哈维·库欣(Harvey Cushing, 1869-1939)不仅是美国神经外科之父，也是一位伟大的医学学者。开云体育app官方网站下载入口他是一个学术外科医生，同样致力于临床工作，写作，教学和实验研究(图1)．2，6，11，15，19，21，27，41库欣孜孜不倦地追求科学理想，把所有可能的时间和精力都投入到每个病例中寻找最佳的管理策略。13除了为他的每一个病人进行所有的外科手术，从第一个切口到最后一针，库欣自己以极大的耐心和温柔控制着与围手术期护理有关的一切。15，23他孜孜不倦地反对外科医生只是神经学家领导下的操作员的概念，直接参与治疗的每个阶段，为病人最大限度地提高他们的生存机会而痛苦。4，11，12，15，17，33，38库欣专业成功的关键是他的智力独立性和对神经疾病背后的病态因素的深刻理解。1，18，25
哈维·库欣医生，一位敬业的学术外科医生:1928年，库欣在彼得·本特·布里格姆医院与一位年轻病人合影，展示了他个性化的病人护理。照片中的病人是一名年轻女孩，她将接受七次小脑肿瘤手术中的一次。经耶鲁大学哈维·库欣/约翰·海·惠特尼医学图书馆(标识符:HC_and_pediatric_patient.dc)许可转载。彩色图片只在网上提供。
早在还是一名年轻的医科学生时，库欣就了解并始终牢记，生与死往往掌握在医生手中。27令人沮丧的经历是他永不满足的好奇心的主要燃料，这导致了科学知识和手术治疗的突破性进展。具体来说，颅咽管瘤(CPs)是他在整个职业生涯中面临的最大手术挑战。10，29他总共治疗了124例CPs，但当我们检查位于康涅狄格州纽黑文的耶鲁大学斯特林纪念图书馆手稿和档案部的库欣脑瘤登记处(BTR)文件时，一个特殊的病例引起了我们的注意。14，29，37这是25886号手术病例的记录，我们将使用患者的首字母缩写(HW)来指代。14病人为一名17岁男童，手术期间心脏骤停，但仍存活下来，临床情况良好(无花果。- - - - - -4)．Cushing切除了HW从蝶鞍延伸至第三脑室的CP，同时他的助手进行了复苏操作。此外，在HW中，Cushing首次使用交叉分裂技术来避免盲目手术操作围绕第三脑室CPs的重要下丘脑组织。在这篇文章中，我们分析了库欣在这种绝望的情况下所做的决定，说明了他对每个病人的承诺程度，以及他尽最大努力做到最好的决心。
HW的病历答:25886号手术病例是一名17岁的男孩，1926年3月在库欣的护理下住进了彼得·本特·布里格姆医院。B:侧颅骨x线片示意图，显示鞍部钙化和与囊肿壁钙化有关的曲线阴影，主要占据第三脑室。C:总结他的症状由耶鲁大学斯特林纪念图书馆手稿和档案部提供。公共领域。彩色图片只在网上提供。
库欣对HW病例手术难度的思考，以及首次使用交叉分裂策略。答:1926年3月22日，库欣写的特别便条。的上红框强调了Cushing表达他对HW的担忧的部分，因为他的临床表现与之前1-2例结局致命的CP病例相似。的下红框表示Cushing对分裂视交叉以充分到达HW肿瘤的可能性的反思。B:额下入路后Cushing的手术视图示意图(左)和交叉分割技术(正确的)．由耶鲁大学斯特林纪念图书馆手稿和档案部提供。公共领域。彩色图片只在网上提供。
1926年3月22日，库欣对HW的手术进行了描述。答:麻醉(乙醚吸入)和手术的简短描述，说明肿瘤是在人工呼吸操作中切除的。B1和B2:库欣描述了视神经和肿瘤之间的关系，以及交叉是如何分裂的。C:的红色框标记了麻醉护士(Way小姐)报告病人停止呼吸的那一刻的描述以及Cushing的反应。在闭合阶段，患者恢复自主呼吸(最后划线)．由耶鲁大学斯特林纪念图书馆手稿和档案部提供。公共领域。彩色图片只在网上提供。
库欣对病人的严格承诺:溯源
库欣认为医学是一项如此严肃的责任，任何人都不应该承担，除非他们愿意全身心地奉献自己。6，9，13，15这种严谨而苛刻的职业道德主要是在他在巴尔的摩的性格形成时期形成的，在那里，他受到了现代医学界两位最伟大、最具道德的人物的启发:临床医生威廉·奥斯勒爵士和外科医生威廉·霍尔斯特德。15，19，40奥斯勒教导库欣耐心护理、仔细观察、学习和写作的重要性。2，16从霍尔斯特德那里，他学会了细致的手术方法，特别是精确止血和温和的组织处理，以及高度自律的生开云体育世界杯赔率活方式。6，26
库欣的热情、坚韧和顽强的毅力是他永不放弃的基础。2，39他是个输不起的人，在每一项操作中都不断要求自己做到完美。8，15，41他对病人的安全有着过分的热情，他总是在自己的手术室里手术，周围都是他专门挑选的团队，试图控制每一个细节。4，13，19库欣对病人的责任感也给他带来了巨大的痛苦，他把每一个失去的病人都视为个人的失败。4，12他持续工作的能力也很出众。3.，7，15，17，21关于手术，他不仅满足于在手术中表现出色。每次手术后，他马上做的第一件事就是写一份详细的描述，其中包括手术基本阶段的草图。43库欣对病人的临床历史、手术过程和病理研究进行了艰苦的记录，这不仅是出于对病人的照顾，也是出于他推进医学知识的愿望。12库欣的《BTR》中充满了他自己对每个病人所做决定的反思，以及未来可以应用于类似病例的经验教训。9，14
与神经外科患者心肺骤停的战斗:库欣的勇敢回应源于他职业生涯早期的悲惨事件
1926年3月，库欣治疗了HW，但首先有必要回顾一下他在哈佛医学院读二年级时的情况，以便了解他在HW手术时的反应。1893年1月10日，库欣遇到了一件事，这件事让他永远意识到，他所治疗的病人的生与死在很大程度上取决于他的知识和技术。他被要求给一位将要接受绞窄性疝气手术的妇女注射乙醚。39在这个案例中有两个不幸的因素同时存在，即缺乏知识和匆忙。当时还没有麻醉方面的正式培训，醚海绵通常由没有经验的学生使用。5此外，当病人被叫到手术室时，由于主治医生要提前离开去私人诊所，库欣赶紧完成了他的工作。
当病人在手术开始前就去世时，库欣惊呆了。他离开医院，在波士顿的街道上漫步，诅咒自己，一个人的生命因为他的无知而被扼杀了。他非常沮丧，认真考虑过离开医学院。39幸运的是，库欣决定继续从医，但他从未忘记这次致命的麻醉事件，这成为他比以往任何时候都更有激情地献身于他的工作的主要动力。5，7，39，40在哈佛大学剩下的4年里，他和他的同学欧内斯特·阿莫里·科德曼一起发明了一种系统，可以连续记录手术过程中的脉搏、呼吸和温度，以提高手术的安全性。7，17，391900年，库欣从欧洲旅行中带回了一台里瓦-罗奇血压计，此后，他将连续的血压记录添加到了乙醚图表中。6，17，27，41
几年后，在1908年和1909年，库欣有两次令人沮丧的经历，这在他的外科生涯中也值得注意。33，38两名幕上肿瘤患者在手术结束阶段出现心脏骤停。与HW一样，Cushing尝试了特殊的策略，在这两个病例中是后窝减压和气管造口人工呼吸。33，38这些巨大的努力并没有挽救病人的生命，但它们并没有白费，因为它们促进了对髓功能障碍的科学认识。
1926年3月HW治疗前的CP手术
CP手术的开始可以追溯到1907年6月的欧洲，由维克多·霍斯利爵士和安东·冯·艾塞尔斯伯格发明。30.，44同月，Horsley在伦敦通过颞下入路成功切除了部分CP，而von Eiselsberg在维也纳通过上鼻经蝶入路(TSA)成功切除了CP。30.，31，44库欣在1910年美国外科协会会议上听说了冯·艾塞尔斯伯格的病例，该会议的重点是脑垂体手术。在那次会议上，阿尔伯特·爱德华·霍尔斯特德还介绍了一个他刚刚通过亚下颌TSA在芝加哥的艾伦·巴克·卡纳维尔的协助下进行手术的CP病例。20.霍尔斯特德的病例与第一例经组织学证实的成功CP手术完全吻合。30.Cushing修改了Kanavel的下腭TSA，这将成为他在接下来的十年中用于接近CPs的标准路线。30.，37同时，Oskar Hirsch设计了用于垂体腺瘤和CPs的鼻内TSA。24，30.此后，CP手术的主要进展来自查尔斯·弗雷泽(Charles Frazier)，他在20世纪10年代早期倡导从TSA向颅内入路过渡。具体来说，Frazier介绍了额下入路，此后不久，库欣将其作为CPs的主要手术途径。36乔治·豪尔在约翰·霍普金斯医院实习，后来将翼点方法引入到CPs中。22
1926年，也就是库欣治疗HW的那一年，可以说CP手术完全处于发展阶段。45当时，库欣是世界上经验最丰富的CP外科医生，他为81例患者做过手术。29，37，45然而，在手术过程中，他几乎三分之一的肿瘤都没能找到。37其中三个病例值得特别提及，因为它们深刻地标志着库欣对成功的CP治疗的执着追求。与他最相关的是患者MD(手术病例号)。13054)，这是他从谢林顿实验室回来后治疗的第一个颅内肿瘤，在那里他遇到了阿尔弗雷德Fröhlich。MD是一名16岁的女孩，1902年2月至3月间，库欣为她做了三次手术，但都没有发现肿瘤。患者在死亡前一直处于昏迷状态，她的大脑尸检显示鞍上室和第三脑室有一个巨大的CP扩张。28库欣认为误诊这个病例是不可原谅的，因为他知道Fröhlich在一个相当类似的病例中做出了正确的诊断，而且冯·艾塞尔斯伯格的手术令人满意。17，28，30.，32另外两个值得注意的病例，Cushing对CPs的理解是患者DMB(手术病例号)。28747)和WBT(手术病例号。28818)，其乳头状第三脑室CPs在1911年的tsa中未发现。对他们死后大脑标本的细致研究是库欣在他的职业生涯中改变他关于CPs的技术和哲学的基础。29，371926年标志着库欣的最后一个手术CP期的开始，其特点是他停止了在他的第一个时期(1901-1917年)主要使用的TSA，并放弃了作为中期(1919-1925年)特征的根治性肿瘤切除。37
库欣对下丘脑所起重要作用的认识:通过CP手术获得的知识
患者HW是一名17岁的男孩，患有Fröhlich综合征、嗜睡和严重的视力丧失，由芝加哥Michael Reese医院的一名医生转介到Cushing。图2一个)．14x线片显示第三脑室区鞍区钙化，以及与囊肿上壁钙化有关的曲线阴影(图2 b)．库欣1926年3月22日写的关于这个病例的特别记录清楚地表明他担心手术可能会危及生命(图3):“我已经下定决心推迟这个小男孩的病例，在试图从x光显示囊肿在这个男孩的情况下移除钙质囊肿的情况下发生了1-2次灾难....”14
几乎可以肯定的是，库欣回忆起了他与上述的医学博士和地区医生(手术病例号是no. 2)的令人沮丧的经历。235)， 2例CP患者手术后死亡，其临床图像与HW非常相似。14DA是一名14岁女孩，于1913年11月由Cushing做手术(图5)．他通过额下通路接近DA的肿瘤。10，14发现从鞍区延伸至第三脑室的大CP，但试图调动肿瘤导致大面积出血，因此Cushing决定将其留在原位并关闭。尽管患者出现术后高热且从未恢复意识，但Cushing在4天后再次对她进行了手术，并实现了完全切除。不幸的是，病人第二天就去世了。后来在肿瘤标本上发现部分Willis环和一些下丘脑组织粘附在肿瘤囊上(图5B和C)．10，37
患者于1913年接受了第三脑室CP治疗，其切除导致致命的下丘脑损伤。答:DA的照片(手术病例号。235)摄于1913年6月。她在根治性肿瘤切除后死亡。B:整块切除后的肿瘤标本显示一些下丘脑组织粘附在肿瘤囊上。C:库欣绘制的肿瘤标本草图。D:术后记录于1913年11月17日。的红色框表明库欣暗示DA的病例与1901年接受治疗的MD (Mary D.)的病例相似。28由耶鲁大学斯特林纪念图书馆手稿和档案部提供。公共领域。彩色图片只在网上提供。
批判性地分析他在MD和DA案例中所做的决定，使库欣在精神上为治疗HW的挑战做好了准备。他意识到CPs和至关重要的下丘脑之间的密切关系，他确信对HW的肿瘤进行任何有力的、盲目的操作都会不可避免地损伤下丘脑，导致昏迷状态和无法控制的高热，最终导致患者死亡。因此，从20世纪20年代开始，库欣倾向于使用更谨慎的策略。37这些新策略被完全应用于HW的病例，其病变未完全切除，并通过分裂视交叉在直视下仔细地从邻近的下丘脑结构中分离肿瘤。
交叉分割手术:库欣在CP手术中保护下丘脑的第一策略
Cushing决心在CP移除过程中保持下丘脑的完整性，这使他开发了一种创新和有价值的技术，包括在前后方向横切交叉。这一策略将拓宽交叉后-下丘脑区域的通路，并抵消缺乏适当的照明。尽管如此，库欣不愿意进行这样的手术创新，因为它必然会导致不可逆转的视力损害。最终决定分裂HW的交叉是经过数年仔细思考的最终结果，正如他在1926年3月22日写的特别笔记中所指出的那样(图3)：14
我早就计划好了，也就是说，把交叉朝前后方向分割，这样，即使我能避免神经紧张，这个男孩也会患上双颞偏视。我本以为这样能更好地接近肿瘤，但直到我亲自尝试，我才知道这种手术能在多大程度上简化这些手术。到目前为止，我们一直在努力摆脱一种被交叉交叉树所禁锢的生长。因此，我不得不一直在交叉的两条腿之间工作，非常害怕损伤神经。
根据BTR, Cushing在1919年首次设想交叉分裂作为一种潜在的解决方案，以达到交叉后CPs，并最大限度地减少下丘脑损伤。10067)。LW是一个15岁的女孩，患有婴儿症、视力丧失和记忆障碍，经过几次脑部手术后，她的结果很好。9，141919年5月8日，在她接受了第三次手术后，通过额下通路，库欣写道(图6)：14
库欣在《BTR》中关于交叉分裂可能性的第一次反思。答:LW图片(手术病例号。10067)拍摄于1919年4月28日。B:通过额下入路显示外科医生视野的示意图。C:整块切除后的肿瘤标本。D:1919年5月8日，库欣写的手术笔记。的红色框强调了库欣在《BTR》中第一次明确提到的前后分裂交叉的可能性。由耶鲁大学斯特林纪念图书馆手稿和档案部提供。公共领域。彩色图片只在网上提供。
很有可能而且确实可以肯定的是，如果交叉被前后分开，就有可能将肿瘤全部切除。我的印象是，在未来，最好是故意这样做，让病人留下永久性双颞部偏盲，但更确定的是，不会再出现麻烦。
几年后，恰逢AM的治疗(手术病例号。20814)在1924年，库欣再次考虑交叉分裂作为一种可行的手术策略。AM是一名患有Fröhlich综合征、嗜睡和精神障碍的20岁女性，她于1924年3月15日首次尝试通过额下入路进行手术，但未能到达肿瘤。库欣确信肿瘤隐藏在交叉后面的第三脑室里，他写道:14，34
在这种情况下，唯一能改善手术范围的方法就是在前后方向上分割交叉。这将导致患者永久性双颞部偏盲，我没有勇气采取这种措施，尽管我认为在另一种情况下我应该这样做，并且在下一次有双颞部缺损的情况下，我倾向于这样做。
实施分裂策略的机会最终出现在HW身上，他的视力已经严重受损(左眼失明和右侧颞部偏盲)。Cushing发现交叉分裂是一种非常有用的技术，可以暴露肿瘤中心部分和相邻第三脑室底之间的周向附着平面。HW的记录包括这一重要手术操作的草图(图3 b)，库欣将其描述如下(图4B1和B2)：14
视神经很容易进入视野，在它们之间有一层加厚的黄色蛛网膜，在这层膜的开口上，可以看到囊肿脏的蓝黑色表面和一些石灰盐沉积物。将针插入囊肿，取出约5毫升橙色液体，这些液体在站立时容易凝结，导致囊肿破裂。然后，可以向后刷大脑，以便更好地观察草图中所示的交叉，发现它在与囊肿相交的地方变薄并粉碎。然后在前后方向分开，立刻视神经都分开到一边，这让我对囊肿本身有了一个惊人的好看法。
库欣对HW术中心脏骤停的坚决反应
HW经乙醚吸入麻醉(未气管插管)，手术解剖时肿瘤从第三脑室腔移出，5，14居然停止了呼吸。意识到可能的下丘脑损伤，库欣知道HW的生存机会相当渺茫。尽管如此，他并没有“认输”，为了救HW的命，他坚持到了最后。库欣最初自己进行人工呼吸;然后他冷静地继续切除肿瘤，而他的助手医生。Francis C. Grant和Leo M. Davidoff进行了40分钟的心肺复苏操作。14用库欣自己的话来说(图4摄氏度)：14
囊肿被多层组织覆盖，要知道从哪里开始解剖有点困难。然而，我终于成功地进入了我认为是硬膜囊的层以下，开始逐渐刷囊肿，我应该认为它膨胀的形式大约是鸽子蛋的大小或更大....有一次出血很少，很容易控制....F在ally the growth began to dislodge and the hard egg-shelled portion of the cyst began to lift out from the cavity in the third ventricle. Suddenly in this process there was quite a gush of venous blood which made me replace the capsule in its position and to make a little pressure upon it. At this juncture Miss Way reported that the patient had stopped breathing. I consequently after dismantling the table began some artificial respiration, but there was very poor exchange, and finally the patient was completely freed and an arm chest performance was carried out. This was given over to Dr. Grant and Dr. Davidoff and continued for the next 40 minutes.
根据我们对Cushing BTR的回顾，另外3例CP患者在手术中进行了人工呼吸(手术病例号14996、26200和28383)。14然而，与HW不同的是，HW的肿瘤是在持续的心肺复苏中切除的，在其他病例中，要么手术结束时没有切除肿瘤，要么是在恢复自主呼吸后切除肿瘤。Cushing对HW切除肿瘤的阶段描述如下(图4摄氏度):“然后我回到伤口处，伤口的情况很糟糕，需要重新检查。我很想缝合，但我想切除囊肿。这做起来有些困难;可能有三分之二的部分，包括上面的钙质部分被切掉了。”14
库欣的努力被证明是正确的，因为HW在关闭阶段恢复了自主呼吸。手术结束时，HW呼吸正常，血压也正常。他后来出院，情况良好，手术后至少3年。14，29，37
绝望手术情况下的艰难决定:从库欣的经验中得出的伦理考虑和教训
在手术过程中，预测患者的结果并在处理意外并发症时迅速做出决定是与神经外科实践密不可分的问题。开云体育app官方网站下载入口库欣处理HW病例所带来的严重困难的方式对强调神经外科医生在做出生死决定时所面临的困境具有指导意义。库欣决定使用交叉分割技术，然后在助手们进行复苏操作时平静地进行肿瘤切除，这超出了他挽救病人生命的决心。这也体现了他坚韧的性格和积极的战斗到底的态度，在这种情况下，他克服了当时的技术障碍和有限的CP知识。当然，库欣在一个显然无望的病例中取得的成功表明，医生的决定对患者的最终结果至关重要，尽管个人因素在很大程度上被现代循证医学的当前范式所忽视。
正如库欣自己所承认的，他继续HW手术的另一个原因是了解肿瘤与大脑的关系(图4摄氏度)．在当今社会，由于医学知识的获取需要严格遵守事先知情同意的原则，因此对该案例可能会产生合理的伦理质疑。42尽管如此，库欣的决定应该放在历史背景下考虑;当时全世界只有不到12名外科医生对CP进行手术，而大多数CP手术注定要失败。30.，45对库欣来说，道德是最重要的。他试着站在病人的角度，设想他的行为对他们身心生活质量的影响。事实上，正是他职业上的诚实促使他去调查任何手术失败的原因。1，11，12，15，18，35从本质上讲，库欣关于科学知识和道德承诺对患者做出正确决策的重要性的概念和观点，与以往任何时候一样适用于指导当代神经外科医生。1，11
结论
哈维·库欣是严格的专业精神和病人护理道德的真正典范。分析他在HW案例中所做的决定，为今天的神经外科医生提供了宝贵的经验，特别是投入所有可能的时间和精力来挽救生命的重要性。
致谢
我们要特别感谢比尔·兰迪斯和耶鲁大学(纽黑文，康涅狄格州)斯特林纪念图书馆手稿和档案部的所有工作人员，感谢他们在访问库欣脑瘤登记处方面的友好帮助。我们也要感谢梅利莎·格拉夫，约翰·r·巴姆斯特德医学史图书管理员，耶鲁大学库欣/惠特尼医学图书馆医学史图书馆馆长，感谢她在我们访问该图书馆期间提供的友好帮助，并允许我们从哈维·库欣照片数字化收藏中复制库欣的照片。我们感谢Liliya Gusakova和Crystal Smith，国家医学图书馆的参考图书馆员，NIH (Bethesda, Maryland)， Jack Eckert和哈佛医学院(Boston, Massachusetts) Francis Countway医学图书馆的工作人员，他们在搜索和检索本研究中使用的一些原始研究材料的过程中提供了友好的帮助。最后，我们感谢波士顿人George Hamilton对论文的语言和风格的批判性评论。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:两位作者。数据采集:两位作者。数据分析和解释:两位作者。文章起草人:普列托。对文章进行批判性修改:两位作者。审稿版本:两名作者。代表两位作者批准了手稿的最终版本:普列托。
参考文献
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库欣HW：哈维威廉姆斯库欣论文在耶鲁大学图书馆(MS 160)。脑肿瘤登记，系列一，框89-107。耶鲁大学图书馆（http://archives.yale.edu/repositories/12/resources/4462)[2019年12月2日访问]
