T他历史上第一次记录心室造口术是在1744年由韦尼克完成的。1在2个多世纪后，脑室造口术仍然是神经外科实践中的基本程序，每年估计有2万例外脑室漏(evd)插入。开云体育app官方网站下载入口2这是一个关键的、挽救生命的、简单的手术，可以在床边或手术室里进行。EVD的放置有广泛的适应症，包括急性脑积水、颅内压(ICP)监测、后颅窝手术和脑室内抗生素的施用。3.虽然这是一个简单的手术，但它会带来严重的并发症，会显著加重神经系统的结果、发病率、死亡率和住院时间。4感染控制仍然是一个重大问题，目前报告的感染率在所有研究中从0%到45%不等。5,6差异归因于显著的方法差异，感染定义的可变性，以及零星使用抗生素往往抑制感染的发现。不幸的是，尽管许多技术、药物和方案已用于减少心室造口相关感染(VAI)， VAI的风险一直存在;根据对38163名受试者的回顾性研究，每100名患者中有7.3人经历了VAI。7另一方面，我们之前报道过，使用浸染导管辅以标准化的循证方案来放置和维持心室造口，将EVD感染率从6.7%降低到0.9%。8为了降低感染率，神经危重症护理协会在2016年发布了标准化护理和实现循证实践的建议。9本研究的主要目的是在大样本中确定VAI的预测因子和发病率。
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患者人群
在2012年1月至2018年12月期间接受EVD放置的连续患者被纳入我们的研究。对基线特征、EVD放置指征、治疗特征和VAI发展进行回顾性图表回顾。机构审查委员会批准了研究设计，并由于研究的回顾性性质而放弃了同意。为保证质量，我们保留了所有进行心室造口手术的患者的数据库。
定义和排除标准
VAI定义为EVD放置后至少24小时的发热(38°C持续30分钟或38.3°C)，伴有CSF白细胞增多> 10个/mm3.(500个红细胞相当于1个白细胞)，增加蛋白质(> 50 mg/dl)，降低葡萄糖(< 50%的血清葡萄糖)脑脊液培养阳性。为了区分定植和感染，除了上述标准外，当原始CSF样本的革兰氏染色结果与培养的有机体一致时，就可以确定感染。采集脑脊液后开始经验治疗，并根据细菌学结果，相应减少抗生素的使用。排除标准为年龄小于1岁，植入EVD前或植入期间发生全身感染，植入EVD前或植入期间发生中枢神经系统感染，脑室造口植入5天内死亡，在医院外植入EVD，先前脑脊液漏，开放性头皮撕裂伤。
EVD插入和维护
所有EVD插入均在手术室、血管造影室、急诊科或神经内科重症监护病房(NICU)采用标准无菌预防措施进行。所有患者均接受抗生素浸渍导管(AIC;Bactiseal室导管涂布0.15%克林霉素、0.054%利福平;Codman，强生公司)。EVD在瞳孔中线冠状线前约1厘米处引入。所有在手术室接受EVD放置的患者接受抗生素预防，静脉注射头孢唑林24小时，除非患者有青霉素过敏，在这种情况下静脉注射万古霉素。对于在手术室以外的地方进行的手术，没有常规使用抗生素。除非EVD移位或堵塞，否则不进行更换。神经外科小组每天检查插入部位的脑脊液漏和感染的证据。根据时间顺序，使用标准无菌技术对脑脊液进行采样和分析，可以常规(每隔一天或每3天一次)，也可以在临床相关的情况下最近进行。 Such analysis included cell count with differential, glucose, protein, Gram stain, and culture. The CSF output was recorded per hour, and the burette was emptied when it was full. The collecting bag was emptied only when it was full. The closed system was never breached except during CSF sampling and delivery of intrathecal drugs and when the system was obstructed. In case of system obstruction, a trial of flushing was performed in a standard aseptic technique using normal saline to relieve the obstruction, and only when this failed was the catheter exchanged.
数据收集
评估每位患者的住院病程记录、手术记录、门诊记录、实验室数据和放射图像。收集EVD治疗患者的变量包括基线人口统计数据(年龄、性别和种族)、诊断、适应证、手术程序(插入时间、位置和手术时间)、放置时间、EVD插入位置(手术室、NICU或急诊科)、鞘内给药、插入时间(6:00-17:59 vs 18:00-5:59)、EVD脑脊液输出量/天(平均脑脊液输出量由总持续时间的每日脑脊液输出量除以天数计算)、脑脊液泄漏、脑脊液取样频率(脑脊液样本数量/无感染的总EVD放置时间)、EVD更换、其他手术或介入手术、住院时间、类固醇摄入和致病生物。由护理小组记录每小时和每12小时脑脊液输出。收集整个EVD病程中平均脑脊液输出量/天。神经外科小组在医学图表中记录了脑脊液泄漏，如果小组观察到脑脊液从伤口或导管周围泄漏，则认为存在脑脊液泄漏。如上所述，只有当心室导管移位或阻塞时才更换。替换导管放置在相同的位置，以避免新的切口。在发生VAI的患者中，仅在无感染期间收集脑脊液输出和脑脊液采样。此外，VAI患者脑脊液采样的频率是根据EVD维持的无感染期计算的，而不是EVD的总持续时间。
统计分析
使用统计软件(Stata SE 14.2, StataCorp)对数据进行分析。所有患者均纳入单变量分析和多变量回归分析。采用相关卡方分析对离散数据进行单因素分析，包括感染率的次要结局比较。参数因变量采用t检验进行分析。通过多变量logistic回归分析评估感染主要结局的预测因素。相关变量被纳入模型作为VAI的预测因子和潜在的混杂因素。用优势比和95% ci来衡量关联的强度。所有假设均在alpha = 0.05显著性水平进行检验。
结果
在2012年至2018年期间接受心室造口手术的767名患者中，有389名患者被纳入分析;378例患者因在脑室造口植入术后5天内死亡、既往存在中枢神经系统感染或全身感染或在医院外植入EVD而被排除在研究人群之外。VAI发生率为3.1% (n = 12) (图1)．革兰氏阴性菌7例(58.3%)，革兰氏阳性菌4例(33.3%)，革兰氏阴性菌1例(8.3%)假丝酵母物种(表1而且图2)．
饼状图显示VAI的发病率。彩色图片只在网上提供。
12个vie的微生物区系
| 诱发生物 | 不。遇到的 |
|---|---|
| 肠球菌sp。 | 4 |
| Yersiniaceae | 1 |
| 假单胞菌sp。 | 1 |
| 肠杆菌科 | 2 |
| 葡萄球菌sp。 | 2 |
| 链球菌sp。 | 1 |
| 芽孢杆菌sp。 | 1 |
| 假丝酵母sp。 | 1 |
饼状图显示了致病微生物有机体的分解。+ ve =正;- ve =负。彩色图片只在网上提供。
基线特征
在感染组(发生VAI的患者)和对照组之间进行比较分析。组间平均年龄无显著性差异(51.1±16.3岁[95% CI 40.7-61.5] vs 56.7±15.6岁[95% CI 55.1-58.3]， p = 0.163)。性别(女性:9名[75%]vs 206名[54.6%]，p = 0.163)、糖尿病(2名[16.6%]vs 73名[19.3%]，p = 0.816)、程序性干预(10名[83.3%]vs 323名[85.7%]，p = 0.820)、类固醇摄入(3名[25.0%]vs 107名[28.4%]，p = 0.798)组间差异无统计学意义。感染组住院时间显著延长，平均10天(27.6±17.6 [95% CI 16.4-38.7] vs 17.4±9.4 [95% CI 16.5-18.4]， p = 0.001) (表2)．
两个队列的基线特征
| 感染组 | 对照组 | p值 | |
|---|---|---|---|
| 不。的患者 | 12 (3.1) | 377 (96.9) | |
| 年龄、年 | 0.120 | ||
| 平均值±SD | 51.1±16.3 | 56.7±15.6 | |
| 95%可信区间 | 40.7 - -61.5 | 55.1 - -58.3 | |
| 性 | 0.163 | ||
| 男性 | 3 (25.0) | 171 (45.4) | |
| 女 | 9 (75.0) | 206 (54.6) | |
| EVD指征 | 0.520 | ||
| 长官 | 5 (41.7) | 132 (35.0) | |
| 我 | 4 (33.3) | 83 (22.0) | |
| 肿瘤 | 0 (0.0) | 45 (16.2) | |
| 脑积水 | 1 (8.3) | 83 (22.0) | |
| 其他 | 2 (16.7) | 34 (9.0) | |
| 高血压 | 6 (50.0) | 249 (66.0) | 0.249 |
| 糖尿病 | 2 (16.7) | 73 (19.4) | 0.816 |
| 程序上的干预 | 10 (83.3) | 323 (85.7) | 0.820 |
| 类固醇的摄入量 | 3 (25.0) | 107 (28.4) | 0.798 |
| 停留时间，天数 | 0.001＊ | ||
| 平均值±SD | 27.6±17.6 | 17.4±9.4 | |
| 95%可信区间 | 16.4 - -38.7 | 16.5 - -18.4 |
脑出血;蛛网膜下腔出血。
除非另有说明，数值以数字(%)表示。
统计学意义。
EVD-Related变量
感染组与对照组比较分析。感染组EVD替代的比例明显更高(5 [41.6%]vs 25 [6.6%]， p = 0.001)。同样，感染组双侧evd的比例明显更高(2 [16.7%]vs 8 [2.1%]， p = 0.002)。感染组EVD放置的持续时间显著延长，平均为5天(15.5±6.0 [95% CI 11.9-19.8]天vs 10.3±6.0 [95% CI 9.7-10.9]天，p = 0.008)。感染组脑脊液漏量(4 [33.3%]vs 14 [3.7%]， p = 0.001)和平均脑脊液输出量/天(168.6±101.7 [95% CI 100.2-236.9] ml/天vs 92.2±63.2 [95% CI 85.7-98.6] ml/天，p = 0.001)均显著升高。放置时间(白天vs夜间，p = 0.616)，放置位置(手术室vs NICU, p = 0.631)，打开压力升高(p = 0.267)，平均ICP(29.2±7.3 [95% CI 21.6-36.8] cm H2O vs 28.0±7.7 [95% CI 26.7-29.3] cm H2O, p = 0.715)、脑脊液收集的平均次数(3.5±3.4 [95% CI 1.4-15.7] vs 4.7±3.6 [95% CI 4.4-5.14]， p = 0.267)、EVD冲洗(p = 0.413)和脑脊液采样频率(每3天、每隔一天或需要时;P = 0.845)组间差异无统计学意义(表3而且图3)．
两个队列的EVD管理和维护变量
| 感染组 | 对照组 | p值 | |
|---|---|---|---|
| 不。的患者 | 12 (3.1) | 377 (96.9) | |
| EVD替换 | 5 (41.6) | 25 (6.6) | 0.001＊ |
| 双边evd格式 | 2 (16.7) | 8 (2.1) | 0.002＊ |
| 放置 | 0.616 | ||
| 白天 | 6 (50.0) | 186 (49.3) | |
| 夜间 | 6 (50) | 191 (50.7) | |
| 安置位置__ | 0.631 | ||
| 手术室 | 3 (25.0) | 72 (19.4) | |
| NICU | 9 (75.0) | 299 (80.6) | |
| 颅内压升高(>20 cm H2O) | 6 (50.0) | 129 (34.5) | 0.267 |
| ICP, cm H2O | 0.715 | ||
| 平均值±SD | 29.2±7.3 | 28.0±7.7 | |
| 95%可信区间 | 21.6 - -36.8 | 26.7 - -29.3 | |
| 不。脑脊液收集 | 0.267 | ||
| 平均值±SD | 3.5±3.4 | 4.7±3.6 | |
| 95%可信区间 | 1.4 - -15.7 | 4.4 - -5.14 | |
| EVD持续时间，天 | 0.008＊ | ||
| 平均值±SD | 15.5±6.0 | 10.3±6.0 | |
| 95%可信区间 | 11.9 - -19.8 | 9.7 - -10.9 | |
| 脑脊液采样频率 | 0.845 | ||
| 在需要的时候 | 2 (16.7) | 58 (15.4) | |
| 每3天 | 3 (25.0) | 71 (18.9) | |
| 每隔一天 | 7 (58.3) | 248 (65.7) | |
| 冲洗 | 0 (0) | 20 (5.3) | 0.413 |
| 脑脊液漏 | 4 (33.3) | 14 (3.7) | 0.001＊ |
| 脑脊液输出量/天，ml | 0.001＊ | ||
| 平均值±SD | 168.6±101.7 | 92.2±63.2 | |
| 95%可信区间 | 100.2 - -236.9 | 85.7 - -98.6 |
统计学意义。
对照组中6例患者数据缺失。
柱状图显示与VAI显著相关的变量。彩色图片只在网上提供。
感染组发热平均持续时间为8±4.3天。革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌在发热发作方面无显著差异(9.1 vs 7.5天，p = 0.50)。
单因素Logistic回归
在单因素分析中，与感染相关的变量为EVD置换(OR 10, p = 0.001)、双侧EVD (OR 9.2, p = 0.009)、EVD放置时间(OR 1.1, p = 0.011)、脑脊液输出增加(OR 1.0, p = 0.001)、脑脊液漏(OR 12.9, p = 0.001)和住院时间增加(OR 1.1, p = 0.002)。
脑脊液收集的次数和脑脊液采样的频率(每3天、每隔一天一次或在需要时)与感染没有关联。同样，糖尿病、类固醇摄入、放置EVD的指征、放置位置(手术室或NICU)、放置EVD的时间和ICP升高与感染无关(表4)．
讨论
脑室造口术可以挽救生命。它操作简单，不需要复杂的设置。脑室造口术的主要限制是感染的风险，因为导管是连接封闭的脑脊液空间与外界的异物。因此，插入需要谨慎的感染控制方案。据估计，2008年在美国安置了超过2万例evd。2我们之前报道过，一个简单的EVD感染方案和AIC的使用导致高负荷三级中心的感染率急剧下降。8Murphy等人进行的一项回顾性研究得出结论，VAI是住院死亡率(41.2% vs 36.5%)、综合不良出院结局(50% vs 35%)、比非VAI患者长两倍的住院时间以及更高的资源利用措施的独立预测因子。10据报道，感染后死亡率为15.1%-50%。11,12我们在此的目的是确定脑室造口感染的发生率和独立预测因素。
VAI发生率为3.1%。数据分析在单变量分析中确定了与感染相关的变量，包括双侧EVD (OR 9.2)、EVD放置时间(OR 1.1)和住院时间(OR 1.1)。VAI的独立预测因素为女性(OR 7.1)、EVD替换(OR 8.5)、脑脊液输出增加(OR 1.01)和脑脊液漏(OR 15.1)。当脑脊液收集从一个连续变量转换成一个比率(频率;脑脊液收集次数/无感染总EVD放置时间)分为每3天1次、每隔1天1次、必要时3组VAI发生率差异无统计学意义。文献报道的脑室造口感染率在0% ~ 25.8%之间，甚至有一项研究达到了45%。7,9,11,13 - 19这种广泛的范围是由于脑脊液阳性感染的不同定义。Lewis等人确定了17种不同的定义。20.在之前的一篇文章中，我们报道了通过实施基于证据的EVD放置和维护以及aic的使用，VAI率从6.7%下降到0.9%。8虽然本研究的感染率高于我们之前报道的0.9%，但3.1%仍然是可以接受的，处于文献报道的较低范围。
感染的主要危险因素可分为两大类:促进细菌生长的因素和促进细菌进入脑脊液的因素。14在我们的研究中，属于细菌生长范畴的一个因素是我们的患者样本;45%的脑室造口手术的适应证是蛛网膜下腔出血和脑出血，这些患者经常卧床不起和免疫功能低下。属于细菌接触类别的因素，在感染组中比例较大，包括EVD置换、双侧EVD、EVD持续时间较长和脑脊液漏。
入院的患者通常不进行预防性检查，如尿液分析、尿培养或血液培养，如果他们有Foley导管或动脉插管。然而，这并不是evd的实践。在我们的机构和其他机构，每隔一天或每3天进行一次常规脑脊液收集。最近，该方案发生了变化，仅在需要时进行脑脊液收集。常规脑脊液取样的主要缺点是系统断裂、伴有脑脊液生化变化的额外脑脊液研究和成本。脑脊液收集的频率，无论是常规的脑脊液收集(每隔一天或每3天)还是必要的脑脊液收集，与额外的感染风险无关。这些结果得到了先前发表的数据的支持;然而，我们在现有文献中补充，必要时采集脑脊液不会增加感染风险。Kitchen等人，Ramanan等人，Arabi等人报道CSF取样不会增加中枢神经系统感染的风险。6,21,22另一方面，Hoefnagel等人报道脑脊液采样频率是感染的危险因素。23此外，CLEAR III(血块溶解评估脑室出血的加速解决III期)试验报告，频繁的封闭脑脊液引流系统的固定可能会增加感染率。24基于我们的专业知识、上述目前的结果、先前发表的数据以及常规脑脊液取样的缺点，我们改变了我们的做法，在临床认为有必要时进行脑脊液收集。
在我们的方案中，导管更换仅在系统阻塞的情况下进行，在试图通过冲洗或无意的拔出来缓解阻塞失败后。EVD替代是VAI的独立预测因子，风险增加10倍。一些协会已经驳斥了在固定时间间隔内更换心室导管以打破长时间放置EVD以防止感染的循环的困境。此外，EVD持续时间在多变量分析中无显著性，这可能与aic有关。最近，美国传染病学会(Infectious Diseases Society of America)建议不要固定间隔更换心室导管。3.Chi等人在他们的研究中报道，每次后续插入导管都会增加感染的风险。25EVD插入的替代位置由于靠近雄辩区而受到限制。左侧为主半球，冠状缝线后方为运动带。由于感染风险增加10倍，导管应固定好以防止任何脱出。在仔细评估风险的情况下，对侧可能是同一部位复位的替代方法。文献中关于EVD持续时间和感染的结论是有争议的。14,26,27脑脊液感染的一个假设是通过皮肤细菌的逆行污染，沿导管轨道迁移。可以进行多种调整来限制这种逆行迁移，包括增加隧道的长度，28 - 30使用抗生素涂层导管，8保持卫生保健，并在临床相关时停用脑室造口术。31据报道，与EVD持续时间少于15天的患者相比，EVD持续时间超过15天的患者发生感染的风险增加了7倍。32
脑脊液泄漏通过直接接触皮肤微生物菌群导致脑脊液污染。在我们的研究中，脑脊液漏使感染风险增加了15倍。Schade等人对脑室引流与腰椎引流进行了回顾性分析比较。32他们得出结论，脑室引流组细菌性脑膜炎的风险(15%)高于腰椎引流组(7%)，并报道脑脊液漏是感染的独立预测因子。他们使用了简单的EVD，不使用全身抗生素，并报告了82%的微生物发现是革兰氏阳性微生物。
在本研究中，AICs的使用导致了对致病微生物革兰氏阴性菌的优先选择，这在文献中已经报道过。17,33在本研究中，革兰氏阴性菌占58.3%，革兰氏阳性菌占33.3%。这些结果与我们机构之前发表的一份报告一致，该报告指出，实施aic导致了革兰氏阳性感染的下降。8先前23项主要研究的数据报告，大多数脑室造口感染是由革兰氏阳性球菌引起的，尽管革兰氏阴性球菌和革兰氏阴性球菌假丝酵母物种仍然是孤立的。14
本研究的主要局限性在于其回顾性。经过审查的图表超过9年，早期的图表是在电子医疗记录不像现在这样发达的时候记录的。此外，尽管为EVD管理设计了标准化方案，但一些医生可能会推迟该方案。
结论
在我们的研究中，VAI发生率为3.1%。实施规范的方案、精心的卫生保健和aic是将感染率保持在较低范围的措施。VAI是一种严重的并发症，会导致发病率、住院时间和费用的增加。女性性别、EVD置换、脑脊液输出增加/天、脑脊液泄漏是VAI的独立预测因素。常规的脑脊液收集(每隔一天或每3天)和必要时的脑脊液收集没有相关性，也不会增加感染风险。由于上述原因，我们建议在临床需要时收集脑脊液，而不是常规收集。
披露的信息
Jabbour博士是Medtronic和MicroVention公司的顾问。Tjoumakaris博士是Stryker公司的顾问。
作者的贡献
概念和设计:Jabbour, Sweid。数据获取:Sweid, Weinberg, Abbas, El Naamani, Wamsley, Mann, Neely, Head, Nauheim, Hauge。数据分析和解释:Sweid, Weinberg, Abbas, El Naamani。文章起草:头。严格修改文章:Jabbour, Weinberg, Abbas, Tjoumakaris, Gooch, Herial, Zarzour, Hasan, Chalouhi, Harrop, Rosenwasser。审阅提交的手稿版本:Sweid, Abbas, El Naamani。代表所有作者:Jabbour批准了手稿的最终版本。统计分析:Weinberg, Alexander, Missios。
补充信息
之前的演讲
本文摘要在2019年4月13日至17日于加利福尼亚州圣地亚哥举行的2019年美国神经外科医生协会年会上被接受为电子海报。
