Carotid动脉狭窄是中风的主要原因之一。自20世纪90年代以来，颈动脉内膜切除术(CEA)已被广泛接受为治疗颈动脉狭窄的金标准手术。1然而，再狭窄是CEA术后的长期并发症之一，与脑卒中复发相关。在不同的随机对照试验中，再狭窄的发生率不同，从3%到10%不等2 - 6基于不同的诊断标准和随访期。
一些研究人员报告说，女性、糖尿病和血脂异常可能是再狭窄的危险因素，7而其他人则指出年龄是唯一的风险因素。2病理学家已经阐明了充满平滑肌细胞的颈动脉斑块与CEA再狭窄的可能关系。8在之前的文献综述中提到，临床危险因素和斑块的病理成分可能是CEA后再狭窄的原因，但最终的结论和机制仍存在争议。此外，必须对受影响的个体进行斑块的病理成分分析。区分一种特定的体内指征来预测CEA后再狭窄将是有益的。颈动脉粥样硬化表现为斑块内出血和钙化。片野和山田9定量颈动脉斑块钙化，分析钙化评分与CEA术后1年再狭窄的关系。10他们的研究提醒我们，可以使用其他方法来量化颈动脉斑块，以研究其与再狭开云体育世界杯赔率窄的相关性。
血管超声作为一种无创、方便的设备，在颈动脉筛查及随访研究中发挥着不可替代的作用。本研究旨在随访1年，探讨超声颈动脉斑块灰度中位数(GSM)定量与CEA再狭窄的关系。
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病人
本回顾性队列研究经我院伦理委员会批准。该研究始于2010年1月，结束于2018年1月，在此期间，连续1280名患者在宣武医院接受了CEA治疗。神经外科医生对颈动脉狭窄≥70%和经CTA或数字减影血管造影(DSA)证实有50%-69%狭窄症状(< 6个月)的患者进行标准CEA手术。血管超声小组对所有参与者进行术前常规GSM评估。立即进行评估(CEA术后1周内评估);3个月，6个月，12个月;一年后每年。监测也作为血管超声组常规检查的一部分。
入选标准
纳入和排除标准如下。包括1)严重狭窄(≥70%)或术前CTA或DSA证实有50%-69%狭窄症状(< 6个月)的患者;2)完成术前彩色多普勒血流成像估计;3)在3、6、12个月时完成即时评估和随访检查。排除的患者有:1)缺乏基线信息或超声估计;2)急性血栓形成导致动脉内膜切除术再通不成功;3)残留狭窄≥50%;4)损失跟进;或5)GSM无法测量的重度钙化和声影斑块。
超音波机及超音波医师
超声系统采用4.0-8.0 MHz线性换能器和2.0-5.0 MHz凸阵列探头(Philips IU22, Koninklijke Philips NV和日立Ascendus)。所有检查均由经验丰富的超声医师进行(有5年以上工作经验)。为超声技师组织了关于如何收集标准图像并将其保存到图像存档和通信系统的培训课程。
狭窄和再狭窄的超声诊断标准
所有参与者均采用北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET)狭窄标准进行评估。1狭窄(70%-99%)定义为狭窄部位峰值收缩速度(PSV)为> 230 cm/秒。11由于对再狭窄的定义没有共识，我们机构根据NASCET方法采用原始狭窄标准作为再狭窄的诊断标准。再狭窄(50%-69%)定义为狭窄部位PSV为125 - 230cm /sec。另一个重要的标准是狭窄部位PSV的比例(PSV狭窄的网站)至颈动脉分叉水平外4-6厘米的PSV (PSV远端)为2.0-4.0。
再狭窄(70% ~ 99%)定义为PSV狭窄的网站230厘米/秒。11另一个基本标准是PSV的比率狭窄的网站到PSV远端是> 4.0。
颈动脉斑块成像
纵、横切面均为颈动脉斑块引起的颈动脉最窄段成像。二维超声检测到的回声特征主要根据颈动脉斑块回声百分比分为以下5组12，13占据颈动脉:I型:回声均匀，回声< 15%;II型，以回声为主，回声15%-50%;III型:回声为主，50%-85%;IV型:均匀回声，> 85%;V型:因严重钙化和声影而不能分为其他4组的斑块。
我们将I型和II型斑块归为主要回声组，将III型和IV型斑块归为主要回声组。我们排除了V型斑块患者。记录颈动脉斑块引起的狭窄部位，包括颈总动脉、颈动脉球泡和颈内动脉(ICA)。
GSM测量
ImageJ(美国国立卫生研究院开发的基于java的图像处理软件)用于将最窄的纵剖面调整为标准化图像。标准化图像中代表血液的区域的灰度值为0，而外膜最亮的区域的灰度值为190。我们创建了一个代数线性曲线，将每个斑块的原始GSM变量调整为标准化的GSM值，这是每个斑块的真实值。我们圈出斑块轮廓，记录GSM值，并利用代数线性曲线计算每个斑块的标准化GSM值。13，142名接受过GSM测量标准培训的技术人员对试验和结果不知情。他们画出了斑块的轮廓，并分别计算了背靠背的GSM值。最终的GSM是由2名技术人员(图1)．
GSM测量程序。答:b超显示的罪魁祸首斑块。B:ImageJ中的罪魁祸首斑块，标准化版。C:选择血液区域的灰度为零，同时避免噪音。D:选取外膜为灰度190。艾凡:生成代数线性曲线。F:草图斑块大纲，测量GSM，并使用代数线性曲线计算调整后斑块的GSM值。彩色图片只在网上提供。
动脉内膜切除术手术
每个病人都先签一份同意书。术前至少在术前5天常规给予每位参与者阿司匹林(100 mg/天);对于阿司匹林不耐受的患者，用氯吡格雷(75 mg/day)替代阿司匹林。CEA由经验丰富、受过充足血管外科训练的神经外科医生实施。所有患者均接受全身麻醉，并根据已发表的文献采用标准方式进行CEA手术。15在手术过程中，所有患者均接受经颅多普勒监测(TCD)和常规心电图监测。如果TCD监测显示夹紧ICA后大脑中动脉的速度下降了> 50%，则确定分流是必要的。神经外科医生自行决定是否需要贴片和缝合。CEA术后长期维持使用抗血小板药物和他汀类药物。
统计分析
正态分布连续变量用均值±标准差表示。连续变量的偏态分布表示为中位数(四分位范围)，类别变量表示为数字(百分比)。对于具有正态分布的等效变量，采用独立的Student t检验来比较两组患者。采用Mann-Whitney u检验比较两组间的分类变量和异常分布变量。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析，寻找预测再狭窄的最佳截断值。计算曲线下面积(AUCs)、最佳阈值、敏感性和特异性。采用logistic回归分析筛选独立危险因素。双侧p值< 0.05为有统计学意义;置信区间设为95%。采用IBM SPSS (version 22.0)和GraphPad Prism (version 6.01)软件进行统计分析。
结果
两组患者的人口学特征和斑块特征
总共有829名患者最终被纳入研究;经超声估计32例1年再狭窄(图2，研究流程图)，其中20例再狭窄率为50% ~ 69%，12例再狭窄率为70% ~ 99%。年龄分布为65.9±7.9岁。临床特征和斑块特征，以及手术的详细描述，总结在表1．再狭窄患者GSM值较低(59.9±14.7 vs 68.1±19.9,p = 0.02)，回声斑块发生率较高(93.8% vs 55.7%， p = 0.02)<分流手术的频率较高(28.1% vs 13.7%， p = 0.022)，临床症状表现的频率较高(56.2% vs 28.2%， p = 0.001)，吸烟史的频率较低(53.1% vs 69.5%， p = 0.05)。
研究流程图。
患者人口统计学特征和危险因素
| 对照组(n = 797) | 再狭窄>50% (n = 32) | p值 | |
|---|---|---|---|
| 男性 | 686 (86.1) | 26日(81.2) | 0.442 |
| 年龄 | 68.1±8.0 | 67.3±8.0 | 0.769 |
| 高血压 | 555 (69.6) | 22日(68.8) | 0.915 |
| 糖尿病 | 238 (29.9) | 13 (40.6) | 0.194 |
| 冠心病 | 151 (18.9) | 3 (9.4) | 0.172 |
| 血脂异常 | 393 (49.3) | 14 (43.8) | 0.537 |
| 吸烟史 | 554 (69.5) | 17 (53.1) | 0.05 |
| 有症状的 | 225 (28.2) | 18 (56.2) | 0.001 |
| 操作面，对 | 437 (54.8) | 17 (53.1) | 0.849 |
| Op类型，版本 | 29 (3.6) | 1 (3.1) | 0.879 |
| 分流 | 109 (13.7) | 9 (28.1) | 0.022 |
| 补丁 | 19日(2.4) | 1 (3.1) | 0.789 |
| Echolucent斑块 | 444 (55.7) | 30 (93.8) | < 0.001 |
| GSM的价值 | 68.1±19.9 | 59.9±14.7 | 0.02 |
| 斑块长度(mm) | 18.7±7.3 | 22.8±8.1 | 0.464 |
| 菌斑厚度(mm) | 3.3±1.3 | 3.9±1.1 | 0.360 |
| 斑块钙化 | 491 (61.6) | 21日(65.6) | 0.646 |
| 溃疡 | 172 (21.6) | 3 (9.4) | 0.097 |
| 狭窄部位，ICA | 732 (91.8) | 26日(81.2) | 0.075 |
| Postop评价 | 0.573 | ||
| 正常的 | 774 (97.1) | 30 (93.8) | |
| <50%残留狭窄 | 23日(2.9) | 2 (6.2) |
除非另有说明，数值以患者人数(%)或平均值±标准差表示。
GSM再狭窄的截止值
采用相对风险模型比较不同GSM值下再狭窄的意义和风险，分析不同GSM截止点的作用(图3，补充表1)．采用ROC曲线确定GSM的截断值，以识别1年时再狭窄风险较高的患者;GSM值为75为阈值(敏感性0.38，特异性0.84,AUC 0.62，约登指数0.22;图3 b)．
分析不同的GSM截点，以确定1年内再狭窄风险较高的患者。答:比较1年再狭窄的显著性和相对风险，使用相对风险模型分析不同GSM截止值的作用。B:ROC曲线显示了该方法的最佳阈值。彩色图片只在网上提供。
不同GSM亚组再狭窄的比较
表2根据筛选的有意义因素，对再狭窄的亚组进行详细描述表1和GSM水平。症状表现和分流是增加GSM≤75组再狭窄风险的主要原因，而不是GSM > 75组。
GSM患者亚组再狭窄的比较
| 整体 | GSM≤75 | GSM > 75 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 不。（％） | p值 | 不。（％） | p值 | 不。（％） | p值 | |
| GSM | ||||||
| ≤75 | 27/553 (4.9) | 0.031 | - - - - - - | - - - - - - | - - - - - - | - - - - - - |
| > 75 | 5/276 (1.8) | - - - - - - | - - - - - - | |||
| 斑块特征 | ||||||
| Echolucent | 30/474 (6.3) | < 0.001 | 26/432 (6.0) | 0.019 | 4/42 (9.5) | < 0.001 |
| 回声的 | 2/355 (0.6) | 1/121 (0.8) | 1/234 (0.4) | |||
| 吸烟史 | ||||||
| 是的 | 17/571 (3.0) | 0.050 | 13/377 (3.4) | 0.022 | 4/194 (2.1) | 0.619 |
| 没有 | 15/258 (5.8) | 14/176 (8.0) | 1/82 (1.2) | |||
| 有症状的 | ||||||
| 是的 | 18/243 (7.4) | 0.001 | 15/158 (9.5) | 0.001 | 3/85 (3.5) | 0.153 |
| 没有 | 14/586 (2.4) | 12/395 (3.0) | 2/191 (1.0) | |||
| 分流 | ||||||
| 是的 | 9/118 (7.6) | 0.022 | 8/71 (11.3) | 0.007 | 1/47 (1.8) | 0.861 |
| 没有 | 23/711 (3.2) | 19/482 (3.9) | 4/229 (1.7) | |||
GSM与再狭窄的多因素Logistic回归分析
如表3，在未调整的分析中，GSM值是预测再狭窄的有意义的因素。在调整所有混杂因素后，相关性仍然存在(OR 0.976, 95% CI 0.957-0.995)。在我们以75为阈值将GSM值分为2组后，在未调整的分析中，GSM≤75通常被认为是与GSM > 75相比更强的再狭窄相关因素(OR 2.86, 95% CI 1.10-7.49)。在完全调整后的模型中，这种关系仍然对预测再狭窄有很强的贡献(调整后OR 2.86, 95% CI 1.10-7.52)。在调整后的分析前后，回声斑块对再狭窄的风险有显著影响(表3)．对所有混杂因素进行校正后，症状性临床表现和吸烟史的影响消失。分流是再狭窄的另一个重要独立危险因素(校正后OR 2.39, 95% CI 1.07-5.34)。
GSM与再狭窄相关性的多因素回归分析
| 曝光 | 原油OR (95% CI) | OR (95% CI* | OR (95% CI)模型2__ | 或(95% CI)模型3‡ |
|---|---|---|---|---|
| GSM | 0.976 (0.958 - -0.995) | 0.976 (0.957 - -0.995) | 0.975 (0.956 - -0.995) | 0.976 (0.957 - -0.995) |
| GSM的类别 | ||||
| ≤75 | 2.86 (1.10 - -7.49) | 2.89 (1.11 - -7.55) | 2.87 (1.10 - -7.51) | 2.86 (1.10 - -7.52) |
| > 75 | 1.00 (ref) | 1.00 (ref) | 1.00 (ref) | 1.00 (ref) |
| 斑块特征 | ||||
| Echolucent斑块 | 11.82 (2.82 - -49.53) | 12.23 (2.91 - -51.39) | 12.30 (2.92 - -51.84) | 13.21 (3.11 - -56.11) |
| 回声的斑块 | 1.00 (ref) | 1.00 (ref) | 1.00 (ref) | 1.00 (ref) |
| 临床表现 | ||||
| 无症状的 | 1.00 (ref) | 1.00 (ref) | 1.00 (ref) | 1.00 (ref) |
| 有症状的 | 3.14 (1.56 - -6.32) | 0.98 (0.95 - -1.03) | 0.42 (0.19 - -0.94) | 1.06 (0.14 - -7.95) |
| 分流 | 2.45 (1.13 - -5.29) | 2.51 (1.15 - -5.51) | 2.38 (1.07 - -5.26) | 2.39 (1.07 - -5.34) |
| 吸烟史 | 0.50 (0.25 - -1.01) | 0.98 (0.94 - -1.02) | 0.97 (0.95 - -0.99) | 0.88 (0.11 - -6.74) |
根据年龄和性别调整。
根据年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、吸烟、症状表现、GSM值和斑块特征进行校正。
调整年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、吸烟、症状表现、GSM值、斑块特征、手术类型、贴片、分流。
不同GSM亚组1年新生内膜-中膜厚度
我们分析了GSM与新内膜-中膜厚度(nIMT)之间的关系。图4呈现这些变量之间的线性相关(r =−0.125,p < 0.001)。
GSM和nIMT值之间的关联。彩色图片只在网上提供。
讨论
我们的研究旨在评估颈动脉斑块的回声强度(GSM测量)与CEA后1年再狭窄之间的关系。结果表明，GSM是再狭窄的独立危险因素。虽然影响相对较弱，但在使用GSM阈值75对2组患者进行划分后，发现较低的GSM会增加再狭窄的风险，这表明以回声斑块为主的颈动脉斑块患者在CEA手术后可能比回声斑块患者有更高的再狭窄风险。
颈动脉粥样斑块致再狭窄的潜在机制尚不清楚;然而，这种情况发生的一些原因可以从其他研究中得到。已知斑块内出血和较大的脂质核表现为回声，而钙化在b超成像中表现为回声。16，17Hellings等。18分析了从接受第二次CEA手术的患者中提取的再狭窄斑块，并证明巨噬细胞浸润和脂质核与晚期再狭窄有关。Katano等人。10测量颈动脉斑块在体CT值，钙化斑块再狭窄率低于非钙化斑块。这些研究人员认为钙化成分可能抑制内膜增生，保护物理屏障免受手术损伤。在我们的研究中，我们测量了CEA后1年的nIMT, GSM值与nIMT之间存在轻度的负线性相关，这可能部分解释了GSM亚组中再狭窄结果的不同。Takami等人。19重点研究颈动脉斑块成分与CEA后nIMT增加率之间的关系。在有回声斑块的患者中，nIMT有不可逆的增加，而在有回声斑块的患者中，nIMT有暂时的增加和缓慢的下降。我们的结果与Takami等人的发现一致，19但是nIMT速率在第一年的增加还需要进一步的观察来证实。
Bonati等人。3.重新分析了CAVATAS(颈动脉和椎动脉腔内血管成形术研究)数据，并报告吸烟史和当前吸烟是血管内治疗或CEA手术后再狭窄的预测因素。在我们的研究中，我们分析了吸烟史与再狭窄的关系，认为吸烟史可能与再狭窄的保护有关。一个可能的解释是，在我们的研究中，吸烟史包括了已经戒烟的患者，这可能会掩盖结果。Arquizan等人。2报道年龄是再狭窄的唯一原因。其他相关因素，如女性性别20.血脂异常也被考虑在内，但在我们的研究中，没有检测到与这些混杂因素相关的差异。
在我们的研究中，我们还发现在低GSM组中症状表现与颈动脉手术后再狭窄相关，而在高GSM组中没有影响。症状与再狭窄之间的关系可能是由潜在的斑块形态来解释的，因为先前的研究表明，有症状的患者有更大的脂质核心和更大的巨噬细胞浸润，而罪魁祸首斑块中平滑肌细胞较少。21大量的脂质核和巨噬细胞浸润表现为较低的GSM值和超声检查下的回声形成。17由于我们没有对病因斑块进行病理分析，只能推断病因斑块病理形态与症状表现之间的关系，有待进一步研究验证。
既往研究认为手术中使用分流术可能引起内膜-中膜屏障损伤，刺激内膜内膜增生。22在我们的研究中，我们发现在完全调整的模型中，分流与再狭窄显著相关，特别是在有回声斑块的患者中，这与之前的研究一致。
我们通过超声在体测量颈动脉斑块来预测再狭窄的风险，为医生识别可能需要密切随访的高风险患者提供一种方法。我们只能阐明GSM≤75与GSM > 75的再狭窄风险较高之间的关系。然而，我们不能拒绝对高危患者进行CEA手术，而是选择颈动脉支架置入术，因为我们不能保证GSM≤75的患者从手术中获得比CEA更大的好处。这一考虑需要在病例对照观察和临床试验中进一步研究。
超声测量GSM的临床作用是识别出大量(829例中553例，66.7%)CEA后再狭窄高危患者，特别是识别出与整体患者人群相比再狭窄率较高的患者亚组。
研究的局限性
本研究的几个局限性需要澄清。首先，我们的研究是单中心回顾性研究，可能存在收集偏倚和回忆偏倚。应该进行更大规模的前瞻性研究。其次，由于GSM测量方法的局限性，我们排除了钙化程度较重的斑块和声影，因为它们可能会使结果产生偏差，削弱钙化斑块的功能。第三，我们单中心GSM测量的重现性较高，但很难保证该方法的绝对一致性，特别是在多中心研究的背景下。然而，我们的研究提供了颈动脉斑块形态可能被认为是影响再狭窄风险的因素之一的证据。最后，我们在研究中没有使用病理分析，这应该用于补充未来的研究。
结论
我们的研究表明，主要回声斑块(GSM≤75)在1年内比主要回声斑块(GSM > 75)有更高的再狭窄风险。术前超声估计颈动脉斑块GSM值可为CEA手术提供功能预测指标。
致谢
本研究由杨华博士获得北京市健康促进与研究基金(2018-2-2011)资助。在本研究中，张秋杰和宋艳丽为斑块的圈定和GSM值的测量提供了技术帮助。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:华、李。数据获取:李，赵。数据分析与解释:Li, B Liu。文章起草:李。批判性地修改文章:华，刘B，刘Y，高，佳。审阅已提交的稿件:Y Liu。审定稿稿代表全体作者:华。统计分析:李。行政/技术/物质支持:华，刘B，焦。
