T他脑积水的病因因年龄而有很大差异。脑积水作为一个实体一直是儿童神经外科实践中密集的科学和临床研究的焦点，但在成人实践中，它主要作为其他疾病过程的并发症，如脑血管疾病、创伤或瘤变，或作为特发性正常压力脑积水的独特综合征而受到关注。目前的工作是对不同年龄的脑积水的外科治疗进行全球性的比较概述。它在第二种意义上也是全球性的:它是基于人口的，所以它捕捉了在美国所有不同的神经外科实践环境中接受治疗的未被选择的患者的经历。
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数据提取自2015年全国再入院数据库(NRD)，该数据库由医疗保健研究和质量机构的医疗成本和利用项目创建。该NRD收集了2015年美国27个州参与的所有急性护理住院的出院数据。患者被分配了特定州的代码，这些代码将一年中反复的出院联系起来。在另一个州的医院重新入院是不被捕获的。NRD对247个临床分类软件(CCS)主要诊断类别的30天再入院率进行了估计，其中90%的类别差异小于5%。1同样没有被记录的是持续到下一个日历年的住院后出院人数。例如，如果患者在2015年1月1日出院，那么无论何时开始，该入院都将被捕获到2015年数据集中。但是，如果同一名患者在2015年1月2日再次入院，然后在2016年的某个时候出院，则不会捕获再入院情况。这两个特征在该数据集的生存分析中引入了有利的偏倚。NRD提供了外推全国年度发病率的权重，但除特别规定外，未加权的数据作为大型方便样本进行研究。
年龄分为“婴儿”(1岁以下)、“儿童”(1 - 18岁)、“成人”(19-55岁)和“老年人”(55岁以上)。支付方类别如下:“医疗保险”、“低收入”(医疗补助、自费和免费)和“商业”(私人或其他)。
数据的组织描述在图1．首先提取的是带有脑积水诊断代码的分泌物。2015年第三至第四季度，NRD从ICD-9过渡到ICD-10诊断和程序代码，并对两套代码进行了检索。2015年出院的所有具有脑积水诊断代码的不同患者都被识别出来，第二步提取所有这些患者的出院记录。最后，在第一次诊断为脑积水之前的出院被丢弃——第一次有脑积水诊断代码的入院被认为是每个患者的“指数”入院。对于再入院时间的分析，再入院被认为是研究事件，从上次出院到再入院的持续时间被认为是研究间隔。死亡不被认为是一个研究事件，因为它只能作为再入院的终止出现在这个数据集中。以死亡结束的指数入院被排除在分析之外。如果患者在出院时还活着，并且没有后续住院记录，则在年底对观察结果进行审查。
为生存分析整理和组织观察的工作流程。彩色图片只在网上提供。
从这个再入院数据集中提取了治疗脑积水及其并发症的手术程序代码。心室和腰椎分流都被捕获。分流器插入和翻修以及内窥镜第三脑室造口术(ETVs)没有或伴有脉络膜丛凝固(CPC)被认为是“确定的”手术。脑室蓄水池、脑室盖膜下分流术、其他脑脊液引流术、硬脑膜下分流术和其他引流硬脑膜下出血的手术，以及分流术的切除被认为是“辅助”手术。从这些出院记录中，每次脑积水手术都被提取出来作为一个独特的观察。确定手术的第一个程序代码被认为是每个患者的“索引”程序。对该数据集进行时间分析，直到再次操作。研究事件为脑积水或脑积水并发症的下一次手术，包括辅助手术。由于NRD包括了与入院日期相关的每个程序的天数，因此提取了研究程序与研究事件之间的天数作为研究间隔。死亡不被视为研究事件。 Observations of patients who died were censored on the day of death. If the patient was alive at discharge and if no subsequent operation was recorded, the observation was censored at the end of the year.
进行了完整的案例分析。手术当天的数据缺失导致无法识别该患者的手术顺序，因此该患者手术之间的所有间隔都被定义为缺失。
采用Kaplan-Meier法绘制生存图。通过生命表对每位研究患者的第一次观察进行估计，估计30天、90天和1年的生存率。存活率比较采用log-rank检验。对于最大利益-年龄组和手术类型的协变量，由于不符合比例风险假设，所以没有给出Cox回归和风险比。1型错误的风险小于0.05被认为是显著的。数据采用SAS企业指南7.1版(SAS Corp.)进行分析。
该项目被内穆尔机构审查委员会判定为不属于人体研究。
结果
重新接纳
以死亡告终的入院(11.6%的首次入院编码为脑积水)被排除在分析之外:婴儿入院8.4%;儿童1.7%;成人10.1%，老年人14.1%。
指数入院后30天、90天和1年的再入院率以表1按年龄分组。各年龄组再入院率差异无统计学意义(log-rank检验;P = 0.0750)，临床意义可忽略不计。其他选定因素与再入院风险的单变量关联出现在表1也虽然由于大量的观察，一些关联非常显著，但效应量很小。
再入院率为估计百分比(估计的标准误差)，由寿命表计算，并通过对数-秩检验进行比较
| 重新接纳率 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 因素 | 类别 | 不。 | 30天 | 60天 | 1年 | p值 |
| 年龄段 | 0.0750 | |||||
| 婴儿 | 1143 | 16.8 (1.1) | 31.9 (1.5) | 50.8 (2.0) | ||
| 孩子们 | 5675 | 15.6 (0.5) | 28.5 (0.6) | 48.6 (0.9) | ||
| 成年人 | 13091年 | 16.7 (0.3) | 28.5 (0.4) | 45.8 (0.6) | ||
| 长老 | 28250年 | 15.9 (0.2) | 28.4 (0.3) | 47.5 (0.4) | ||
| 性 | < 0.0001 | |||||
| 女 | 22958年 | 15.3 (0.2) | 27.3 (0.3) | 45.9 (0.4) | ||
| 男性 | 25201年 | 16.8 (0.2) | 29.6 (0.3) | 48.5 (0.4) | ||
| 付款人 | < 0.0001 | |||||
| 低的收入 | 10799年 | 16.2 (0.4) | 28.7 (0.5) | 47.6 (0.6) | ||
| 商业 | 12457年 | 15.8 (0.3) | 27.0 (0.4) | 42.7 (0.6) | ||
| 医疗保险 | 24852年 | 16.2 (0.2) | 29.2 (0.3) | 49.3 (0.4) | ||
| 中等收入，家庭邮政编码 | 0.1109 | |||||
| 第一个四分位数 | 12966年 | 16.1 (0.3) | 29.3 (0.4) | 47.7 (0.5) | ||
| 第二个四分位数 | 11200年 | 16.3 (0.4) | 28.9 (0.5) | 47.9 (0.6) | ||
| 第三四分位数 | 11718年 | 15.6 (0.3) | 27.4 (0.4) | 46.6 (0.6) | ||
| 第四象限 | 11528年 | 16.3 (0.4) | 28.4 (0.4) | 46.8 (0.6) | ||
| 人口密度 | < 0.0001 | |||||
| 高 | 37673年 | 16.4 (0.2) | 29.1 (0.2) | 47.9 (0.3) | ||
| 低 | 10486年 | 14.9 (0.4) | 26.4 (0.5) | 44.9 (0.7) | ||
| 录取类型 | < 0.0001 | |||||
| 选修 | 8861 | 13.9 (0.4) | 24.9 (0.5) | 43.1 (0.7) | ||
| 没有选择性 | 39171年 | 16.6 (0.2) | 29.3 (0.2) | 48.2 (0.3) | ||
| 入学的一天 | 0.5351 | |||||
| 工作日 | 38218年 | 16.1 (0.2) | 28.5 (0.2) | 47.5 (0.3) | ||
| 周末 | 9941 | 16.2 (0.4) | 28.7 (0.5) | 46.4 (0.7) | ||
| 医院控制 | 0.1707 | |||||
| 政府 | 2358 | 16.1 (0.4) | 28.0 (0.6) | 45.5 (0.8) | ||
| 自愿的 | 36160年 | 16.1 (0.2) | 28.6 (0.3) | 47.4 (0.3) | ||
| 专有的 | 4850 | 15.9 (0.5) | 28.5 (0.7) | 48.4 (1.0) | ||
| 医院类型 | 0.3009 | |||||
| Nonteaching | 8443 | 15.6 (0.4) | 28.7 (0.5) | 48.8 (0.7) | ||
| 教学 | 38207年 | 16.3 (0.2) | 28.5 (0.2) | 46.9 (0.3) | ||
| Nonmetro | 1509 | 14.6 (0.9) | 27.0 (1.2) | 47.2 (1.7) | ||
| 病床尺寸 | 0.0918 | |||||
| 小 | 4528 | 14.8 (0.5) | 26.9 (0.7) | 46.7 (1.0) | ||
| 媒介 | 10385年 | 15.5 (0.4) | 28.4 (0.5) | 47.0 (0.7) | ||
| 大 | 33246年 | 16.4 (0.2) | 28.8 (0.3) | 47.4 (0.4) | ||
非都市=非都市。
CCS诊断在2015年前3个季度可用。这些诊断按重要性由高到低的顺序排列。对于每个年龄组，指数入院后第一次再入院的10个最常见的主要诊断显示在表2．
指数入院后第一次再入院最常见的10个主要诊断，按降序排列
| 婴儿 | 孩子们 | 成年人 | 长老 |
|---|---|---|---|
| 器械、植入物或移植物并发症(15%) | 器械、植入物或移植物并发症(21%) | 器械、植入物或移植物并发症(16%) | 败血症(13%) |
| 神经系统先天性异常(14%) | 癫痫、惊厥(9%) | 败血症(8%) | 其他遗传性和退行性神经系统疾病(10%) |
| 其他遗传性和退行性神经系统疾病(13%) | 外科手术或医疗护理并发症(6%) | 其他遗传性和退行性神经系统疾病(6%) | 器械、植入物或移植物并发症(6%) |
| 癫痫、惊厥(6%) | 维持化疗或放射治疗(6%) | 外科手术或医疗护理并发症(6%) | 急性脑血管病(4%) |
| 急性支气管炎(5%) | 其他遗传性和退行性神经系统疾病(4%) | 癫痫、惊厥(4%) | 尿路感染(4%) |
| 呼吸衰竭;不足(3%) | 脑癌或神经系统癌(3%) | 其他神经系统疾病(4%) | 肺炎(3%) |
| 其他神经系统疾病(3%) | 呼吸衰竭;不足(3%) | 脑癌或神经系统癌(3%) | 其他神经系统疾病(3%) |
| 肺炎(3%) | 肺炎(3%) | 急性脑血管病(2%) | 急性及不明原因肾功能衰竭(2%) |
| 肠道感染(3%) | 其他神经系统疾病(3%) | 继发性恶性肿瘤(2%) | 外科手术或医疗护理并发症(2%) |
| 其他先天性异常(3%) | 其他上呼吸道感染(2%) | 头痛，包括偏头痛(2%) | 癫痫、惊厥(2%) |
根据全国人口基数推算，第一次脑积水出院后的第一次再入院总费用为22.5亿美元。
再次手术
病人去世时，观察结果被删去了。在第一次决定性手术后，3.4%的患者在任何其他手术前死亡:2.5%的婴儿;0.7%的儿童;3.4%的成年人;4.0%的老年人。
脑积水术后30天、90天和1年的再手术率以表3按年龄组、手术类型和其他选定的协变量。成人组早期再手术率最高，老年组最低。分流手术与ETV之间也有显著差异。中出现了按年龄和手术分层的Kaplan-Meier图图2．
再手术率为估计百分比(估计的标准误差)，由寿命表计算，并通过对数-秩检验进行比较
| 再次手术率 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 因素 | 类别 | 不。 | 30天 | 60天 | 1年 | p值 |
| 年龄段 | < 0.0001 | |||||
| 婴儿 | 347 | 43.5 (2.8) | 63.7 (2.8) | 78.6 (3.0) | ||
| 孩子们 | 1745 | 38.6 (1.2) | 43.9 (1.3) | 51.8 (1.5) | ||
| 成年人 | 3072 | 47.2 (0.9) | 54.6 (0.9) | 63.8 (1.1) | ||
| 长老 | 3331 | 37.4 (0.9) | 45.7 (0.9) | 57.5 (1.2) | ||
| 操作 | < 0.0001 | |||||
| 分流器插入 | 3406 | 38.1 (1.0) | 49.1 (1.2) | 74.2 (2.1) | ||
| 分流修订 | 4534 | 46.1 (0.7) | 54.2 (0.8) | 63.9 (0.8) | ||
| ETV | 1308 | 29.7 (1.3) | 32.3 (1.4) | 34.5 (1.5) | ||
| ETV-CPC | 32 | 79.4 (7.2) | 87.6 (6.2) | 95.9 (5.2) | ||
| 性 | 0.3166 | |||||
| 女 | 3880 | 42.4 (0.8) | 49.5 (0.8) | 60.3 (1.0) | ||
| 男性 | 4400 | 40.6 (0.8) | 49.1 (0.8) | 58.6 (1.0) | ||
| 付款人 | < 0.0001 | |||||
| 低的收入 | 2496 | 45.0 (1.0) | 52.0 (1.0) | 61.9 (1.2) | ||
| 商业 | 2894 | 43.2 (0.9) | 50.8 (1.0) | 59.9 (1.1) | ||
| 医疗保险 | 2882 | 36.6 (0.9) | 45.4 (1.0) | 57.0 (1.3) | ||
| 中等收入，家庭邮政编码 | 0.2460 | |||||
| 第一个四分位数 | 2274 | 41.0 (1.1) | 48.7 (1.1) | 58.7 (1.3) | ||
| 第二个四分位数 | 1948 | 43.3 (1.2) | 51.1 (1.2) | 61.5 (1.4) | ||
| 第三四分位数 | 2060 | 40.8 (1.1) | 48.8 (1.2) | 58.9 (1.4) | ||
| 第四象限 | 1875 | 40.4 (1.2) | 48.5 (1.2) | 58.6 (1.5) | ||
| 人口密度 | 0.0744 | |||||
| 高 | 6394 | 42.0 (0.6) | 49.9 (0.7) | 59.7 (0.8) | ||
| 低 | 1862 | 39.6 (1.2) | 46.9 (1.2) | 58.2 (1.5) | ||
| 录取类型 | < 0.0001 | |||||
| 选修 | 2646 | 23.0 (0.8) | 30.9 (1.0) | 47.6 (1.4) | ||
| 没有选择性 | 5619 | 50.0 (0.7) | 57.7 (0.7) | 65.0 (0.8) | ||
| 入学的一天 | < 0.0001 | |||||
| 工作日 | 6889 | 39.5 (0.6) | 47.6 (0.6) | 58.6 (0.8) | ||
| 周末 | 1391 | 50.9 (1.4) | 57.6 (1.4) | 63.4 (1.5) | ||
| 医院控制 | 0.0070 | |||||
| 政府 | 1595 | 44.9 (1.3) | 52.7 (1.3) | 61.7 (1.5) | ||
| 自愿的 | 6038 | 41.0 (0.6) | 48.7 (0.7) | 59.0 (0.8) | ||
| 专有的 | 647 | 37.9 (2.0) | 45.8 (2.1) | 57.1 (2.6) | ||
| 医院类型 | 0.0182 | |||||
| Nonteaching | 877 | 38.0 (1.7) | 46.4 (1.8) | 56.3 (2.2) | ||
| 教学 | 7333 | 41.9 (0.6) | 49.7 (0.6) | 59.9 (0.7) | ||
| Nonmetro | 70 | 36.1 (5.8) | 38.0 (6.0) | 46.9 (7.8) | ||
| 病床尺寸 | 0.2079 | |||||
| 小 | 549 | 37.3 (2.1) | 46.6 (2.3) | 56.9 (2.9) | ||
| 媒介 | 1460 | 41.0 (1.3) | 48.1 (1.4) | 58.4 (1.7) | ||
| 大 | 4089 | 41.9 (0.6) | 49.8 (0.7) | 59.8 (0.8) | ||
按年龄组分层的指标性手术后无再手术估计生存率的Kaplan-Meier图(上)和操作(较低的）.空圈表示经过删减的观察结果。彩色图片只在网上提供。
讨论
重新接纳
关于脑积水患者再入院率的研究很少。Chern等人记录了一家大型城市儿童医院分流手术后的全因、30天再入院率为16.5%。2四分之三的患者在某种程度上与之前的分流手术有关，但只有一半的患者需要进行分流手术翻修。奇怪的是，Donoho等人在一项针对NRD成年患者的研究中报告了完全相同的术后30天再入院率，为16.5%。3.再入院的常见原因是尿路感染、中枢神经系统设备的机械并发症和癫痫。目前的研究与这些观察结果非常一致，尽管它采用了不同的起点，任何入院后的出院都被诊断为脑积水。
2015年首次再入院的估计费用远远超过20亿美元，因此预防脑积水患者再入院的措施有可能为医疗系统节省开支。不幸的是，对预测再入院的人口统计学因素的分析对集中这些努力没有帮助，因为效应量小。选择性入院后再入院的风险较低，无需评论。来自农村地区的患者在较小的非大都市医院再次入院的风险较低，这可能反映了更复杂的病例集中在城市教学机构。再入院率在人口统计学、社会经济和机构分类中的一致性表明，决定因素是特定于个别患者的临床情况。
基于录取原因的CCS类别并不是对所有的录取都进行编码，许多类别有不止一个代码。只提取了导码，只能进行定性观察。在入院原因中，“装置、植入物或移植物并发症”在婴儿、儿童和成人中突出，因此神经外科医生在治疗这种慢性疾病方面具有不言而喻的技术作用。“癫痫、惊厥”在所有年龄组中都占显著地位，是疾病管理的一个目标。不可忽视的事实是，“年长”年龄组的首次入学和再入学人数超过了所有其他年龄组的总和。脑积水可能是老年人医疗脆弱性的一个标志。是否与其他常用标志物共同对该年龄组病例强化管理具有独立的预测价值，有待进一步研究。
再次手术
目前的研究证实了先前确定的早期再手术的危险因素，并确定了一些尚未明确讨论的危险因素。研究文献证实，分流术翻修后早期失败的风险比初次分流术插入后更大。4 - 7在目前的数据中，插入和修正的生存图在大约120天交叉。这种情节的交叉在儿童、成人和老年人中都存在。仅在婴儿中，分流器插入的生存率优于分流器翻修(数据未显示)。这种对比与其他环境的观察结果的解释尚不清楚。虽然在较晚的时间点，儿童和老年人的结果明显好于成人和婴儿，但不同年龄组的生存曲线也存在早期交叉。据我们所知，此前还没有跨年龄范围的流行病学研究来比较这些观察结果。在文献中记录较少，但在保险覆盖范围中反映的贫困影响并不令人惊讶。与医院控制和教学状况的关联可能反映了复杂病例集中在城市学术中心。非选择性入院和周末入院的不良影响表明，在人员配备、遵守协议以及可能的对学员的监督方面存在缺陷，这些缺陷可以通过质量改进措施来解决。8
关于脑积水手术治疗持久性的精算文献的全面调查超出了本讨论的范围。值得注意的是，目前研究中得出的分流手术的短期结果比研究中心、注册中心和前瞻性试验的历史结果差了多少。从这一文献中高度选择的贡献如下所述。
从几个现代的、前瞻性的数据集中得出的一些紧密聚集的30天再手术率为质量设置了一个高门槛。2014年，Al-Tamimi等人从英国多中心儿科分流器注册中心报告了新分流器30天和12个月的再手术率分别为12.9%和28.8%。4这些作者注意到，在他们自己的研究中，以及在20世纪90年代的北美分流器设计试验和内镜分流器插入试验中，30天失败率分别为14%和16%。9，10这一观察结果得到了来自美国国家外科质量改进计划-儿科数据的30天率在13.5%-14.1%范围内的研究报告的证实。7，11利兹最近的一份报告指出，儿童和成人的30天失败率分别为17.7%和21.5%。5Chern等人报道了更低的比率，8.9%，但这些作者没有在指数入院期间计算再手术。2目前的研究提取了每个入院患者的所有手术。不同大洲不同年代30天再手术率的相似性使人们对这一统计数据产生了兴趣，认为它可能是儿科分流手术的质量指标。这种聚类率大约是目前研究中观察到的30天再手术率的一半。
在一项与本文报道的相似的基于人群的研究中，Cochrane和Kestle分析了1989年至2001年间儿童脑积水脑脊液分流手术的记录，这些记录来自一个综合的联邦数据库，该数据库记录了加拿大英语国家所有住院患者的活动。12，13尽管与美国相比，中国的神经外科区域化程度很高，但许多为儿童提供服务的外科医生和医院的病例量非常低。12分流术存活率和感染率与外科医生经验呈负相关，无论是通过实践年限还是病例量来衡量。12，13六个月的再手术率根据外科医生的经验在31%到38%之间变化。的开云体育世界杯赔率该节没有明确说明除分流术翻修外的其他手术，如脑脊液引流插入、硬膜下出血引流或分流术切除而不更换等，是否被纳入本分析。
在一项为期9年的研究中，Lam等人对19岁或更年轻的患者使用雇主赞助的保险索赔，报告了ETV在儿童中的长期总体成功率为63%。14在多变量分析中，只有年龄和既往分流手术史是可预测的。开云体育世界杯赔率方法与目前的研究在几个方面有所不同:观察仅限于商业保险患者。此外，该分析似乎没有捕捉到指数准入期间的再操作。尽管如此，这些结果与当前研究的观察结果是非常一致的。
Donoho等人利用NRD 5年的数据来研究因脑积水接受手术治疗的成年人的再入院情况，但他们的方法与当前研究的方法不同。开云体育世界杯赔率3.他们排除了在指标入院期间需要进行一次以上脑积水手术的患者，并将再次手术作为生存分析的事件。因此，与目前的研究相比，他们的结果似乎是有利的——在随访6个月的患者中，分流手术的再入院率仅为9.2%。这个计算是如何进行的，没有说明清楚。它似乎排除了因6个月前失去随访而被审查的患者，在这种情况下，它不是一个精算计算。在任何情况下，它都不能直接与当前研究中的任何观察结果进行比较。Donoho等人的这份报告似乎是唯一一项以人群为基础的成人脑积水结局研究。
目前工作中的两个观察结果对神经外科训练和实践具有潜在的重要意义。首先，在未选定的机构治疗的脑积水患者进行分流手术的结果比根据主要研究中心现有文献的阅读可能预期的结果要差得多。在这些中心开发的最佳实践似乎没有得到广泛的传播和实施。这种假定的失败可能反映了在受训者中对最佳实践的灌输不足。其次，在美国，成人和老年人占脑积水手术的绝大多数——在目前的分析中，几乎是四分之三。脑积水不仅是一种儿科疾病，其外科治疗能力是所有神经外科医生的义务，而不仅仅是儿科专科医生的义务。
本研究的局限性
正如在开云体育世界杯赔率节中，NRD的结构为生存分析引入了有利的偏倚。在患者死亡时审查病例也可能使再手术率向有利方向倾斜。
目前的研究没有分析脑积水病因的影响。病因的不同组合无疑在很大程度上解释了年龄的统计影响。ICD-9和ICD-10系统在临床神经外科术语中都没有有效地对脑积水进行分类，病因必须从可靠性不确定的二次诊断中推断出来。
这里记录的不利的30天再手术率集中在程序代码上。据我们所知，在NRD中还没有对脑积水的程序规范进行外部验证。错误地将辅助手术(如心室外引流)编码为明确的手术可能会增加早期再手术率，因为在同一次入院期间可能会遵循真正明确的手术。由于互斥的程序代码被用于识别分流器插入、分流器修正和ETV，并且所有这些程序都表现出类似的不利的早期再手术率，这种解释似乎不太可能。本文报道的1年ETV成功率与Lam等人的观察结果之间的一致性支持了当前研究的方法，Lam等人发表了文献中唯一一项基于人群的ETV结果研究。14
结论
在美国，分流手术治疗脑积水的结果比临床研究文献中报道的要差。脑积水的手术主要在成人和老年人中进行。脑积水的治疗迫切需要基础科学研究、技术创新和质量提高，这一任务必须由整个神经外科专业承担。开云体育app官方网站下载入口
致谢
Allison LeHanka获得了Nemours暑期本科生研究项目的支持。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:Piatt。数据采集:两位作者。数据分析和解释:两位作者。文章起草人:Piatt。对文章进行批判性修改:两位作者。审稿版本:两名作者。代表两位作者Piatt批准了手稿的最终版本。统计分析:Piatt。行政/技术/物资支持:Piatt。研究指导:Piatt。
