6.4) | 0 （0） | |
D =新的神经缺陷。
由于动脉瘤周围穿孔。
由于高流量旁路手术后的再灌注出血。
由于动脉瘤周围穿孔和需要夹重新定位。
由于动脉间置移植物严重痉挛。
12例(7.7%)患者出院时神经预后差(mRS评分≥3)。在这些患者中，5例(42%)有复杂动脉瘤，3例(25%)术前mRS评分≥3。4例患者NIHSS评分≥5分，其中3例患者术前NIHSS评分≥5分(表1)。
CDG随访
随访3个月，16例(10.3%)患者出现出院后新的并发症，记录为CDG≥1，中位CDG为IIIb (IQR 2);伤口感染12例，慢性硬膜下血肿2例，新发癫痫1例，窦静脉血栓形成1例(表2)。这些患者都没有出现新的神经功能缺陷。出院时mRS评分≥3的12例患者中，有6例患者改善，随访时mRS评分≤2。2例患者NIHSS评分≥5，出院时均记录NIHSS评分≥5 (表1)。
CDG与结局评分的相关性
关于出院或随访时CDG与结局评分系统的相关性，本研究发现具有统计学意义的相关性。事实上，mRS表现出明显的统计学相关性，rho = 0.61, p < 0.001。NIHSS有中度相关性，rho = 0.42, p < 0.001 (图1)。
任何时间点(出院或随访)发生的并发症(CDG)与预后以及医院LOS的相关性。答:柱状图显示出院后3个月37例并发症的CDG分布。B:箱线图显示CDG与(δ) mRS变化之间的相关性(rho = 0.61, p < 0.001)。C:箱线图显示CDG与δ NIHSS之间的相关性(rho = 0.42, p < 0.001)。去除两个因尺度原因导致的高值异常值的δ NIHSS值，然后手工注册。D:箱线图显示CDG与医院LOS的相关性(rho = 0.23, p = 0.004)。计算并发症发生时间点与最后一次幸福状态时间点之间的Delta mRS和Delta NIHSS值，如下所示。对于出院时登记的并发症，在出院时mRS/NIHSS和入院时mRS/NIHSS之间计算delta值;对于随访3个月时记录的并发症，计算随访至出院期间mRS/NIHSS的δ值。在被分类为CDG I的9例患者中，7例患者出现新的神经功能缺损，导致mRS和NIHSS评分较高。由于一些神经系统并发症不需要复杂的(手术或药物)治疗，它们在CDG量表上的等级较低，尽管它们可能与较差的患者预后相关。因此，我们将原始的CDG用于神经外科患者，通过使用“d”作为神经外科手术后在出院或随访时仍然存在的任何新的神经功能缺陷的额外标记。AE =不良事件。
单发、多发、复杂和非复杂动脉瘤并发症发生率的差异
比较单动脉瘤患者(119.76%)和多动脉瘤患者(37.24%)，我们发现并发症发生率无显著差异(单动脉瘤29例[24.4%]vs多动脉瘤8例[21.6%]，p = 0.73)。两组的中位CDG均为III(单个动脉瘤患者的IQR为2，多个动脉瘤患者的IQR为1)。组间新发神经功能缺损率无显著差异(单个动脉瘤9 [7.6%]vs多个动脉瘤1 [2.7%]，p = 0.18)。
比较复杂动脉瘤患者(39.25%)和非复杂动脉瘤患者(11.75%)，我们发现复杂动脉瘤患者的并发症发生率有统计学趋势(复杂动脉瘤14例[36%]比非复杂动脉瘤23例[20%]，p = 0.06)。在发生新的神经功能缺损方面，复杂动脉瘤患者发生新的神经功能缺损的风险明显高于非复杂动脉瘤患者(8 [20.5%]vs 2 [1.7%]， p = 0.007)。
并发症对医院LOS的影响
所有患者均于术前1天入院，平均住院时间6.4±4.8天。住院生存期中位数为5天(IQR为4天[范围2-44天])。
并发症的发生与较长的住院生存期相关(9.4±7.8天vs 6.2±3.5天，p = 0.02)。LOS与较高的CDG轻度相关(rho = 0.23, p = 0.004) (图1)。出现新神经功能缺损的患者的LOS明显长于无新神经功能缺损的患者(17.3±11.3天vs 6.5±2.9天，p = 0.01)。
讨论
CDG对UIA手术并发症分类的可行性
我们的数据显示CDG与两种结局分级系统(mRS和NIHSS)之间具有统计学意义的相关性，这意味着出院时CDG较高的患者的mRS和NIHSS评分较高。在我们的队列中，到出院时，13.5%的患者发生了术后不良事件(CDG≥I)， 6.4%的患者发生了新的神经功能障碍，总死亡率为0%。其他关于显微外科治疗uia的系列报道致残率在3.4%至10.9%之间。17日至19日
Kotowski等人。20.对包括9845例10845个动脉瘤患者在内的60项研究进行了系统回顾和荟萃分析，发现总发病率为6%至7%。他们对并发症的定义仅包括神经系统症状，而不包括任何偏离正常术后过程的情况，这是目前研究的情况。
动脉瘤复杂性和新的神经功能缺陷
必须提到的是，在该队列中，39例患者(25%)接受了复杂UIA治疗。7例患者(4.5%)进行了血流保持搭桥手术，13例患者(8.3%)之前曾接受过治疗。复杂动脉瘤的治疗通常需要使用先进的显微外科策略，如动脉瘤捕获和血流保留旁路，这增加了手术风险。6任何并发症(CDG≥I)在复杂动脉瘤患者中的发生率高于非复杂动脉瘤患者(p = 0.06)。接受复杂动脉瘤手术的患者发生新神经功能缺损的频率明显高于接受非复杂动脉瘤手术的患者(p = 0.007)。动脉瘤复杂性与新发神经功能缺损之间的统计学关联证实了动脉瘤复杂性定义对并发症的预测价值。21
CDG的优点和缺点
CDG提供了一种简单、可重复、客观、适用的以治疗为导向的术后并发症分类方法，这正是Clavien等人的目的。13没有主观成分，如“轻微”或“严重”并发症，分级制度可以比较不同机构的病例系列。CDG已广泛应用于其他外科学科5，22，23因此，便于外科专业之间的比较。24此外，作为CDG分类系统的定义，由于任何偏离标准术后程序的登记，没有漏报并发症。
一些研究表明，在脊柱、骨科和内脏手术中，CDG与患者预后和医院LOS具有临床相关性。23日然而，目前尚不清楚CDG是否可用于颅脑手术，其并发症可导致严重的神经功能缺损。一些神经系统并发症不需要复杂的侵入性治疗，因此CDG分级较低，尽管它们可能与较差的患者预后相关。
Bellut等人也讨论了同样的问题。24适用于腰椎手术患者。同样，在最近发表的一项对连续接受脑肿瘤切除术的患者的回顾性、观察性双中心研究中，原发性和重复肿瘤手术的大多数并发症为CDG I或II，因此不需要侵入性治疗。27
CDG分类系统有一个明显的局限性，即CDG仅取决于患者对并发症的治疗。并发症对日常活动依赖或神经功能缺损严重程度的影响不包括在CDG系统中。在2004年最初的CDG分类中，13后缀“d”可以添加到任何CDG中，用于表示出院或随访时持续的(致残的)并发症，损害患者的健康并与治疗直接相关。
根据我们在神经外科中使用CDG的经验，开云体育app官方网站下载入口24，27，28后缀" d "表示神经外科手术后出现的任何新的神经缺陷。这一点很重要，因为一些神经系统并发症(如运动缺陷或失语)不需要药物或手术治疗，因此CDG较低，尽管它们可能与患者预后较差有关。如在图1 b和C在CDG为1的9例患者中，7例出现新的神经系统症状，导致mRS和NIHSS评分升高。这一发现说明了在CDG后加上“d”来额外评分神经功能缺损和避免低估并发症的有用性。
结论
我们记录了CDG分类系统对接受显微手术治疗的未破裂UIAs的神经外科患者的适用性。我们发现CDG与临床结果量表(mRS和NIHSS)以及医院LOS之间存在显著相关性。CDG“d”对于评估神经功能缺陷和避免低估并发症是很重要的。神经外科治疗后的结果研究对于提高患者参与决策、护理标准和结果的重要性越来越大。因此，未来的方向必须结合CDG、结局量表和神经功能缺陷来更好地评估不良事件。
披露的信息
Dr. Regli: B. Braun公司的发言人。
作者的贡献
概念和设计:Sebök, Sarnthein, Regli, Esposito。数据获取:Sebök, Blum。数据分析和解释:Sebök, Blum, Esposito。起草文章:Sebök，布鲁姆。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:Sebök, Blum, Sarnthein, Fierstra, german, Serra, krayenb
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