F低分流剂现在在一些机构中被常规用于治疗不断扩大的颅内动脉瘤。7，8，13，18管道栓塞装置(PED)是近年来备受关注的一种分流器。7，17，18PED于2011年被FDA批准用于治疗颈内动脉(ICA)的大型和巨大宽颈动脉瘤。在大多数系列中，PED用于治疗大型、巨型、复杂和梭状动脉瘤，效果良好。然而，许多研究人员仍然对分流器持谨慎态度，理由是缺乏长期安全性数据，以及远端实质出血和延迟性动脉瘤破裂的风险。
目前，很少有数据使用PED在小动脉瘤适合传统的血管内技术。1，14，19，20.因此，该装置在该亚组中的安全性和有效性仍然未知。我们提出了迄今为止最大的一系列小颅内动脉瘤治疗PED的结果。
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研究设计
这是一个单中心的经验，使用PED治疗小颅内动脉瘤的回顾性回顾。该研究方案得到了托马斯·杰斐逊大学机构审查委员会的批准。
设置、参与者和研究规模
小动脉瘤定义为最大直径≤7mm的动脉瘤。2011年5月至2013年9月，我院连续治疗了100例小动脉瘤患者。之前的一篇论文已经报道了本研究中患者的一些发现。11目前，在我们的机构，PED是大型、巨型和梭状动脉瘤的一线选择。随着我们对分流器的使用越来越熟练，除了分叉动脉瘤和前交通动脉瘤外，我们目前使用PED治疗大多数未破裂动脉瘤(形态简单和复杂)。在一些病例中，用PED治疗的动脉瘤可以采用常规的治疗方法，如夹闭或盘绕。我们通常避免对破裂的动脉瘤使用PED，而将它用于严格不适合常规血管内和手术技术的动脉瘤(如水泡动脉瘤)。
植入手术
未破裂动脉瘤接受PED治疗的患者在介入前10天接受75 mg/天的氯吡格雷和81 mg/天的阿司匹林。血小板功能检测常规采用阿司匹林试验和P2Y12试验(VerifyNow;Accumetrics)以获得30%-90%的血小板抑制水平。动脉瘤破裂患者术前8小时服用600 mg氯吡多格雷和650 mg阿司匹林。术中给予初始肝素100 U/kg，激活凝血时间维持在患者基线的2倍。手术结束时停用肝素。术后持续双抗血小板治疗至少6个月。
在气管内全身麻醉诱导后进行手术，并进行持续的神经生理监测，包括脑电图和体感诱发电位。PEDs通过Marksman微导管(ev3)输送，通常使用三轴引导导管系统。植入支架的数量由操作者自行决定，但最近我们在大多数情况下只使用单一设备。经透视或额外的DynaCT/Xpert CT血管造影证实PED扩张，由操作者自行决定。在治疗后3-6个月、1年、2年和5年进行血管造影随访(数字减影血管造影或MR血管造影)。
数据源和变量
回顾病历，收集患者年龄、性别、动脉瘤大小、动脉瘤位置、表现方式和手术细节。确定了治疗成功、手术并发症、临床结果以及初始和随访的血管造影结果。程序上的成功被定义为在目标着陆区成功放置PED。所有的手术并发症(早期和延迟)的报告，无论其临床意义。在随访的血管造影中，动脉瘤闭塞分为完全(100%)和不完全(< 100%)。
统计分析
对于连续变量，数据以中位数或平均值和范围表示，对于分类变量，数据以频率和百分比表示。分类变量的统计分析使用卡方检验、Fisher精确检验和Mantel-Haenszel检验进行线性关联。当变量非正态分布时，使用未配对的Student t检验和Wilcoxon秩和检验计算平均值的统计量。在单因素和多因素分析中评估了以下因变量:并发症、动脉瘤闭塞和再治疗。计算再治疗的Kaplan-Meier风险。将预测闭塞或再治疗的因素(p < 0.2)输入多因素Cox回归分析以评估风险比。在Cox多变量分析中进一步评估临床显著变量和相互作用扩展协变量。缺失的数据点被排除在分析之外。概率值≤0.05为有统计学意义。
结果
描述性的数据
100例小动脉瘤患者接受了PED治疗，其中女性89例，男性11例，年龄从17岁到80岁不等。平均动脉瘤大小为5.2±1.5 mm。7例(7%;其中5例伴有水泡动脉瘤)发生了蛛网膜下腔出血(SAH)。除5例(95%)动脉瘤发生于前循环外(表1)．形态上，梭状动脉瘤11例(11%)，囊状动脉瘤89例(89%)。20例患者(20%)既往接受过手术或血管内治疗。37例(37%)为活跃吸烟者，35例(35%)有高血压，19例(19%)有颅内动脉瘤家族史，40例(40%)年龄≤50岁，57例(57%)有症状性动脉瘤或报告头痛。
100例动脉瘤的位置及PE D的应用
| 动脉瘤位置 | 不。儿科(%) |
|---|---|
| 颈动脉眼科 | 48 (48) |
| 颈动脉海绵 | 4 (4) |
| Vertebrobasilar | 5 (5) |
| Paraclinoid | 35 (35) |
| MCA | 3 (3) |
| 后交通动脉 | 5 (5) |
| 总计 | One hundred. |
结果数据和主要结果
共植入124个ped。所有病例的设备放置都是成功的。只有1个设备直径≤3mm。使用的ped数量为每个动脉瘤1.2个(范围1-4个)。单个PED 80例(80%)，2个PED 17例(17%)，2个动脉瘤3个(2%)，1个动脉瘤4个(1%)。梭状动脉瘤每个病变使用的平均设备数量为1.8个，其余所有动脉瘤为1.1个(p < 0.001)。所有破裂动脉瘤均采用单次PED。2例动脉瘤(2%)除PED外采用辅助线圈治疗。5例患者(5%)因PED扩张不足需要球囊血管成形术。
3例患者(3%)发生有症状的手术相关并发症:1例远端实质出血保守治疗(随访时改良Rankin评分[mRS]评分2分)，2例缺血性事件(随访时mRS评分分别为0和1分)。后循环动脉瘤、破裂动脉瘤或梭状动脉瘤均无并发症发生。所有SAH患者在PED放置(气管造口术、饲管、脑室造口术、脑室-腹腔分流术)后均不需要侵入性手术。所有患者均未发生迟发性动脉瘤破裂。测试以下因素作为并发症的预测因素:年龄、性别、动脉瘤位置、动脉瘤大小、动脉瘤形态、以前的动脉瘤治疗、每个动脉瘤使用的ped数量、辅助使用线圈和球囊血管成形术。单因素和多因素分析均未发现并发症的预测因子。对96例患者进行了平均7.3个月的临床随访。在最近一次随访中，所有患者都获得了良好的结果(mRS评分0-2)。
75例患者(75%)在平均6.3个月的时间内进行了血管造影随访。在最近一次随访中，75例血管造影随访动脉瘤中54例(72%)完全闭塞(100%)，10例(13%)接近完全闭塞(≥90%)，11例(15%)不完全闭塞(< 90%)。因此，在85%的病例中注意到适当的动脉瘤闭塞(完全或接近完全闭塞)。破裂动脉瘤完全闭塞率为83%(5 / 6)，梭状动脉瘤完全闭塞率为75%(6 / 8)。6例动脉瘤(8%)需要进一步治疗。在6个月和12个月没有进一步治疗的精算进展率分别为98%和90%。研究了以下因素作为动脉瘤消除(100%闭塞)和再治疗的预测因素:年龄、性别、动脉瘤位置、动脉瘤大小、动脉瘤形态、既往动脉瘤治疗、每个动脉瘤使用的ped数量、辅助使用线圈、球囊血管成形术、手术并发症和血管造影随访时间。在单因素分析中，年龄较大(p = 0.08)和动脉瘤大小增大(p = 0.12)预测动脉瘤闭塞。在多变量分析中，没有显著的动脉瘤阻塞预测因子。单因素(p = 0.05)和多因素(OR 3.8, 95% CI 0.99-14; p = 0.05) analysis.
讨论
分流器最初用于复杂、巨大和梭状动脉瘤。随着越来越多的数据支持其安全性和有效性，分流器现在越来越多地用于许多机构中较小和不太复杂的动脉瘤的管理。然而，有些人仍然对血流分流器保持警惕，特别是对小动脉瘤，并继续倾向于传统的血管内策略——即盘绕和支架辅助盘绕。事实上，对于小于7毫米的动脉瘤，盘绕术已经产生了良好的效果，3.而分流技术仍处于实验阶段，尚未获得FDA批准。在目前的研究中，我们的目标是在大量患者中确定使用PED治疗小动脉瘤是否安全有效(无花果。1而且2)．我们发现PED治疗可以以低至3%的并发症率进行，并与出色的临床结果相关。重要的是，PED的闭塞率高达85%，这证实了该设备在该亚组患者中的高疗效。这些发现表明，对于考虑治疗的小于7毫米的动脉瘤患者，将PED疗法作为一种选择是安全的。
血管造影显示一个5毫米的小动脉瘤，起源于左心房(一)．ICA中插入PED(B)，随访时完全闭塞(C)．
血管造影显示5毫米梭状动脉瘤起源于M3.大脑中动脉段(A和B)．成功地在MCA动脉瘤处放置了PED(C)．随访血管造影显示100%动脉瘤闭塞，母血管重塑(D)．
本研究的发现补充了关于PED的已发表文献的结果。我们知道只有一项研究专门评估了PED治疗小动脉瘤的安全性和有效性。在本研究中，包括41例44个动脉瘤< 10mm的患者(本研究为≤7mm)， Lin等。15仅1例(2.3%)发生严重并发症，平均随访4个月，闭塞率高达91.8%。在最近一次随访中，所有参与研究的患者都保持在他们的神经基线。在土耳其的191例PED患者中，155例动脉瘤小于10mm，但作者没有报告有多少个小于7mm。< 10mm动脉瘤的6个月闭塞率为94%，永久性发病率低至1%。19综上所述，这些数据支持了PED在小动脉瘤治疗中的良好的安全性和有效性。这重复了PED治疗大型和巨型动脉瘤的结果。在PUFS(无法开封或失败动脉瘤的管道)试验中，只包括大动脉瘤和巨型动脉瘤，闭塞率为74%，而严重中风或神经系统死亡率仅为5.6%。1在病例对照研究中，Chalouhi等人。5发现PED治疗对大动脉瘤和巨型动脉瘤的闭塞率高于盘绕术，并发症发生率相似，并得出结论，PED是治疗这些动脉瘤的首选方案。
尽管目前和以前的报道取得了良好的结果，神经外科医生应该意识到血流分流仍处于起步阶段;长期安全数据缺乏。值得注意的是，使用PED治疗≤7mm的动脉瘤是该设备的适应症外使用。此外，流量分流器与一些传统血管内技术所没有遇到的风险相关，即远端实质出血、设备延迟迁移和延迟动脉瘤破裂。6，12，16远端实质出血可发生于动脉瘤同侧甚至对侧，其机制被认为与双重抗血小板治疗、栓塞异物或远端动脉自动调节丧失等情况下缺血性病变的出血性转化有关。9，17大约1%的患者在血流改道后发生迟发性动脉瘤破裂，其机制可能涉及动脉瘤内血流模式的突然血流动力学改变或正在形成的红色血栓内的炎症和蛋白水解酶导致动脉瘤壁减弱。17一些人建议使用腔内线圈或类固醇来减轻动脉瘤内血栓形成的影响，但这种策略是否能降低动脉瘤破裂的风险仍有待观察。最后，器械迁移最近被认为是血流改道的潜在严重并发症，可能与出血性或血栓栓塞事件有关。4迁移可能发生在近端或远端，与流入血管和流出血管之间的动脉直径不匹配有关，也与装置的拉伸有关。11幸运的是，这些并发症在小动脉瘤中并不常见，正如目前的报告所建议的那样。
本研究的局限性
本研究的主要局限性在于其回顾性设计、缺乏对照组以及缺乏长期安全性和有效性数据。重要的是确定使用氯吡格雷和不使用氯吡格雷的血栓栓塞的长期风险，以及使用流量分流剂阻断次全动脉瘤所提供的长期保护。众所周知，夹闭和盘绕术在小型动脉瘤中产生了经典的良好效果，因此分流术是否能提供更好的结果还有待观察。这项研究也反映了单个高容量中心的经验，因此结果可能不能完全推广到其他中心。尽管存在这些局限性，但这项研究表明了PED治疗通常不常用该方法治疗的动脉瘤的可行性、安全性和有效性，并有助于减轻将血流分流器适应症扩展到其他类型动脉瘤的一些担忧。一些人可能会反对治疗小于7毫米的动脉瘤，因为它们有良好的自然史，每年破裂的风险< 0.5%。2，10虽然小于7mm的动脉瘤比较大的动脉瘤破裂的风险更低，但我们的实践是，在存在个人或家族SAH史、吸烟、高血压、子囊、年轻、症状性动脉瘤、多叶动脉瘤和动脉瘤进展等危险因素的情况下治疗此类患者。2在我们的实践中，接受治疗的患者只占动脉瘤患者的一小部分，其中大多数患者的病变都得到了保守治疗。
结论
在这项研究中，PED治疗小动脉瘤的并发症发生率低，动脉瘤闭塞率高。这些结果表明PED是一种安全有效的小动脉瘤治疗方法，可以替代传统的血管内技术。有必要进行长期随访的随机试验，以确定最佳的治疗方法，从而导致最高的消除率和最佳的临床结果。
