C推病(CD)是一种罕见的疾病，由垂体腺瘤分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)导致肾上腺皮质醇分泌过多引起。乳糜泻的常见症状包括中枢性肥胖、糖尿病、高血压、情绪变化和认知能力加速下降。5，28乳糜泻患者的死亡风险增加了5倍。3.，5，13治疗目标是使高糖血症正常化，因为长期的高糖血症，10垂体腺瘤切除术后持续性高皮质醇血症;7之前的治疗次数也更多3.增加不良结果的风险。
乳糜泻的治疗通常需要多学科的专业知识，包括神经外科医生、内分泌学家，通常还有放射肿瘤学家和医学物理学家。手术切除产生acth的垂体腺瘤是CD的主要治疗方法。21，23，31然而，在高达35%的乳糜泻患者中，腺瘤切除后的缓解要么没有发生，要么出现肿瘤复发。25，26影响手术缓解的一个重要限制因素是腺瘤对海绵窦的浸润。立体定向放射手术(SRS)用于垂体手术失败后无法达到内分泌缓解，复发，或当患者被认为不适合或拒绝手术治疗时。21SRS通常是一种安全的治疗方法，可使高达80%的乳糜泻患者获得持久的内分泌缓解。19
伽玛刀(Elekta)是在20世纪50年代由Lars Leksell博士发明的。12美国第一个商用伽玛刀放射外科(GKRS)系统于1987年安装。32GKRS已被接受并成为一系列颅内病变治疗的重要组成部分，包括未完全切除或复发的产生acth的垂体腺瘤。虽然GKRS的原理基本保持不变，但GKRS系统和计划软件在其发展过程中取得了许多进步，包括(但不限于)提供多个等中心计划的能力，使用头部CT和随后的立体定向MRI进行治疗计划的能力，引入自动患者定位系统，以及更高效，用户友好和精确的放射外科治疗计划软件。6，9，14，20.，29这些创新提高了GKRS瞄准和投放的准确性和精度。然而，GKRS的这些技术进步与治疗结果之间的关系在很大程度上仍未得到研究。
增加GKRS和其他手术和医疗管理选择的中心经验对于优化患者结果也很重要。神经外科医生和中心更丰富的经验和病例量是神经外科手术更好的结果和更低并发症发生率的重要预测因素，包括经蝶窦切除垂体腺瘤，4前庭神经鞘瘤切除术;2，18的剪裁11和卷1颅内动脉瘤，脊柱侧凸矫正手术，8等等。然而，据我们所知，还没有研究评估GKRS的经历与乳糜泻患者的治疗结果之间可能存在的关联。
本研究的目的是评估GKRS时代(作为中心经验和技术进步的代表)与治疗成功和CD患者的风险不良事件之间的可能关联。我们假设，由于技术进步和中心经验的增加，与早期治疗的患者相比，在较晚时间点治疗的患者的预后会改善，风险不良事件会减少。
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病人
数据的回顾性收集得到了弗吉尼亚大学机构审查委员会的批准。由于采用回顾性研究设计，本研究的数据收集并未从纳入报告的患者处获得知情同意。
自1989年GKRS成立以来至2019年8月，弗吉尼亚大学诊断为acth依赖性CD并接受GKRS治疗的所有患者均从机构数据库中确定。我们只考虑了根据现有指南诊断为乳糜泻的患者。此外，患者被要求至少进行一次随访评估，包括GKRS后的内分泌测试和神经影像学，以纳入研究。个体患者数据被去识别并汇总用于分析。
分析了134例符合研究纳入标准的乳糜泻患者的数据。
病人评估
CD的诊断是根据现有的指南建立的，包括血清皮质醇、ACTH和24小时尿游离皮质醇(UFC)的测量，以及其他被认为适当的测试。19所有患者均有垂体腺瘤的放射学证实和垂体acth分泌腺瘤的内分泌证实。接受垂体腺瘤切除术的患者也有产acth腺瘤的病理证实。在放射手术前和随访中，患者接受神经学、内分泌学和眼科评估。患者人口统计信息和既往治疗细节也被记录下来。
放射外科方法
单次GKRS采用伽玛刀单元型号U、C、Perfexion和Icon (Elekta AB)。1989年3月，弗吉尼亚大学安装了第一台Leksell伽马单元。Leksell C型伽玛刀于2001年安装，Perfexion于2007年安装，Icon于2016年安装。放射外科技术在前面已经详细描述过。19简而言之，SRS采用基于框架的立体定位，使用Leksell模型G框架(Elekta AB);病人局部麻醉，清醒镇静。最初，立体定向CT扫描被用于治疗计划，但在2000年左右，高分辨率MRI成为治疗的标准。目前，放射外科成像通常包括高分辨率1毫米厚的t1加权3-T MRI扫描。GKRS剂量计划由一个多学科小组执行，该小组包括神经外科医生、放射肿瘤学家和医学物理学家。计划是针对个别患者的需求和影像学结果量身定制的;然而，视神经、交叉和束的最大辐射剂量通常保持在8至12 Gy以下。记录所有病例的放射外科参数，包括边缘和最大剂量、光学仪器最大剂量、等剂量线、肿瘤体积和等中心数。
临床和放射学随访
随访通常包括24小时UFC(停用影响皮质醇产生或作用的药物)和MRI，前两年每隔6个月进行一次，此后每年一次。内分泌缓解被定义为UFC或早晨血清皮质醇的正常化(由机构参考范围确定)，同时停止药物控制高皮质醇症。所有患者均记录GKRS与内分泌缓解之间的时间间隔。内分泌复发定义为24小时UFC升高或血清早晨皮质醇浓度超过参考范围。
所有患者均接受连续脑MRI或CT扫描监测。肿瘤进展定义为与gkrs前MR图像或CT扫描上的腺瘤大小相比，最近脑MR图像上的腺瘤体积增加了20%。30.记录所有患者从GKRS到最后一次脑磁共振成像的时间间隔。
所有患者均被仔细监测放射不良事件(AREs)，包括视觉并发症和其他下丘脑-垂体轴功能障碍。在临床检查中发现视野缺陷，并通过正式的视野测试确认。其他颅神经病变也有记录。垂体功能不全被定义为GKRS后新的激素缺陷。随访期间的其他治疗，包括重复GKRS、垂体腺瘤手术和双侧肾上腺切除术，均被记录。
统计分析
采用SPSS Statistics for Windows软件(version 25.0;IBM公司)。对于所有的统计检验，p值< 0.05被认为具有统计学意义。分类资料比较采用Pearson卡方检验，连续资料比较采用方差分析。
所有患者根据GKRS年份分为两组:1)2000年之前和2)2000年或之后。Kaplan-Meyer分析采用log-rank检验来分析GKRS时间(2000年前后与2000年之前)与内分泌缓解时间的关系。采用单变量cox -回归分析评估GKRS时间(2000年前后与2000年之前)与SRS后6个月、1年、2年、5年及最后内分泌随访时内分泌缓解率之间的关系。在单变量Cox回归分析中，对患者年龄(岁)、性别、术前gkrs手术(是否)、术前gkrs分次放疗(是否)、治疗体积(以立方厘米为单位)进行了校正3.])，处方剂量(Gy)，整个蝶鞍和海绵窦的治疗(是或否)。分类变量比较采用Pearson卡方检验，连续变量比较采用单因素方差分析。cox回归分析的结果以风险比、95%置信区间和p值表示。
结果
病人的特点
1990年至2019年8月期间，134名患者接受了GKRS治疗。每年接受治疗的患者数量从0到17人不等。患者发生GKRS时的平均年龄为40.9±12.7岁(范围12 ~ 72岁)，女性占77% (表1）.2000年以前接受治疗的患者有55例(41%)，2000年及以后接受治疗的患者有79例(59%)。与2000年及之后接受治疗的患者相比，2000年之前接受治疗的患者更有可能接受过先前的放射治疗(分别为9%和1%;P = 0.03)。在2000年和2000年之后接受治疗的患者中，GKRS前垂体缺陷比2000年之前接受治疗的患者更常见(分别为42%和20%;P = 0.008)。两组患者的年龄、性别、GKRS适应症、GKRS前手术/药物治疗史和视力障碍发生率相似。
基线临床和人口学特征作为放射外科时代的功能
| GKRS时代 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 特征 | 总样本(n = 134) | 2000年以前(n = 55) | 2000年和2019年(n = 79) | 卡方(p)或方差分析(ANOVA) f值(p) |
| 性 | 0.282 (0.595) | |||
| 男人 | 31 (23%) | 14 (26%) | 17 (22%) | |
| 女性 | 103例(77%) | 41 (74%) | 62例(78%) | |
| 年龄在GKRS，年 | 40.9±12.7 | 38.7±12.2 | 42.5±13.0 | 2.963 (0.09) |
| 放射治疗适应症 | 2.916 (0.09) | |||
| 剩余 | 2 (2%) | 2 (4%) | 0 （0%） | |
| 复发性 | 132例(98%) | 53 (96%) | 79例(100%) | |
| gkrs前经蝶窦切除术 | 2.916 (0.09) | |||
| 是的 | 132例(98%) | 53 (96%) | 79例(100%) | |
| 没有 | 2 (2%) | 2 (2%) | 0 （0%） | |
| Pre-GKRS颅骨切开术 | 0.833 (0.362) | |||
| 是的 | 3 (2%) | 2 (4%) | 1 (1%) | |
| 没有 | 131例(98%) | 53 (96%) | 78例(99%) | |
| gkrs前分步放射治疗 | 4.642 (0.031) | |||
| 是的 | 6 (5%) | 5 (9%) | 1 (1%) | |
| 没有 | 128例(96%) | 50 (91%) | 78例(99%) | |
| gkrs前的药物治疗 | 1.393 (0.238) | |||
| 是的 | 32 (24%) | 16 (29%) | 16 (20%) | |
| 没有 | 102例(76%) | 39 (71%) | 63例(80%) | |
| GKRS前垂体缺乏 | ||||
| 任何 | 44 (33%) | 11 (20%) | 33 (42%) | 6.970 (0.008) |
| 甲状腺功能减退 | 30 (22%) | 8 (15%) | 22 (28%) | 3.302 (0.069) |
| 雌激素/睾丸素不足 | 13 (10%) | 1 (2%) | 12 (15%) | 6.618 (0.01) |
| 生长激素缺乏 | 6 (5%) | 2 (4%) | 4 (5%) | 0.154 (0.694) |
| 尿崩症 | 10 (8%) | 0 （0%） | 10 (13%) | 7.523 (0.006) |
| GKRS前的视力缺陷 | 4.119 (0.127) | |||
| 没有一个 | 125例(93%) | 50 (91%) | 75例(94%) | |
| 视野缺损 | 7 (5%) | 5 (9%) | 2 (3%) | |
| 复视 | 2 (2%) | 0 （0%） | 2 (3%) | |
| 预处理24小时UFC， μg* | 281.9±921.0 | 358.9±1287.5 | 206.5±240.4 | 0.745 (0.390) |
| 切除时间和GKRS, most，平均值±SD | 15.1±25.7 | 15.3±25.5 | 15.0±25.9 | 0.003 (0.96) |
| 内分泌随访，最多 | 63.8±46.8 | 81.8±57.4 | 51.3±32.7 | 15.201 (< 0.001) |
数值以数字(%)或平均值±SD表示。黑体字表示有统计学意义。
可供109名患者使用。
放射外科参数
两组患者的SRS程序参数见表2．2000年及以后治疗的患者与2000年以前治疗的患者相比，治疗量(3.27±1.51 cm)较大3.Vs 1.32±1.00 cm3.;p < 0.001)，较高的放射处方剂量(23.07±2.53 Gy vs 20.30±5.77 Gy);P < 0.001)，且每次放射外科手术中出现的等中心数较多(10.71±4.21 vs 4.58±2.49;P < 0.001)。在2000年以后治疗的患者中，海绵窦更常被纳入治疗方案(p < 0.001)，而鞍上成分在2000年之前更常被纳入治疗方案(p < 0.01)。GKRS晚期组对视交叉的最大剂量大于早期组(6.36±2.18 Gy和3.32±2.31 Gy);P < 0.001)。
肿瘤及治疗特征随手术后治疗时间的变化
| GKRS时代 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 特征 | 总样本 | < 2000 | 2000 - 2019 | 卡方检验(p)或方差分析f值(p) |
| gkrs前成像未见肿瘤 | 27 (20%) | 1 (2%) | 26 (33%) | 19.484 (< 0.001) |
| 处理体积，厘米3.* | 2.58±1.64 | 1.32±1.00 | 3.27±1.51 | 52.291 (< 0.001) |
| 海绵窦定位 | 92例(69%) | 22 (40%) | 70例(89%) | 35.601 (< 0.001) |
| 针对鞍上成分 | 23 (17%) | 15 (27%) | 8 (10%) | 6.705 (0.01) |
| 整个销售目标 | 35 (26%) | 16 (29%) | 19 (24%) | 0.427 (0.514) |
| 边际剂量，Gy | 21.93±4.34 | 20.30±5.77 | 23.07±2.53 | 14.246 (< 0.001) |
| 最大剂量，Gy | 46.42±7.64 | 46.49±10.27 | 46.37±5.14 | 0.009 (0.93) |
| 等剂量线，% | 47.49±6.65 | 44.09±9.31 | 49.85±1.30 | 29.458 (< 0.001) |
| 不。等深点的 | 8.19±4.70 | 4.58±2.49 | 10.71±4.21 | 93.435 (< 0.001) |
| 视交叉最大剂量，Gy__ | 5.07±2.69 | 3.32±2.31 | 6.36±2.18 | 58.861 (< 0.001) |
数值以平均值±SD表示。黑体字表示有统计学意义。
可供111名患者使用。
可供131名患者使用。
内分泌缓解
总体内分泌随访时间平均为63.8±46.8个月(6 ~ 210个月)。正如预期的那样，早期GKRS组的内分泌随访时间长于晚期GKRS组(81.8±57.4个月vs 51.3±32.7个月;P < 0.001)。Kaplan-Meier分析显示GKRS年龄与内分泌缓解率之间存在显著相关性(log-rank检验= 11.069,p = 0.01;图1）.具体来说，2000年及以后接受GKRS治疗的患者在1年、2年、5年和最后随访时的内分泌缓解率(分别为44%、63%、82%和82%)高于2000年之前接受GKRS治疗的患者(分别为16%、38%、64%和66%)。
GKRS时代与内分泌缓解的关系。Log-rank检验= 11.069,p = 0.01。
在单变量Cox回归分析中，2000年及以后接受GKRS的患者在6个月、2年、5年及最后随访时内分泌缓解的概率明显高于2000年之前接受GKRS的患者(表3）.经调整患者年龄、性别、术前gkrs手术、术前gkrs分次放疗、处方剂量(Gy)、治疗体积(cm)3.)，鞍区、鞍上区和海绵窦的治疗，在1年随访中，晚期GKRS与早期GKRS相比，内分泌缓解的可能性更大(HR 2.259, 95% CI 1.219-4.186;p = 0.01)， 2年随访(HR 2.501, 95% CI 1.448-4.320;p = 0.001)， 5年随访(HR 2.021, 95% CI 1.249-3.268;p = 0.004)，在整个研究期间(HR 1.987, 95% CI 1.234-3.199;P = 0.005;表3）.早期组的内分泌复发率明显高于晚期组(分别为36%和8%);P < 0.001;表4）.
GKRS时代与内分泌缓解的关系
| 内分泌缓解 | Cox回归:GKRS≥2000 vs <2000 | |||
|---|---|---|---|---|
| GKRS之后的时间 | GKRS < 2000 | GKRS≥2000 | 单变量* | 多元*__ |
| GKRS后1年 | 16% | 44% | 2.012 (1.208-3.352)， p = 0.007 | 2.259 (1.219 ~ 4.186)， p = 0.01 |
| GKRS后2年 | 38% | 63% | 2.277 (1.438 ~ 3.606)， p < 0.001 | 2.501 (1.448-4.320)， p = 0.001 |
| GKRS后5年 | 64% | 82% | 1.961 (1.289-2.982)， p = 0.002 | 2.021 (1.249-3.268)， p = 0.004 |
| 整个后续 | 66% | 82% | 1.939 (1.278-2.941)， p = 0.002 | 1.987 (1.234-3.199)， p = 0.005 |
数值以风险比(95% ci)表示，并附有相应的p值。
根据患者年龄、性别、术前gkrs手术、术前gkrs分次放疗、处方剂量、治疗量、鞍上治疗、鞍上治疗和海绵窦治疗进行调整。
GKRS后的影像学结果和不良事件
| GKRS时代 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 影像学结果和不良事件 | 总样本 | < 2000 | 2000 - 2019 | 卡方检验(p)或方差分析f值(p) |
| GKRS后的影像学结果 | 1.447 (0.229) | |||
| 稳定的 | 133例(99%) | 54 (98%) | 79例(100%) | |
| 进展* | 1 (1%) | 1 (2%) | 0 （0%） | |
| 从GKRS到最后一次MRI的间隔时间 | 52.93±40.53 | 66.0±46.44 | 43.83±33.22 | 10.392 (0.002) |
| GKRS后新发垂体缺陷 | ||||
| 任何 | 47 (35%) | 21 (38%) | 26 (33%) | 0.396 (0.529) |
| 甲状腺功能减退 | 30 (22%) | 16 (29%) | 14 (18%) | 2.412 (0.120) |
| 雌激素/睾丸素不足 | 18 (13%) | 12 (22%) | 6 (8%) | 5.614 (0.018) |
| 生长激素缺乏 | 23 (17%) | 11 (20%) | 12 (15%) | 0.528 (0.468) |
| 尿崩症 | 3 (2%) | 1 (2%) | 2 (3%) | 0.075 (0.784) |
| Hypocortisolism | 22 (16%) | 8 (15%) | 14 (18%) | 0.238 (0.625) |
| GKRS后出现新的视力缺陷 | 2 (2%) | 2 (4%) | 0 （0%） | 2.916 (0.09) |
| GKRS之后新的其他CN赤字 | 2.134 (0.344) | |||
| CN三世 | 1 (1%) | 0 （0%） | 1 (1%) | |
| 多个 | 1 (1%) | 1 (2%) | 0 （0%） | |
| 内分泌复发__ | 18/101 (18%) | 13/36 (36%) | 5/65 (8%) | 12.776 (< 0.001) |
| 时间以内分泌复发为主 | 34.61±31.63 | 36.46±35.79 | 29.80±19.21 | 0.152 (0.702) |
| GKRS后的额外治疗 | ||||
| 重复GKRS | 13 (10%) | 9 (16%) | 4 (5%) | 4.727 (0.03) |
| 垂体腺瘤手术 | 14 (10%) | 8 (15%) | 6 (8%) | 1.674 (0.196) |
| 双侧肾上腺切除术 | 14 (10%) | 9 (17%) | 5 (6%) | 3.589 (0.166) |
| 分次放疗 | 0 （0%） | 0 （0%） | 0 （0%） | NA |
| 启动新的医学疗法 | 3 (2%) | 0 （0%） | 3 (4%) | 2.136 (0.144) |
脑神经;NA =不适用。
黑体字表示有统计学意义。
肿瘤进展记录为体积增加至少20%。
101例患者的数据可用。
影像学结果和不良事件
整个队列的平均影像学随访时间为52.9±40.5个月(范围6-191个月)。如预期，早期GKRS组影像学随访时间(66.0±46.44个月)较晚期GKRS组(43.83±33.22个月)更长(p = 0.002)。在2000年之前接受治疗的患者中只有1例出现肿瘤进展，在2000年或之后接受治疗的患者中没有肿瘤进展的记录。
在最后一次随访中，总共有47名患者(35%)出现了不同程度的新发垂体缺陷，这一比例在两组之间没有差异。早期GKRS患者雌激素/睾酮缺乏的新发发生率高于晚期GKRS患者(22%比8%，p = 0.018)。在整个队列中，新的视力缺陷(n = 2)和其他脑神经缺陷(n = 2)的发生率很低，在两个治疗组之间相似。GKRS前接受分割放疗的患者新视力缺陷的发生率高于未接受分割放疗的患者(分别为33%和0%;P < 0.001)。而新发垂体缺乏则不是这样(p = 0.334)。
13名患者(10%)在初始手术后需要第二次GKRS治疗，早期GKRS组的这一比例高于晚期GKRS组(分别为16%和5%;P = 0.03)。是否需要额外的腺瘤切除、肾上腺切除术或药物治疗与GKRS的时代无关。
讨论
据我们所知，这是第一个评估GKRS治疗时代(作为GKRS技术进步和中心经验的代表)与治疗结果之间关系的研究。我们发现，2000年及以后接受GKRS治疗的患者内分泌缓解的可能性更大，达到内分泌缓解的时间更短，内分泌复发的风险低于2000年之前接受治疗的患者。当代GKRS患者的治疗量、等中心数、处方剂量、视交叉最大剂量和海绵窦治疗频率均高于早期GKRS患者。两组局部肿瘤控制率和AREs率相似。
本研究最重要的观察结果是，当代GKRS队列(2000年或更晚治疗)的内分泌缓解结果优于早期GKRS队列(2000年之前治疗)，这表明技术/程序改进和临床经验的增加对CD病例的GKRS结果很重要。2000年以前被证明是GKRS治疗动静脉畸形的关键。24这些发现提供了越来越多的证据，证明神经外科医生和治疗中心(即治疗团队)的经验越丰富，在一系列神经外科手术中，包括经蝶窦切除垂体腺瘤，4，16前庭神经鞘瘤切除术;2，18颅内动脉瘤夹闭11和卷取,1脊柱侧凸矫正手术，8等等。同样，来自放射肿瘤学文献的研究也表明，在治疗局部晚期头颈癌时，放射治疗计划存在机构和个人的学习曲线17原发性肺癌。15我们的发现还有待于在独立研究中得到证实。目前的研究表明，GKRS手术有一个学习曲线，在神经外科训练和实践中应该考虑到这一点。考虑到GKRS治疗计划的跨学科性质以及GKRS放射手术靶点(垂体腺瘤)与关键神经血管结构的密切关系，在开始独立实践和GKRS设备重大升级之前，充分的培训是必不可少的。在独立执业期间，应考虑持续的质量控制和知识更新，以确保最佳的患者护理。
自20世纪80年代后期在临床实践中广泛应用至今，GKRS系统已经有了许多设备和软件改进，提高了靶向精度、计划、交付和程序工作流程。例如，最早的商用GKRS系统依赖于相对较少的人工选择的等中心目标，并且目标识别的准确性受到当时可用图像(通常基于CT)的限制。然而，目前，当代GKRS系统允许多个等中心规划，从而产生更适形的剂量计划，基于mri的规划可以更好地描绘靶标，复合等中心可以更优雅地剂量分布和保留关键结构。
与当代GKRS队列相比，早期GKRS治疗计划参数有所不同。我们观察到，2000年及以后接受治疗的患者的治疗量更大，这可以解释为更大比例的患者因肿瘤浸润而接受海绵窦治疗，并且使用了更多的等中心，允许更适形的治疗靶点描绘。改进的成像方式可以更可靠地识别海绵状窦内残留的腺瘤组织。在显微外科手术和/或放射外科手术中，神经外科医生经验的增加和术中残留和浸润性腺瘤的更好的可视化，允许将这些信息用于GKRS计划目的和更完整的腺瘤放射外科靶向治疗。来自匹兹堡大学的研究小组还发现，与U型相比，使用带有自动定位系统的GK C型装置治疗时使用了更多的等中心，这可以使用较新的GKRS技术产生更适形的剂量计划。9另一方面，比较伽玛刀模型4C和Perfexion的研究没有发现每次治疗期间使用的等中心数量和剂量一致性有显著差异。22，27这些发现表明，GKRS系统的技术进步、神经成像方法的改进和手术工具已经改变了GKRS的治疗计划。开云体育世界杯赔率因此，在将基于早期GKRS系统经验的GKRS治疗计划范例应用于当代伽玛刀系统的治疗计划之前，可能需要对其进行修订和仔细重新考虑。此外，使用早期GKRS系统治疗CD的历史结果可能无法准确预测当代GKRS系统的治疗结果。使用当代GKRS系统，需要不断更新研究成果，以便更好地了解最佳的GKRS治疗策略，在报告治疗结果时应仔细考虑GKRS模型/计划软件。
成像方法、鞍区手开云体育世界杯赔率术入路和术中可视化在过去30年的研究中有了显著的发展。4然而，在整个研究过程中，腺瘤切除术是首选的初始治疗方案。在弗吉尼亚大学接受GKRS治疗的大多数CD患者(98%)在GKRS之前进行了腺瘤切除术。在腺瘤切除不完全或CD复发时考虑GKRS。另一方面，在研究过程中，CD的医疗选择和随访策略基本保持不变，即使使用高分辨率和超高分辨率MRI扫描，产生acth的垂体腺瘤的成像也可能具有挑战性。
尽管两组视交叉的平均辐射剂量更高(当代组为6.4±2.2 Gy，早期组为3.3±2.3 Gy)，治疗量更大，且更常见的海绵窦靶向治疗，但两组脑神经病变和一定程度的新发垂体前叶缺乏的发生率相似。这些发现可以归因于越来越多的个人和发表的关于视交叉容忍极限的经验，GKRS靶向能力的进步，以及成像的进步，使得对靠近前视器官的残留腺瘤的治疗更加自信和安全。
研究的局限性和优势
我们应该承认这项研究的局限性。首先，回顾性设计和单一机构系列容易产生选择偏差。然而，所有患者在治疗时都按照现行指南进行管理，98%的患者先前曾尝试过腺瘤切除术，并因残留或复发疾病接受了GKRS。其次，在近40年的研究中，手术技术和成像方法有了许多改进，这些改进可能会影响GKRS治疗之外的治疗结果，但在本系列中没有系统地考虑到这些改进。开云体育世界杯赔率此外，GKRS系统的更微妙的工程/软件升级可能会影响规划和辐射输送的精度，从而影响治疗结果，但由于样本量小而未被考虑。相反，我们选择了2000年作为GKRS治疗的截止日期，因为在那个时候，高分辨率MRI成为了标准的治疗方法，而且GKRS系统有了显著的改进。最后，我们的结果不能外推到接受分次放射治疗的患者，因为我们只研究了接受GKRS治疗的患者。
本研究的优势在于纳入了自第一个商用GKRS系统安装至今在单一机构连续接受GKRS治疗的患者，使我们能够评估改变GKRS技术和其他成像/手术改进对治疗安全性和有效性的可能作用，同时避免了治疗策略的机构间差异。
结论
GKRS系统的进步和中心经验的增长与CD患者治疗结果的改善有关。早期和当代队列的局部肿瘤控制率和are率相似。随着时间的推移，治疗计划参数也发生了变化。在规划GKRS治疗和咨询患者时，应考虑当代GKRS系统的技术方面和结果。应该考虑进一步的研究探索GKRS的学习曲线，这样的SRS学习曲线应该对神经外科训练有启示。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:J Sheehan。数据采集:J Sheehan, D Sheehan, Schlesinger。数据分析与解释:J Sheehan, Bunevicius, Schlesinger。起草条款:布内维修斯。批判性地修改文章:所有作者。审稿提交版本:所有作者。代表所有作者:J Sheehan批准了手稿的最终版本。统计分析:Bunevicius。行政/技术/物资支持:J Sheehan。研究指导:J Sheehan。
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