Resident神经外科培训面临多重挑战开云体育app官方网站下载入口。工作时间的限制、行政职责的增加和医疗成本的上升要求有效利用手术室(OR)，导致在手术室进行手术实践培训的时间有限。与此同时，护理质量要求和患者对结果的期望正在增加，而神经外科继续经历亚专业化和持续的技术进步。开云体育app官方网站下载入口尽管如此，我们如何学习以及如何成为特定任务的专家并没有改变;也就是说，重复的练习和暴露是必需的。1，2事实上，专业知识的水平与花在练习上的时间直接相关，并与可衡量的结果相关。3.虽然练习的频率很重要，但练习的质量和类型更重要。4- - - - - -6为了达到高标准的病人护理，住院医师应该在手术室外练习基本任务，最好是刻意练习。这将使他们能够更好地利用有限的OR时间，专注于需要综合能力的复杂任务，而这些任务很难通过标准化模型获得。在过去的几十年里，越来越多的努力已经开发电子学习(电子学习)程序，利用在线资源和实际的模拟器模型进行动手训练，目的是在手术室之外提高理论知识(电子学习)和技能(模拟器训练)7- - - - - -10不需要在特定时间进行讲座，也不需要进行难以进行的尸体课程。在严格的模拟训练中获得的技能可以转移到临床环境中11从而改善病人的护理和安全。12为了提高模拟器实战训练的效果，应提前向住院医师提供理论知识。随着在线自我培训资源的日益丰富和不同的先验知识水平，住院医师可以从个性化的理论培训中获益。10通过使用适应性学习策略来传达基于个人先验知识的特定任务的背景信息，可以提高依从性和学习结果。
在这项研究中，我们介绍了我们最近(2021年)开发的脊柱注射混合学习课程的经验，这是我们机构神经外科脊柱护理的一部分，结合了自适应电子学习和模拟器培训模块。我们描述了课程的发展，并报告了一些来自参与者的初步反馈。
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课程开发
2021年，两名学科专家(A.K.H.和a.f.都是临床医生)在教学心理学家(C.O.)的指导下，确定了课程的主要学习目标，并在12周的课程中准备了医学背景信息。主要学习目标是了解注射的类型，包括适应症、禁忌症和并发症，以及如何管理它们;了解可能的结果和患者体位;了解解剖学和放射学标志;了解辐射防护(例如，c臂周围的安全区域)和c臂的正确位置;了解手术的所有步骤和使用的药物。然后，Area9 Lyceum公司将这些目标转化为自适应电子学习格式。
学习工程团队策划了材料，创建了简短的练习来评估现有的知识，应用各种方法(“探针”，如图像标记，空白文本和多项选择题)，并将学习资源放在一起，以增加对主题和干扰因素的知识，以最大限度地减少意外给出正确答案的机会。医学专家(a.k.h.， a.f.和M.N.S.)随后审查了内容，随后是一段调整期，最后发布了节目(图1)．
工作流程:开发适应性电子学习。
自适应学习
Area9 Lyceum在线平台可以通过多种设备访问，如个人电脑、智能手机或平板电脑，并允许通过适应学员之前的知识，模仿一对一导师的个性化培训。通过性能分析，自动调整培训以增强学习体验，并将重点调整到需要的内容领域(知识缺口)，而根据不同探索的个性化顺序，在有足够知识的领域花费较少的时间(图2)．
通过学习平台自动记录并生成参与者的个人学习路径。左:4个不同参与者的四种学习路径，实现相同的学习目标。每个图表描述1名受训者。正确的:针对4个不同的学习目标，1个参与者有4个单独的学习路径。每个图表描述了同一参与者的一个学习目标。的灰色的圆起始点。每一个颜色的点表示学员要完成的一个探测。更大点指示花在探测上的更多时间。箭头展示不同探针之间的联系，表明受训者没有遵循直接的相同探针序列，而是根据他们的表现制定个性化的顺序，以增强学习体验。
模拟训练
购买了一个用于图像引导脊柱注射的腰椎模型(3B Scientific GmbH)，用于实际模拟器训练模块。在典型的临床注射环境(c臂机、注射设备和无菌材料)和基础设施以及我们医院的所有可用资源下，对参与者进行了3小时的模拟器培训。教练证实了模拟器的真实触觉反馈。所有相关解剖细节均可在训练过程中拍摄的x光片上看到(图3)．在整个培训过程中，每个参与者都有机会至少一次进行以下注射:经椎间孔硬膜外/根周注射、关节小关节内注射、内侧支阻滞和尾侧硬膜外注射。
模拟器训练模块。答:参与者在透视引导下插针。B:模拟模型(腰椎)定位注射目标的斜位x线片。C:模拟器模型(骶骨)的正位x线片，针插入S1孔。D:指导员讲解x线影像。
课程实施
该课程计划每年向居民提供两次。在2021年11月和2022年1月首次提供课程期间，不同培训水平的骨科(n = 1)和神经外科(n = 7)学员被分配参加课程。在模拟器培训之前，提供了访问电子学习模块的个性化链接，用于自我培训。实际操作培训以小组形式进行，教师与参与者的比例为1比4 (图4)．
模拟器训练。上:模拟机训练场地的设置。低:教师与参与者的比例为1:4。
课程评估
在参加培训课程之前，参与者被要求对自己的技能进行数字评分(1 =无技能，2-3 =低于平均水平，4-6 =中等/一般，7-9 =高于平均水平，10 =优秀)，并提供之前培训的基本信息，如培训花费的时间和培训类型。
通过收集学习者的进度、花在任务上的时间以及一组学习者和个人的表现等数据，自动评估每个参与者在电子学习中的表现。为了评估能力水平，每个参与者被要求评估之前的任务是否正确完成，得出四类:有意识的能力(正确答案是预期的);潜意识能力(不期望正确答案);意识上的无能(错误的答案是意料之中的);潜意识的无能(错误的答案是意料之外的)。
在完成两个课程模块后，每个参与者都被要求完成一份基于多维学生教育质量评估(SEEQ)问卷的评估表格，该问卷对整体学习体验、教师表现和教学/学习体验的特定领域进行评估:学习/价值、热情、组织/清晰、小组互动、个人关系、覆盖范围和作业/电子学习。
最初由Marsh设计的SEEQ13评估高等教育教学的9个组成部分，使用31个问题和6个可能的答案，每个问题都采用李克特5分制(5 =非常同意/非常好，4 =同意/很好，3 =一般/一般，2 =不同意/很差，1 =非常不同意/非常差;6 =不适用)。在这项研究中，参与者还被要求直接评价电子学习和实践/模拟器培训的各个方面(表现、有用性、乐趣和效率)，以10分制打分(1 =差，10 =优秀)，培训对他们日常实践的影响，以及课程是否值得推荐。为了评估他们训练后技能的主观提高，重复了关于他们技能的问题(数字尺度;1 =无技能，2-3 =低于平均水平，4-6 =一般/一般，7-9 =高于平均水平，10 =技能优秀)。计算每位学员的进步，每提高1分= 11.1%。
统计分析
使用SPSS统计程序(版本27,IBM Corp.)对课程评价和电子学习数据进行分析。对数据进行描述性分析。采用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据分布。所有结果均以均数±标准差报告，以提高可读性。采用配对样本t检验比较自适应电子学习和模拟器训练的参与者反馈。p值< 0.05为显著性。
结果
课程开发
在确定课程目标和准备医学背景资料后(12周)，电子学习课程的设计和审查分为4个步骤，历时10周。总工作时间为332小时。课题专家(临床医生)在课程开发的不同阶段对设计的材料进行了3次审查，并批准其进入测试阶段(图1)．管理和审查步骤部分重叠，主题专家收到了关于要审查的模块的自动化信息，确保了快速处理。整个过程通过该平台在线进行，并被自动跟踪。针对94个学习目标设计了94个探针，有87个伴随的学习资源和许多干扰因素。
参与者
到目前为止，8名技能水平一般(4.5±1.7分10分)的参与者被分配参加课程，其中5人(62.5%)在实际操作培训之前完成了整个电子学习。一个人完成了25%，一个人完成了61%，还有一个人在完成81%的课程内容后就停止了。7人(87.5%)完成课程评估。3小时的实践课程出勤率为100%。表1提供有关医学背景和以前使用该主题的经验的信息。
电子学习
参与者在电子学习上平均花费101±41.6分钟(23-143分钟)。完成在线学习的平均时间为123.2±17.31分钟;75.9%的任务完成时自我感觉正确(有意识胜任68%±10.4%，有意识不胜任7.8%±6.9%)。23.5%的探针对绩效的自我感知是错误的(潜意识胜任3.1%±1.6%，潜意识无能20.4%±9.7%)。通过学习，能力显著提高(表2；意识能力改善32.6%±15.1%，潜意识能力改善22.8%±10.2%，意识能力改善10.9%±10.2%)。潜意识改善与有意识改善的差异无统计学意义(p > 0.05)。图2说明个人学习者的路径。
能力提升
| 能力/不适当 | 训练前平均%±SD | 训练后平均%±SD | p值 |
|---|---|---|---|
| 有意识的能力 | 61.6±15.4 | 95±1.4 | 0.040 |
| 潜意识的能力 | 2.3±1.9 | 3.5±2.6 | 0.310 |
| 有意识的不适当 | 11.4±10.3 | 1.1±1.8 | 0.029 |
| 潜意识不胜任 | 23.5±9.7 | 1.3±1.7 | < 0.0001 |
根据参与者的整体表现，94个学习探针中有9个(9.6%)需要修改，因为它们太难解决了(错误答案率高，完成时间长)。参与者反馈意见表明，学员回答开放式问题很困难，因为句子必须以特定的方式措辞，而不能使用常见的缩写(n = 3,42.9%)或问题不清楚(n = 1,14.2%)。有一名(14.2%)受访者认为网上学习时间过长，而另一名(14.2%)则认为自学不需考试。
课程评价
两步课程获得了较高的总体评分(4.8±0.25分(5分))，电子学习获得了最低的评分(SEEQ分配2.9±0.74分(5分))。与参与者过去经历的其他电子学习课程相比，它的得分高于平均水平(8±2.45分(10分))。与自适应电子学习相比，模拟器训练被认为更有用、更高效、更有趣(p < 0.05)，而内容呈现被评为可比性(p = 0.056)。表3包含SEEQ评估的详细项目。
课程评价
| 项 | 分数 |
|---|---|
| SEEQ项目(范围0-5) | |
| 学习 | 4.5±0.39 |
| 热情 | 5.0±0.0 |
| 组织 | 4.5±0.53 |
| 小组互动 | 4.8±0.56 |
| 个人关系 | 5.0±0.0 |
| 宽度 | 4.4±0.81 |
| 赋值 | 2.9±0.74 |
| 课程总体评分 | 4.8±0.25 |
| 附加评估(范围1-10) | 电子学习 | 模拟器 | p值 |
|---|---|---|---|
| 演讲 | 6.7±3.35 | 9.7±0.49 | 0.056 |
| 有用性 | 4.9±2.04 | 9.7±0.49 | 0.001 |
| 有趣的 | 3.9±2.41 | 10.0±0.0 | 0.001 |
| 效率 | 3.9±1.77 | 10.0±0.0 | < 0.0001 |
| 与其他电子学习项目相比 | 8.0±2.45 | - - - - - - |
除p值外，其他值均以平均值±标准差表示。
参与者在训练前对自己的技能评价一般，训练后的主观改善率为21.4%±9.8%(平均改善分数1.9±0.88;训练前平均分4.5±1.7，训练后平均分6.5±1.1)。
所有参与者都会向他们的同事推荐这门课程。当被问及课程的具体影响时，大多数人(n = 5,71.4%)学到了新东西，他们计划在日常实践中使用。两名(28.6%)受访者表示，课程内容令他们对目前的工作感到放心。所有参与者都表示，他们更希望在培训的早些时候参加这门课程。
讨论
开云体育app官方网站下载入口神经外科需要长时间的高度集中，精细手指运动技能，运动规则，快速适应环境变化，整合之前的经验，控制情绪，目标导向的行为，所有这些都只能通过重复、持续的训练来掌握。脑电图和核磁共振研究显示，运动新手和专家对大脑区域的利用不同，这从生理学上解释了为什么专家在执行任务时效率更高，而在完成任务后疲惫程度更低。14，15而大脑活动的重组，从新手的全脑激活，到专家需要专门处理的区域的集中激活15保持不变，改变的是训练环境和神经外科住院医师遇到的质量要求。开云体育app官方网站下载入口工作时间限制、亚专业化和不断增加的医疗成本需要优化利用手术室时间，这限制了获得手术技能的机会。虽然实际培训仍然不可替代，但培训地点已经从手术室转移到实验室的模拟器。1，2，9在神经开云体育app官方网站下载入口外科领域，已经建立了各种各样的基于模拟的培训，以克服住院医师在手术室实际培训时间不足的问题。这些培训说明了住院医师在治疗患者时对手术技能的更高期望。1，7- - - - - -9在模拟器训练中获得的技能可以转移到操作环境中，11从而改善手术效果。3.，12
学习是一个多因素的、个性化的过程，是应对复杂工作环境要求的先决条件。教学应考虑到学员的个人需求，并提供一种协调的方法，应用不同的媒介来传授知识。学习历史、技能、能力、先验知识等个人因素与学习因素密切相关，都影响学习成功。以一种适合个人的方式安排学习，并与他或她的表现要求和需求相匹配可能不是一个新想法，但它仍然是一个巨大的教学、技术和组织挑战。如果将个人因素与有效的教与学策略相结合，学习效果将会提高。维果茨基是迄今为止最有影响力的心理学家之一，他在20世纪30年代初提出了“近端发展区”(ZPD)的概念。适应性学习和个性化学习的思想起源于他的社会文化学习理论。16现代自适应学习系统将学习和训练科学以及计算机科学结合起来，以创造最好的学习体验。这些系统使学员能够根据各自的喜好、需求和先验知识单独学习理论内容。17将适应性电子学习与实际操作培训相结合，可以更好地利用资源(即混合式学习)。在模拟器培训中，不需要花时间进行入门课程，可以花更多的时间进行技能培训。在课程开始时，讲师可以假定所有学员的理论知识相当。此外，学员还可以通过定制课程加强对理论学习的遵从性，支持随时随地的个性化学习方式17与传统的讲座相比。
在我们的机构，我们开发了一种混合学习课程，结合了自适应电子学习模块和实际操作模拟器培训模块。电子学习模块是由学习工程师根据临床医生(学科专家)提供的医学背景信息设计的。临床医生能够专注于他们希望学员学习的内容，而不需要担心如何从学习心理学的角度以有意义的方式传递知识。然而，为非医务人员准备背景信息需要彻底了解具体任务的所有步骤、可能的陷阱以及如何管理它们。因此，教师需要使用他们的反思技能，这可能在实践培训期间提高了他们的教学效果。通过在线平台进行合作，可以在22周的时间内及时开发课程，其中包括12周的内容准备。
与参与者之前完成的其他电子学习项目相比，该练习的评分为8/10。然而，外科医生似乎更喜欢实践训练而不是理论练习，特别是因为手工技能不能通过理论课程来训练。实践训练的各方面，包括教员的热情、小组互动和个人关系被评为良好或非常好，而作业(电子学习)则被评为一般(表3)．此外，与模拟器训练相比，电子学习的有用性、效率和乐趣评分明显较低(表3)．尽管参与者在有用性和效率方面的评价较低，但适应性电子学习显著提高了他们的意识能力，并减少了临床上危险的潜意识能力。
维果斯基认为，学习者不可能独立地获得所有的知识。在舒适区之外，学习者需要老师的特别支持。ZPD被定义为“独立解决问题所决定的实际发展水平与在成人指导下或与更有能力的同伴合作解决问题所决定的潜在发展水平之间的距离。”16个人成长只发生在ZPD内部。在ZPD之外的另外两个领域，挑战要么太高，要么太低。当支持与学习者的个性和具体需求相匹配时，学习是最高效和有效的。最终，ZPD是所有形式的自适应学习所基于的关键概念。由于在实践课程之前，学员的学习能力有了显著的提高，因此可以假设学员在很大程度上走出了自己的舒适区，实践实践课程的成功评分可能部分归因于扎实的理论知识，这增强了实践培训。然而，确实，有些调查可能过于困难，导致沮丧，而另一些调查可能过于容易。为了使在线学习内容最有价值，我们需要评估学习课程的正确时间。所有参与者以前都有过这方面的经验，都希望在职业生涯的早期完成这门课程。
适应性电子学习的适应性来自于系统数据分析、学习者与学习系统的交互以及实时提供最佳学习体验的智能技术。学习者接收到合适的下一个学习内容，这些内容恰好在他或她需要的地方提供支持(图2)．因此，自适应学习系统复制了在ZPD中以基于需求、专注和目标为导向的方式支持学习者的教师。从这个意义上说，适应性学习是埃里克森和哈维尔定义的一种有意识的练习，6就专业知识而言，它具有很高的预测能力。在我们的电子学习课程中，有9个学习探针被认为太难了，因为平均正确率太低，参与者花在任务上的时间比预期的要多。因此，自动化数据评估不仅可以帮助加强个人培训，还可以通过适当修改其内容来进一步改善学习体验。此外，来自多名参与者的反馈意见表明，开放式问题的更大可变性和常用缩写的使用将是首选，而电子学习的长度只有一名学员提出了批评。
总体而言，参与者对两部分课程的评价非常好(4.8/5)。主观上技能提高了约20%，理论知识也有了显著提高。当被问及培训的临床意义时，参与者回答说，他们学到了一些新东西，计划在日常生活中使用(71.4%)，或者在临床实践中感到安心(28.6%)。所有参与者都会向同事推荐这门课程。尽管对这两个部分分别进行评价，结果有显著差异，但在评估课程效果时应将其视为一个整体。
使用问卷对课程进行评价和参与者满意度评估是Kirkpatrick培训项目评价模型(主观评价)的第一级标准。分析二级电子学习账户的客观、自动化度量。这两部分课程的评估是有利的，可以提高居民的技能。然而，训练对客观临床结果的影响目前尚不清楚。尽管在知识方面有了客观的提高，在技能方面也有了主观的提高，而且据报告参与者有意将他们在培训期间所学到的知识应用到他们的临床日常工作中，但这些技能是否会积极地转移到临床实践中，从而对患者的结果产生影响仍有待评估(3级)。18
到目前为止，只有少量的参与者，因此需要谨慎地解释结果。随着数字的增加，自适应电子学习和模拟训练的评分差异可能会消失。如果在临床培训期间，如在床边培训开始之前，在更合适的时间进行课程，评分的差异也可能消失。
结论
由自适应电子学习和模拟器培训组成的有价值的混合培训课程的开发可以相对较快地实现，并对技能有积极影响。由临床专家和学习工程师组成的团队可以设计高质量的电子学习。模拟训练被外科受训者认为非常有价值。对病人护理的影响需要进一步调查。
致谢
我们感谢Catherine Golini Richards对手稿的校对和编辑。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:希克曼，斯蒂宁，奥斯坦多普。数据获取:Hickmann, Ferrari, Ostendorp。数据分析和解释:Hickmann, Ostendorp。文章起草人:Hickmann。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。代表所有作者:希克曼批准了手稿的最终版本。统计分析:Hickmann。行政/技术/物质支持:希克曼，法拉利，斯蒂宁，奥斯登多普。研究指导:Hickmann, Bozinov, Stienen, Ostendorp。
