P结果到一个多世纪前威廉·霍尔斯特德医生(Dr. William Halsted)开始的外科住院医师培训项目，外科培训都是通过学徒模式进行的。1这些项目的一个基本特征是一个有层次的金字塔结构，居民根据责任的等级进步。经验和技能的回报是责任和独立。在接下来的一个世纪里，北美的住院医师项目基本上保留了相同的形式。这种类型的体验式学习依赖于高案例量来获得足够的接触以实现能力。2，3.
替代疗法和微创技术的进步对外科培训量产生了影响。特别是神经外科血管病例量已经减少，因为血管内选择的数量增加。4掌握显微外科技术需要经常练习，单靠观察是无法做到的。5随着越来越少的微血管病例在神经外科中定期进行，教育工作者正在寻找模拟来补充手术暴露。开云体育app官方网站下载入口6，7
有多种显微外科模拟模型，每一个都有不同的保真度和有效性。8- - - - - -11基本模型是简单任务的低保真度模拟(例如，缝合硅胶管)，以便熟悉显微手术器械、手术显微镜和打结。8中等保真度包括使用动物和人类尸体组织。这些更接近地复制活组织，允许学习者练习组织处理和执行显微外科吻合。8高保真模型使用活体组织，是高级手术模拟的金标准。8，12，13活体大鼠股动脉模型是一种成熟、有效的显微外科手术技能模拟模型。8- - - - - -11根据大鼠的年龄，大鼠股动脉的直径从0.6 mm到1mm不等，与颅内血管直径非常接近。该模型提供了组织相似性和生理相似性，模拟了人颅内血流、组织灌注和血液凝固。
模拟作为显微外科的一种训练方式在文献中得到了很好的验证。9，14，15尽管如此，在神经外科训练项目中，还没有广泛采用实际操作的显微外科模拟。本研究的目的是:1)回顾我院综合、纵向显微外科模拟培训课程的经验;2)评估项目的有效性，使用经过充分研究的评分量表，并提供强有力的效度证据;12，163)评估这些习得的技能是否会导致实习生后续手术室绩效的提高。
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本研究经我院动物保护委员会批准，并遵守我院动物保护和使用指南。该课程由两位资深作者(F.A.H.和S.P.L.)开发，并由18名连续的研究生学年(PGY) -2神经外科住院医师在2009年11月至2020年2月期间完成。开云体育app官方网站下载入口课程跨越17个会议，为期1年，并细分为5个模拟模块，增加保真度和任务复杂性。为了提高手术技能的习得和巩固学习，我们采用了分布式实践理论。17，18显微外科模拟实验室使用蔡司OPMI CS NC-2神经外科显微镜和标准的显微神经外科仪器。使用定制的大鼠麻醉呼吸机。监测由经验丰富的注册动物卫生技术人员(L.M.D.)按照机构动物护理和使用指南提供。
课程总结
单元一是显微外科导论(图1）.介绍了无生命模型的手术显微镜和显微外科缝合技术。每位参与者沿3厘米切口通过硅胶管进行6-0单丝缝合3次。此外，在皮肤模拟模型的切口处做20个中断的10-0单丝缝合结。
答:课程大纲。通过5个模块，17节显微外科模拟课程，学员将了解手术显微镜，显微外科器械和微血管吻合的基础知识，并提高模拟的保真度。首先介绍了基本的仿真模型，以教授显微镜和仪器操作技能。然后使用中间模型来练习解剖技术。最后，训练的高潮是使用一个先进的，活的大鼠股血管模型来教授组织处理，止血和微血管吻合技巧。B:模拟环境描述。C:动脉对动脉和静脉对静脉吻合。D:Artery-to-vein吻合。
模块2让参与者在灌注的尸体鸭翼肱动脉模型中进行微血管解剖(图1）.参与者还观看了一段描述活体大鼠股骨血管暴露的教学视频(Sprague Dawley;重量250-400克)。
模块3-5为课程的吻合部分，并利用活体大鼠股血管模型(图1）.在每个模块中，参与者暴露大鼠股血管并进行微血管吻合。在模块3中，进行股动脉到动脉(端到端)吻合。模块4和模块5分别涉及股静脉-静脉(端对端)和股动脉-静脉(端侧)吻合。每个模块重复5次。
课程的设计与教育理论和模拟教学设计证据一致。17认知负荷理论的原理19都嵌入在设计中，以方便新手参与者的培训。具体来说就是精化理论20.，21用于提供从简单到复杂的训练任务序列。介绍模块(模块1和模块2)提供显微外科吻合所需的基本技能的部分任务培训，如使用显微镜，处理显微外科器械，缝合和解剖。接下来是一系列完整的微血管训练场景。“螺旋整合”的概念包括在5次迭代中依次重访模块3-5，允许参与者在略微不同的场景中执行每个任务后重复练习。通过多种不同的训练任务，我们还利用了“提供一系列任务难度”和“上下文干扰”的原则，这两者都能提高运动和手术技能的习得。17
模块性能评估
每个参与者被分配一个号码，这个号码是盲的，用于视频录制(模块3-5);记录血管隔离时间、吻合前后血管大小、吻合夹取时间、失血量、总时间;以及视频分析。麻醉持续监测，每15分钟记录一次。完成任务的时间以分钟为单位。任务表现由盲法、无偏见的高级团队成员根据5分客观结构化技术技能评估(OSATS)全球评分量表进行评分22基于对组织、时间和运动、仪器操作、仪器知识、操作流程和特定程序知识的尊重来评估绩效(图2一个）.选择使用OSATS框架进行评估，是因为有效性证据支持其在直接观察到的形成性反馈中使用，其高互信度，以及其在手术室中对专家和新手的一贯区分。16它在评价血管吻合任务方面的应用也得到了很好的认可。12
答:全球评级量表。转载自美国外科学杂志开云手机版app下载安装最新版，第173卷，第3期，Reznick R, Regehr G, MacRae H, Martin J, McCulloch W，通过创新的“工作台站”考试测试技术技能，第226-230页，版权1997，与爱思唯尔许可。22B:观察神经外科手术程序表。
转化为手术室绩效
在完成培训课程(显微外科培训)的18名参与者中，有11名参与者在研究开始时被随机拒绝接受培训(没有接受培训)，他们的手术表现被评估为PGY-5和PGY-6水平。这些参与者由他们的神经外科主治医师使用标准化表格进行评估，该表格适用于他们在神经外科培训期间在我们机构进行的所有神经外科手术。所选择的评估技能为浅表暴露、深度暴露和初级病例操作。例如，在颈动脉内膜切除术中，浅表暴露包括从皮肤到颈深筋膜的剥离，同时暴露血管;深度暴露包括面总静脉结扎和颈总动脉及其分支的动员和准备;主要的病例操作包括夹紧血管，动脉切开术和收集斑块，以及吻合。这些技能以3分制进行评估:“无法执行”、“能够在监督下执行”和“独立”(图2 b）.如果一项技能无法评估或被标记为“不适用”的程序，则排除对该个人技能的评估。这份评估表是由我们机构的工作人员和住院医生在当地制定的，以配合当时由加拿大皇家内科医生和外科医生学院实施的神经外科培训目标。开云体育app官方网站下载入口
统计分析
对于训练模块，每个参与者在每次吻合时的第一次和第五次尝试被评估。配对t检验用于比较每个模块的每个手术技能。然后将所有6项手术技能的得分取平均值作为每次尝试的平均得分。通过计算第一次和第五次尝试之间的差异来评估平均得分的提高。此外，由于模块的顺序完成，我们使用单向方差分析比较了每个模块第一次尝试时获得的每个技能的评分。每次分析的多重比较采用Bonferroni校正。为了将技能转化到手术室，有限的受试者数量和受试者之间评估数量的差异妨碍了稳健的统计分析。
结果
18名二年级神经外科住院医师完成了课程。应用OSATS对吻合模块3 ~ 5进行评估。总共获得了630个评分(100分是针对特定任务的知识，106分是针对其他被评估的技能)。一名患者未完成第五次股动脉-静脉吻合，另一名患者未完成第五次股动脉-静脉吻合。此外，一名参与者没有完成所有模块中特定任务的知识评级。
每个模块第一次和第五次尝试的总平均分(±标准误差)表示为图3．所有三个模块的第五次尝试得分明显高于第一次尝试(p < 0.001)。每项技能的平均完成时间和平均得分(±标准误差)见表1．所有被评估的技能得分都有显著提高，唯一的例外是两个静脉对静脉模块技能:时间和运动以及乐器知识。关于完成时间，在每个吻合模块的第一次和第五次尝试之间有下降趋势(以分钟为单位)。静脉-静脉和动脉-静脉模块差异有统计学意义(p < 0.05)。
6项技能和所有参与者在每个模块的第一次和第五次尝试的平均±标准误差综合得分(分别用1和5表示)。对每个模块的第一次和第五次尝试进行配对t检验，对多重比较应用Bonferroni校正。采用p值0.017作为显著性阈值(0.05/3)，以an表示显著性星号．与每个模块的第一次尝试相比，第五次尝试的总体评分明显更高。A-A =动脉端到端吻合;A-V =动静脉端侧吻合;V-V =静脉端到端吻合。
所有参与者的每个技能和模块的得分和完成时间
| 会话 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 一1 | 一5 | V-V 1 | V-V 5 | 动1 | 动5 | |
| 技能 | ||||||
| 对组织的尊重 | 2.72±0.24 | 3.78±0.17＊ | 3.17±0.19 | 3.82±0.18＊ | 2.61±0.18 | 3.97±0.15＊ |
| 时间与运动 | 2.44±0.27 | 4.17±0.09＊ | 3.17±0.15 | 3.82±0.15 | 3.00±0.21 | 4.24±0.14＊ |
| 仪器处理 | 2.78±0.88 | 4.17±0.71＊ | 3.44±0.51 | 4.24±0.56＊ | 3.11±0.68 | 4.06±0.56＊ |
| 仪器知识 | 2.89±0.23 | 4.56±0.17＊ | 3.72±0.19 | 4.41±0.21 | 3.61±0.18 | 4.65±0.15＊ |
| 操作流程 | 2.67±0.31 | 4.28±0.14＊ | 3.33±0.20 | 4.35±0.15＊ | 2.94±0.21 | 4.24±0.14＊ |
| 特定任务知识 | 3.24±0.32 | 4.88±0.08＊ | 4.06±0.20 | 4.81±0.10＊ | 3.65±0.19 | 4.88±0.09＊ |
| 完成时间，分钟 | 81.11±11.55 | 52.00±6.76 | 77.67±8.80 | 46.56±4.61__ | 91.50±9.00 | 56.88±7.27__ |
A-A =动脉端到端吻合;A-V =动静脉端侧吻合;V-V =静脉端到端吻合。
数值以平均值±SE表示。对每个模块的第一次和第五次尝试进行配对t检验(分别用1和5表示)，对多重比较使用Bonferroni校正。p值为0.0028(0.05/18)作为显著性阈值。
根据上述阈值统计显著。
显著性评分未校正(p < 0.05)。
使用p值为0.0083的单向方差分析作为显著性阈值(0.05/6)，在调查的6项技能中，3个模块的第一次尝试之间没有显着差异。然而，仪器知识(F = 4.99, p = 0.01)和仪器操作(F = 4.03, p = 0.02)接近显著性。动脉到动脉模块的仪器知识得分为2.89±0.23，静脉到静脉模块的仪器知识得分为3.72±0.19，动脉到静脉模块的仪器知识得分为3.61±0.18 (表1）.动脉-动脉组仪器处理评分为2.78±0.88，静脉-静脉组为3.44±0.51，动脉-静脉组为3.11±0.68 (表1）.
我们确定了每个模块中每个技能的第一次尝试和最后一次尝试的平均分差(图4）.总的来说，最大的改善发生在动脉到动脉模块(平均差为1.51±0.17)。与其他模块相比，该模块在所有技能方面也有更大的提高，除了组织方面，动脉到静脉的差异更大。静脉对静脉模块的整体改善最小(平均差值0.79±0.12)，所有技能的改善最低。
对于每个模块和技能，所有参与者第五次和第一次尝试的平均值±标准误差差异。总的来说，所有的差异都是积极的，这表明每个模块的每个技能得分都有所提高。总的来说，动脉到动脉模块的阳性差异最大，静脉到静脉模块的阳性差异最低。不同模块之间不同技能的相对提升幅度不同。
整体改善最大的技能是操作流程，所有模块的平均差异为1.34±0.17。改善最小的技能是对组织的尊重，各模块的平均差异为1.04±0.12。每个模块都有不同的技能改进概况(图4）.其中，动-动脉组时间和运动改善最多(1.72±0.24)，动-静脉组手术流程改善最多(1.05±0.22)，动-静脉组对组织尊重改善最多(1.32±0.19)。
转化为手术室绩效
表2报告总评价和评价的数量得分为“独立”的每个类别的操作表现。完成微血管技能训练的患者在PGY-5和PGY-6水平的浅表暴露、深度暴露和主要病例操作方面表现出更多的独立水平评估(图5）.
完成显微外科技能培训的参与者和未参加的参与者的手术室评估总数和评估评分为独立
| 技能 | PGY-5 | PGY-6 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 太 | NT | 太 | NT | |||||
| 总计 | 独立的 | 总计 | 独立的 | 总计 | 独立的 | 总计 | 独立的 | |
| 表面的接触 | 405 | 395 | 47 | 42 | 245 | 241 | 46 | 44 |
| 深入接触 | 388 | 326 | 46 | 34 | 242 | 221 | 45 | 35 |
| 主要动作 | 402 | 281 | 45 | 28 | 243 | 216 | 46 | 32 |
MT =微血管技能训练;NT =没有训练。
独立手术室对3种评估技能的评估比例:浅表暴露、深度暴露和初级操作。完成显微外科技能培训(MT)的患者与未参加培训(NT)的患者在PGY-5和PGY-6进行比较。
讨论
传统的外科培训是通过环境实践进行的，通过在手术室实习来获得技能。霍尔斯特德的培训模式依赖于大量病例来实现必要的重复，以掌握所需的技能，并受到当代手术限制的威胁。23，24人们已经有意识地转向有意的实践，在这种实践中，通过专门的、特定任务的教育来弥补手术量的损失。25特别是，显微外科技能模拟训练在教学时和4个月时，与以讲授为基础的教学相比，在全球评分量表和任务特定测量中都能获得更高的分数。26
我们机构的课程旨在为PGY-2级神经外科住院医师提供结构化和循证的显微外科技能培训。它使用具有明确目标的模块，在中高保真度仿真环境中交付。长期以来，高保真度的活组织模型一直是神经外科显微外科模拟的金标准，特别是考虑到大鼠股骨血管和颅内血管在大小和质地上的相似性。开云体育app官方网站下载入口
我们的数据表明，从第一次到最后一次尝试的所有吻合任务的平均得分都有明显的提高，并且完成的时间也减少了。这些发现与已发表的关于学习和技能习得的研究一致。23动脉-动脉吻合改善最大。这可能是因为最初的分数较低，因为它是第一个高保真模块。另一方面，在静脉-静脉吻合术中，对器械、时间和动作的认识没有显著提高。这可能反映了一种结转效应，因为乐器知识的初始得分相对较高。当分数已经接近最大值时，全球评分量表可能不足以识别技能的微小变化。此外，由于静脉结构与动脉结构相比具有微妙的性质，静脉到静脉的吻合也增加了难度。这种困难可能反映在所有测量技能的间歇提高较低以及在时间和动作上未能达到重要意义上。要获得更大的间隔改善，可能需要5次以上的尝试。
我们发现，在某些模块中，某些技能比其他模块有更大的提高。这支持使用单个任务来针对所需技能的改进。基于这一观察，数据驱动的课程定制可能是有价值的。
为了确定特定技能是否从连续的模块中继承，我们比较了模块之间6个技能中每个技能的第一次尝试分数。未发现显著差异;然而，在仪器和仪器处理的知识方面，出现了一种重要的趋势。虽然预计所有的技能都将在某种程度上在模块之间转移，但与工具相关的技能可能会更多地延续下去，因为模块之间使用的是相同的工具。
尽管越来越多的文献支持在显微外科训练中使用模拟，但在神经外科训练中采用模拟存在不一致之处。在一项针对神经外科住院医师的欧洲研究中，发现40%的受术者对他们的微神经外科培训不满意，70%的受术者没有接受结构化的微神经外科培训。27此外，对已发表文献的回顾显示，没有出版物评估活鼠股血管模型在微神经外科训练中的具体应用。在加拿大的神经外科培训项目中，个人交流没有发现这种模式的使用。开云体育app官方网站下载入口
已有研究表明，单靠重复就能提高技能留存率。5，9，28这一概念得到了本文介绍的工作的支持，在所有3个模块中显示了从第一次尝试到最后一次尝试的整体改进。
到目前为止，还没有研究表明在模拟中培养的技能可以转移到现实生活中的手术室环境中。我们比较了完成培训课程的PGY-5和PGY-6住院医师与未完成培训课程的住院医师的3项操作技能。受试者数量少且受试者之间评估数量的差异妨碍了稳健的统计分析;然而，我们确实看到在完成培训课程的学员中进行独立评价的比例更大。为了限制比较，没有分析其他评估的操作技能;然而，从显微外科训练中获益最多的是所选择的手术技能，这是理所当然的。浅表和深度暴露以及初级操作可能使用培训课程中教授的类似技能，例如尊重组织，时间和运动，仪器操作和操作流程。
我们证明了在模拟环境中进行微血管技能训练可以转移到手术室。这一发现适用于除微血管技术外的其他手术。图2 b描述了PGY-5和PGY-6水平的住院医生所进行的神经外科手术的类别和子类别，这些手术在本研究开始时存在于加拿大皇家内科医生和外科医生学院的神经外科培训目标中。开云体育app官方网站下载入口技能的转移适用于接近模拟微血管训练环境的程序，并可能超越程序类型，使各种神经外科手术受益。基于程序类的技能翻译分析比较，由于缺乏权力，无法进行，但可以为进一步的研究提供依据。
在PGY-2期间完成原始技能培训后的3年和4年进行手术评估。在那些参加培训的人身上看到的更大比例的独立评估支持了这样一种观念，即从模拟环境中转移的技能可能至少在住院医师培训期间是持久的。这鼓励在神经外科训练中早期应用专门的模拟教学，因为它可以在整个训练期间提供益处。未来的工作将调查微血管技能培训过程中的早期技能转换，并评估在住院医师培训过程中技能是如何发展或丢失的。
模拟课程的开发面临着挑战。保护住院医师的培训时间是一个挑战。每位二年级神经外科住院医师每开云体育app官方网站下载入口月参加两次半天的显微外科培训。第二个主要挑战涉及实验室准入和相关费用。除了支持活体动物(每次实验78美元)、用品(每次实验51美元)、动物卫生技术人员(每次实验264美元)和模拟实验室的空间等相关费用外，高保真模拟还涉及使用操作显微镜和麻醉设备。在前5年，费用由同行评议的资助(“利用脑血管疾病模型的神经外科和神经血管技能培训”资助，来自西南安大略省学术医疗组织[AMOSO]， 2010年)。一旦在培训计划中确定，费用由住院医师计划预算中的自由裁量基金承担。我们机构的运营成本为每位学员每年6682.87美元。成本降低策略通过遵循适用于活体动物使用的3r来降低这些成本:替换(replacement)、减少(reduction)和改进(refine)。关于替换，在模块2中，我们使用鸡翅作为血管训练模型，用当地屠宰场的鸭翅代替活鼠。 The use of simulators in vascular anastomosis may present future opportunities for reduction, although to date we have found no effective replacement for the live rat anastomosis model in the simulation of human tissue dissection, hemostasis, and suturing in a microneurosurgical environment. Concerning reduction, we replaced commercial purchase of rats by obtaining old breeder rats and used rats from fellow researchers that had reached their study endpoints. The optimum use of rats is via bilateral vessels on the same animal, cutting the number required by half. Finally, concerning refinement, tissue alternatives such as silastic tubing are being used. Although most academic neurosurgical training centers have access to the necessary equipment to implement a training curriculum, dedicated funding, protected time, and laboratory space close to trainee clinical work areas are important to ensure success.
结论
我们评估了一个基于证据的、高保真度的神经外科培训生显微外科模拟课程。课程采用麻醉大鼠股骨血管模拟模块，提供显微神经外科手术中解剖、出血控制和器械控制方面的培训。开云体育app官方网站下载入口在整个模拟课程中，6项测量技能有了显着改善，支持将其作为有效的教学模式使用。此外，我们提出了令人鼓舞的结果，关于技能在手术环境中的可转移性和这些技能在3至4年期间的耐久性。
致谢
这项研究的部分资金来自西南安大略省学术医学组织(AMOSO) 2010年的一项赠款，题为“利用脑血管疾病模型的神经外科和神经血管技能培训”。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Santyr, Abbass, Chalil, Krivosheya, Denning, Mattingly, Haji, Lownie。数据获取:Abbass, Vivekanandan, Krivosheya, Denning, Lownie。数据分析与解释:Santyr, Abbass, Vivekanandan, Lownie。起草文章:Santyr, Abbass, Chalil。批判性地修改文章:Santyr, Abbass, Chalil, Krivosheya, Mattingly, Haji, Lownie。审查提交的手稿版本:Santyr, Abbass, Chalil, Denning, Mattingly, Haji, Lownie。代表所有作者批准稿件的最终版本:Santyr。统计分析:Santyr, Abbass。学习监督:Lownie。
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