我ntraoperative颅内动脉瘤破裂(IOR)可以戏剧性地中断一个刻意的显微外科手术。特别是，在建立近端血管控制(PVC)之前过早破裂可导致灾难性出血，危及患者获得良好结果的机会。在显微手术中IOR的发生率估计在7%至40%的广泛范围内。1 - 3在IOR的情况下，报告的相关死亡率也是多种多样的，从0%到33%不等。1，3.动脉瘤近端动脉的暂时性动脉闭塞(TAO)可以降低动脉瘤内的压力，这可能提高动脉瘤夹层的安全性，降低IOR的风险及其相关死亡率。4，5Leipzig等人报道，未经TAO治疗的动脉瘤比接受TAO治疗的动脉瘤发生IOR的几率高出两倍以上。2
颈内动脉(ICA) -后交通动脉(PCoA)动脉瘤比其他部位动脉瘤更容易术中破裂，TAO手术中IOR发生率较低。2因此，在ICA-PCoA动脉瘤的夹闭手术中，确保动脉瘤的近端载瘤动脉为IOR做准备是至关重要的。在大多数情况下，通常的翼点入路可以固定动脉瘤的近端ICA。然而，在某些情况下，由于这种类型的动脉瘤及其母动脉的解剖结构不同，手术很困难。特别是在前斜突(ACP)在动脉瘤近端突出ICA的情况下，ACP或颈椎ICA的切除对于PVC是必要的。虽然并不是所有病例都需要对PVC进行这些手术，但如果必要时不使用该手术，手术将会更加复杂。因此，术前预测PVC的建立难度对ICA-PCoA动脉瘤的手术规划具有重要意义。
在本研究中，我们研究了在ICA- pcoa动脉瘤手术夹闭病例中，有助于预测获得PVC的难度和需要前斜突切除术(ACL)或颈椎ICA暴露以获得PVC的解剖特征。
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患者人群
在3年的时间里(2015年1月至2017年12月)，65例PCoA动脉瘤(45例破裂，20例未破裂)在我们机构接受手术切除，并纳入这项回顾性研究。根据术中检查结果，所有患者均被诊断为ICA-PCoA动脉瘤。旭川红十字会医院机构审查委员会已批准收集和审查数据。
ICA-PCoA动脉瘤的手术夹闭策略
所有破裂和未破裂的ICA-PCoA动脉瘤手术均由资深神经血管外科医生(K.T.)进行。在标准翼点开颅术后，硬脑膜通过半圆形切口打开，显示sylvian裂和额颞叶。然后在额背回的水平打开sylvian池并向下解剖至颈动脉分叉。通过这些操作，可以观察到视神经和ICA。所有患者均行PVC检查。如果由于ACP靠近动脉瘤并覆盖动脉瘤近端ICA而难以确保TAO的空间，则切除ACP以确保TAO的空间。如果ICA被固定的部分显示出严重的动脉粥样硬化壁变化，并被认为是TAO的危险因素，则颈椎ICA被固定用于PVC。
临床特征和放射学表现
本研究的目的是通过分析术前CTA数据来评估有助于预测PVC困难的解剖特征。通过查阅医疗记录以获取相关临床信息，所有医疗数据均使用电子PACS获取。神经外科医生(T.N.和J.S.)回顾了CTA数据，并收集了以下变量的数据:ACP尖端与动脉瘤近端颈部之间的距离，斜位ICA颈动脉“膝盖”后壁与动脉瘤近端颈部之间的距离，ICA眼段钙化的存在，以及动脉瘤的最大直径。动脉瘤大小定义为穹顶到颈部平面的最大垂直距离。根据Bouthillier等人的描述，ICA被分为7个部分。6在轴向和矢状CTA源图像上测量ACP尖端与动脉瘤近端颈部之间的距离，并使用毕达哥拉斯定理计算真实距离(图1 a - c)．7在侧位面3D-CTA图像上计算ICA斜位段颈动脉膝关节后壁与动脉瘤近端颈部之间的距离(图1 d)．
右侧ICA-PCoA动脉瘤患者的3D-CTA图像。答:无骨减影3D-CTA颅侧位视图。距离α = (β2−γ2）1／2，在颅面位上表示ACP尖端与动脉瘤近颈部之间的距离。B:无骨减影3D-CTA侧位图。距离δ表示侧位视图上ACP尖端与动脉瘤近端颈部之间的距离。C:距离A = (α2+δ2）1／2，为ACP与动脉瘤颈(An)之间的真实距离，由勾股定理计算得到。D:骨减影3D-CTA侧位图。距离B为颈动脉膝盖后壁与动脉瘤近颈部之间的距离。艾凡:角A是在Towne AP视图上垂直于颅底的直线与交流ICA轴之间测量的。F:在Towne AP视图上，测量通信ICA轴和眼科ICA轴之间的角度B。旅客:在侧位视图上测量交流ICA轴与眼ICA节段之间的角度C。
在术前CTA图像中，我们回顾了Towne正位(AP)和真实的侧位视图。Towne AP视图与眶口线成30°角。我们测量了以下反映ICA弯曲度的角度(图1比): 1)垂直于颅底的直线与连通ICA的轴线(角a)， 2) Towne AP视图上连通ICA与眼部ICA的轴线(角B)， 3)侧位视图上连通ICA与眼部ICA的轴线(角C)。选取每个ICA线段的最直路线作为ICA线段的轴线。
统计分析
统计分析借助市售统计软件(SPSS 21.0, IBM Corp.)进行。进行单因素和多因素分析。
为了研究PVC困难的潜在预测因素，我们比较了有(A组)和没有(B组)ACL和/或颈椎ICA暴露的PVC组之间的上述变量。定量变量采用Mann-Whitney u检验来评估两组间估计数据的差异，而分类变量采用Fisher精确检验。然后采用二元逻辑回归进行多变量分析。当概率值< 0.05时，认为结果显著。此外，使用受试者工作特征(ROC)分析来寻找最佳截断距离，以确定距离是否影响近端ICA的固定难度。
结果
病人的特点
本文总结了65例PCoA动脉瘤夹闭患者的临床和影像学特征表1．患者年龄30 ~ 92岁(平均±标准差67.2±12.1岁)，男性7例(10.8%)。破裂动脉瘤20例(30.8%)，未破裂动脉瘤45例(69.2%)。根据CTA数据检查，PCoA动脉瘤最大直径为2.5 ~ 17.8 mm(6.2±2.9 mm)。所有患者均行聚氯乙烯，用于聚氯乙烯的血管和固定这些血管的程序如下:44例患者(67.7%)通过通常的翼点入路固定ICA的眼段;6例(9.2%)患者眼球内段在acl后被固定;15例患者(23.1%)颈椎ICAs被固定。
65例ICA-PCoA动脉瘤患者的基线特征
| 特征 | 价值 |
|---|---|
| 性 | |
| 男性 | 7 (10.8) |
| 女 | 58 (89.2) |
| 年龄、年 | 67.2±12.1 (30-92) |
| 动脉瘤位置 | |
| Rt | 35 (53.8) |
| Lt | 30 (46.2) |
| 动脉瘤大小，mm | 6.2±2.9 (2.5-17.8) |
| 动脉瘤破裂 | |
| 是的 | 20 (30.8) |
| 没有 | 45 (69.2) |
| PVC程序在夹 | |
| 颅内ICA w/o ACL | 44 (67.7) |
| ACL后颅内ICA | 6 (9.2) |
| 颈ICA | 15 (23.1) |
数值以患者数量(%)或平均值±标准差(范围)表示。
PVC困难和替代程序
在本研究纳入的65例患者中，21例患者(32.3%)具有难以采用通常翼点入路进行PVC手术的特征(图2)．在这21例患者中，有15例患者难以用TAOs固定PVC的ICA，因为ACP悬垂于硬膜内ICA的眼段，阻碍了为TAO固定空间的能力(图2左)。在这15例患者中的13例和50例患者中的6例中，ICA使用通常的翼点入路固定PVC (图2右侧)，由于动脉瘤近端硬膜内ICA眼段动脉粥样硬化壁发生严重变化(图3)，并利用颈椎ICAs治疗PVC。
65例PCoA动脉瘤患者的PVC困难原因和替代手术(见结果部分的详细描述)。动脉瘤。
左ICA-PCoA动脉瘤夹闭1例答:来自CTA的冠状面最大强度投影(MIP)图像。的纯白色箭头提示ICA左眼段钙化。B:动脉粥样硬化壁严重改变的显微图(白色箭头动脉瘤近端ICA)。在这种情况下，颈椎ICA被用于PVC。Pcom =后交通动脉。
ACP阻塞TAO空间的15例患者(图2左)，15例患者中有13例(图4)．在这13例患者中，有6例患者使用硬膜内ICA眼段治疗ACL后的聚氯乙烯，6例患者使用颈部ICA治疗聚氯乙烯，因为硬膜内ICA眼段靠近动脉瘤的动脉粥样硬化壁发生严重变化，1例患者使用颈部ICA联合逆行抽吸减压技术治疗聚氯乙烯(图2底部)。15例患者中有2例未行ACL。其中1例患者采用颈椎ICA联合逆行吸力减压技术治疗PVC，8在1例患者中，由于动脉瘤近端硬膜内ICA眼段发生严重的动脉粥样硬化壁变化，颈椎ICA被用于PVC (图2左)。在50例采用翼点入路固定硬膜内ICA治疗聚氯乙烯的患者中，有6例使用颈椎ICA治疗聚氯乙烯，因为在动脉瘤近端硬膜内ICA眼段发生了严重的动脉粥样硬化壁变化(图2右)。
右侧ICA-PCoA动脉瘤夹闭1例。答:术前3D-CTA图像。动脉瘤的近端颈靠近ACP尖端。用勾股定理计算出它们之间的实际距离为3.3毫米。B:ACL执行前的显微视图。没有足够的空间放置TOC，因为ACP靠近动脉瘤，并悬垂于硬膜内ICA的眼段。C:ACL执行后的显微视图。除了加强动脉瘤近端颈的暴露外，还获得了足够的颞动脉闭塞空间(白色箭头)．
PCoA动脉瘤夹闭手术中PVC困难的预测因素
PVC困难组(A组)和无困难组(B组)各变量的均值、范围和p值示于表2．结果表明，以下4个变量在单因素分析中存在显著差异。首先，A组动脉瘤近端颈与ACP尖端之间的平均计算距离为4.7±1.5 mm(范围2.4-8.1 mm)，而B组为7.2±2.5 mm(范围3.2-13.4 mm, p < 0.001)。第二，A组动脉瘤近端颈距斜位ICA颈动脉膝关节后壁的平均计算距离为6.7±1.9 mm(范围3.9 ~ 10.2 mm)， B组为8.2±2.5 mm(范围3.6 ~ 14.1 mm, p = 0.011)。第三，A组动脉瘤平均最大直径为6.8±3.8 mm (3.2 ~ 17.8 mm)， B组动脉瘤平均最大直径为5.5±2.0 mm (2.5 ~ 13.6, p = 0.039)。第四，术前cta中ICA眼段钙化在两组中存在显著性差异(A组57.1%[21例患者中12例]，B组4.5%[44例患者中2例]，p < 0.001)。而角A、角B、角C组间无差异。
ICA- pcoa动脉瘤夹闭术中需要ACL或暴露颈椎ICA治疗PVC的单因素分析结果
| 参数 | A组 | B组 | p值 |
|---|---|---|---|
| 病人 | 21日(32.3) | 44 (67.7) | |
| 年龄、年 | 70.0±11.2 | 66.2±12.5 | 0.407＊ |
| 性 | 0.531__ | ||
| 男性 | 3 (14.3) | 4 (9.1) | |
| 女 | 18 (85.7) | 40 (90.9) | |
| 动脉瘤大小，mm | 6.8±3.8 | 5.5±2.0 | 0.039__ |
| ACP尖端和动脉瘤颈部之间的距离，毫米 | 4.7±1.5 | 7.2±2.5 | < 0.001__ |
| 颈动脉膝盖后壁与动脉瘤颈的距离，毫米 | 6.7±1.9 | 8.2±2.5 | 0.011__ |
| 角A，° | 49.6±14.0 | 50.0±14.9 | 0.966__ |
| 角B，° | 94.8±12.3 | 94.9±20.2 | 0.922__ |
| 角C，° | 61.8±14.2 | 60.7±13.7 | 0.637__ |
| CTA显示ICA眼段钙化 | < 0.001＊ | ||
| 缺席 | 9 (42.9) | 2 (4.5) | |
| 现在 | 12 (57.1) | 42 (95.5) |
A组和B组是PVC组，有(A组)和没有(B组)ACL和/或颈椎ICA暴露。
卡方检验。
Mann-Whitney紫外线测试。
多元logistic回归分析显示，动脉瘤的最大直径(p = 0.041)、动脉瘤近颈与ACP尖端之间的距离(p = 0.002)以及ICA眼段钙化的存在(p = 0.001)是PVC困难的显著预测因素(表3)．
在ICA- pcoa动脉瘤夹闭中，使用二元逻辑回归分析ACL和/或暴露颈椎ICA对PVC的必要性
| 变量 | 或 | 95%可信区间 | p值 |
|---|---|---|---|
| 动脉瘤最大直径 | 1.640 | 1.020 - -2.635 | 0.041 |
| 动脉瘤近颈部与ACP尖端的距离 | 0.271 | 0.119 - -0.617 | 0.002 |
| ICA眼段钙化 | 50.690 | 4.705 - -546.084 | 0.001 |
PCoA动脉瘤夹闭手术中PVC硬膜内ICA周围空间难以固定的预测因素
在本研究纳入的65例患者中，有15例患者的TAO空间被覆盖在动脉瘤近端ICAs的acp所阻塞。将上述距离和角度变量在有(C组)和无(D组)TAO难以获得空间的两组之间进行比较，以下2个变量有显著性差异:1)之间的距离近端颈动脉瘤和ACP提示(平均7.0±2.5毫米范围3.2 - -13.4毫米在C组vs 4.4±1.5毫米,2.4 - -7.1毫米范围在D组,p < 0.001)和2)计算之间的距离近端动脉瘤的颈部和颈动脉的后壁的膝盖中床突ICA(平均8.1±2.4毫米,范围在C组与平均6.7±3.6 - -14.1毫米2.0毫米,3.9 - -10.2毫米范围在D组,p = 0.042)。ROC曲线分析显示，动脉瘤近端颈与ACP尖端之间的距离≤5.4 mm是动脉瘤近端硬膜内ICA获得难度的最佳截断值(曲线下面积0.800，截断值敏感性80.0%，特异性80.0%)。
讨论
本研究的目的是评估可用于预测PCoA动脉瘤夹闭手术中难以获得PVC病例的因素。在我们的系列研究中，基于术中发现，有2个重要因素导致了PVC的困难:ACP是否覆盖了动脉瘤近端ICA，以及动脉瘤近端ICA是否存在动脉粥样硬化壁改变。根据术前CTA数据，确定了PVC困难的3个预测因素:动脉瘤的最大直径，动脉瘤近端颈与ACP尖端之间的距离，以及动脉瘤近端硬膜内ICA是否存在钙化。共有32.3%的病例需要ACL和/或暴露颈椎ICA来治疗PVC，这比预期的发生率更高。
在我们的研究系列中，17例患者行颈椎ICA固定术，其中2例大动脉瘤患者行逆行抽吸减压术。对于许多PCoA动脉瘤，TAO不需要达到最安全、最理想的切除。然而，在这些患者中，由于脉络膜前动脉(AChAs)与动脉瘤的致密粘连和/或动脉瘤壁薄的存在，手术中预测IOR的高风险。AChAs必须从PCoA动脉瘤中明确解剖出来，以防止灾难性的术后中风伴偏瘫、半感觉丧失和偏盲。TAO降低了动脉瘤内的压力，这有助于减少从动脉瘤中剪切和解剖AChAs时发生IOR的风险。在我们的研究系列中，有15例患者的acp超出了动脉瘤近端ICAs，阻碍了TAO获得足够的空间，移除acp增强了动脉瘤近端ICAs的暴露，并为所有患者创造了足够的TAO空间。ACP切除的必要性在之前的ICA手术治疗的描述中已经被强调过。7，9 - 11Nutik10据报道，在一项尸体研究中，去除ACP可以在不进入海绵窦的情况下多看到近端ICA约6毫米。Andaluz等人。12在一项尸体研究中证实，ACL分别观察到ICA的外侧和内侧眼段平均增加了60%和113%。
对TAO实施硬膜内ICA的难度取决于解剖特征，尤其是动脉瘤和ACP之间的关系，这在每个患者中都有很大差异。在我们的系列研究中，ACP尖端与动脉瘤颈部之间的短距离是预测TAO获得空间的难度的一个可靠因素。Park等人。7研究了94例PCoA动脉瘤切除术前影像学图像预测是否需要ACL的可能性。作者注意到，在6例需要ACL的病例中，根据CTA数据计算出ACP与动脉瘤颈之间的距离小于5.1 mm。作者还在数字减影血管造影中测量了2个角度(与我们研究中的A和B角度相同)，ACL组的角度A和B分别明显大于和小于非ACL组。在我们的系列研究中，这些角度并不能预测TAO硬膜内ICA周围空间的安全性。A和B的大角度和小角度分别反映了PCoA的起源位于颅底较深一侧。然而，在颅底较深一侧的ICA眼段并不一定等于在动脉瘤近端悬垂于ICA的ACP。例如，当眼段较长和/或ACP相对较小时，ICA近端动脉瘤部分不被ACP覆盖。在我们的系列研究中，瘤近端颈和斜位ICA颈动脉膝盖后壁之间的距离短，反映了眼段的长度，预示了ICA近端固定的难度。
在我们的研究系列中，有13例患者术中发现动脉瘤近端ICAs有严重的动脉粥样硬化壁改变，颈椎ICAs被用于治疗PVC。使用有严重动脉粥样硬化壁变化的母动脉进行TAO是危险的，因为内动脉壁被夹紧，这可能导致母动脉闭塞或狭窄。此外，有动脉粥样硬化壁改变的母动脉可能难以闭塞。在13例术中发现动脉瘤近端ICA严重动脉粥样硬化壁改变的患者中，术前CTA图像显示12例患者ICA眼段钙化，而1例患者钙化未见。即使术前CTA图像显示ICA眼段没有钙化，神经外科医生也应随时准备进行颈椎ICA暴露，以防因ICA近端动脉粥样硬化改变而难以获得PVC。
技术的进步显著提高了PCoA动脉瘤的手术和血管内治疗。与位于前循环其他部位的动脉瘤相比，PCoA动脉瘤的盘绕相对简单。13一项关于未破裂颅内动脉瘤的国际研究发现，在1年的死亡率或不良结果的总患病率上，夹持组和盘绕组没有显著差异。14一项国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验中纳入老年患者的亚组分析显示，ICA动脉瘤(包括PCoA动脉瘤)患者在1年内日常活动独立的比例在血管内队列中明显高于手术队列。15然而，血管内栓塞的主要缺点是这种方法有较高的复发风险16和rehemorrhage17，18而不是夹闭手术，特别是对于大的ICA-PCoA动脉瘤。17ICA-PCoA动脉瘤与延长眼底和与胎儿PCoA相关的动脉瘤，在闭塞的完整性和PCoA的保存方面，手术切除可能有更好的结果。19ICA-PCoA动脉瘤的治疗应通过权衡每个患者的治疗挑战来降低并发症的风险。如果术前预测到PVC的困难和线圈栓塞效果更好，线圈栓塞可能是一种有效的治疗选择。根据外科医生和介入医生的经验，治疗中心的治疗方案也会有所不同。预测PVC的建立难度有助于对PCoA动脉瘤进行血管内治疗和手术治疗的决策。
结论
动脉瘤近端颈与ACP尖端之间的短距离以及硬膜内ICA眼段钙化的存在是预测动脉瘤患者难以获得PVC的可靠因素。目前的研究是有限的，因为它是一个来自单一机构的相对较小的病例系列的回顾性审查。尽管如此，术前难以获得PVC的病例的识别和适当的手术策略的建议将为神经外科医生提供信息。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Niibo。采集数据:Niibo, Takizawa, Sakurai, takbayashi, Koizumi, T Kobayashi, R Kobayashi, Kuris, Gotou，土屋。数据分析与解释:Niibo。文章起草:Niibo。研究指导:Kamiyama。
