Evolve手术视角已经将脑干海绵状畸形(BSCM)从手术无人区的不可手术病变转变为最好的微创手术，使用颅底入路，病变在脑膜或室管膜表面的表现，在避免神经束和脑神经(CN)核的同时安全接触它。几篇关于bscm的系统综述描述了这些病变的自然史和治疗1 - 3在患者的临床状况和预期寿命、病变在脑干内的可及性以及再出血的估计风险的背景下，建立了显微手术切除作为症状性出血后的护理标准。4，5格罗斯等人。2据报道，在文献汇总的1390例患者中，完整切除率总体为91%，在较大的病例系列中，完整切除率从85%到100%不等。4 - 7当切除任何部位的海绵状畸形时，成功的衡量标准首先是完全切除有症状的病变，其次是没有新的永久性神经缺损。在指向性手术时进行根治性切除，可消除患者的责任病灶，并消除因再出血引起的未来恶化的风险，至少在散发性疾病中是这样。在大脑和小脑半球的海绵状畸形中，手术成功是常见的。然而，脑干海绵状畸形的切除仍然具有挑战性。由于bscm靠近降束、升束和CN核，因此在分离平面上侵入任何正常组织或破坏任何与病变相邻的正常组织都是昂贵的。这种组织敏感性和极端口才之间的相互作用，使人们很难(如果不是不可能的话)避免偶尔留下残留物。由单一神经外科医生进行的最大的机构手术病例系列报告了11%的剩余或复发性BSCM(260例患者中有29例)。4
残留或复发性bscs的自然史和治疗在文献中描述甚少。4，8 - 10目前的研究结果表明，完全切除的bscs不会在同一位置重新复发，这意味着一些剩余的BSCM或残余物可能存在，但在切除后立即无法显示。4，9BSCM复发有许多困难。对于患者来说，这是一种临床挫折，可产生沮丧、失望和额外的发病率。对于神经外科医生来说，复发会动摇外科手术的自信，造成尴尬，并减少患者和同事的信任。症状复发需要手术干预，这可能会增加发病率，延长恢复时间，并增加整体住院和康复费用。这个问题虽然少见，但值得特别关注。因此，我们回顾了在初次显微手术切除后复发病变的患者中大约20年的BSCM经验。
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研究人群
这项研究得到了加州大学旧金山分校人类研究委员会和巴罗神经学研究所的批准。对资深作者(M.T.L.)的前瞻性维护数据库进行了查询，以确定在1997年10月1日至2018年11月30日期间接受了大脑海绵状畸形显微手术切除的802例患者。从该队列中，对213例在此期间接受bscm显微手术切除的患者进行回顾性图表回顾。初次切除后复发的BSCM患者需要第二次手术纳入研究。只有由资深作者进行第一和第二手术的患者才被纳入;排除了9例由其他神经外科医生切除后复发的BSCM症状性出血患者。两例由另一名神经外科医生进行切除术后复发的BSCM患者被纳入，因为每位患者在手术后都有第二次复发，由资深作者治疗(每位患者共进行了3次BSCM手术)。完全位于基底神经节或丘脑内的病变也被排除在外。
数据收集
所有数据均回顾性收集自临床评估(入院时、术后即时和最后随访时)、影像学、手术记录、术中照片和视频、术后影像学和最终病理报告。资深作者口述了所有的手术记录。一名独立的神经放射学家审查了所有的神经影像学数据。数据集中的所有患者都有病理证实的海绵样畸形。手术记录和x射线图像被用来确定发育性静脉异常的存在。采用改良的Rankin量表(mRS)评分来评估和量化患者的预后。11如果患者在最终临床评估时mRS评分≤2，则认为结果良好;mRS评分> 2为不利评分。再出血的时间定义为:在放射学上有再出血的证据后，从手术干预之日起至临床再出血或放射学上有出血证据或在术后影像学上发现残留病变之日为止。
统计分析
由于小样本偏差，使用中位数和IQR报告汇总统计数据。在给定小细胞计数的情况下，分别使用Wilcoxon秩和检验和Fisher精确检验对连续变量和分类变量进行描述性统计分析。p < 0.05为有统计学意义。所有统计分析均使用Stata intercooling version 14 (StataCorp)进行。
结果
患者特征及表现
213例患者中有14例(6.6%)在初次切除后复发性BSCM进行了第二次切除(表1)．复发性BSCM患者行第二次切除术的中位年龄为32岁(IQR 32 - 41岁)，女性患者性别优势(n = 13)。
需要再手术的复发性BSCM患者的特点
| 卷(毫米3.） | 最大直径(mm) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 情况下没有。 | 年龄(岁)，性别 | 不。的事件 | 总没有。运维的 | btwwn Ops | 再出血或剩余的天数＊ | 操作时机 | 再出血的临床表现 | 位置 | 主要的 | 二次 | 主要的 | 二次 | 到Pia深度 | 表面 | 十字轴中线 | BSCM年级__ |
| 1 | 41岁的F | 4 | 2 | 2.1 | 707 | 亚急性 | 没有 | 脑桥 | 4826 | 30.1 | 肤浅的 | 背 | 是的 | 4 | ||
| 2 | 37岁的F | 2 | 2 | 0．1 | 7 | 急性 | 没有 | 脑桥 | 7107 | 9472 | 25.4 | 29.5 | 深 | 背 | 是的 | 2 |
| 3. | 22日,F | 2 | 2 | 0．0 | 1 | 急性 | 没有 | 髓质 | 2045 | 2033 | 17.3 | 17.2 | 肤浅的 | 腹侧 | 是的 | 1 |
| 4 | 56岁的米 | 2 | 2 | 0．1 | 21 | 急性 | 是的 | 脑桥 | 13694年 | 15497年 | 30.5 | 33.5 | 深 | 腹侧 | 是的 | 5 |
| 5 | 38岁的F | 2 | 2 | 5.7 | 2082 | 亚急性 | 是的 | 脑桥 | 1541 | 2098 | 16.4 | 16.9 | 肤浅的 | 背 | 是的 | 3. |
| 6 | 67年,F | 3. | 2 | 2．3 | 838 | 急性 | 是的 | 脑桥 | 1145 | 2077 | 16.3 | 16.9 | 深 | 背 | 没有 | 3. |
| 7 | 39岁的F | 3. | 3.‡ | 8.9 | 3249 | 急性 | 是的 | 脑桥 | 3710 | 27.4 | 肤浅的 | 腹侧 | 是的 | 2 | ||
| 8 | 26日,F | 2 | 2 | 5.9 | 2159 | 急性 | 是的 | 中脑 | 1782 | 3093 | 17.4 | 29.3 | 深 | 腹侧 | 没有 | 2 |
| 9 | 32岁的F | 2 | 2 | 2.8 | 1005 | 急性 | 是的 | 髓质 | 786 | 1320 | 12.0 | 15.2 | 深 | 腹侧 | 是的 | 2 |
| 10 | 26日,F | 3. | 2 | 0.4 | 127 | 急性 | 没有 | 脑桥 | 1121 | 271 | 15.4 | 8.5 | 外生型的 | 背 | 是的 | 1 |
| 11 | 37岁的F | 2 | 2 | 4．5 | 1620 | 急性 | 是的 | 脑桥 | 523 | 3316 | 12.2 | 19.3 | 深 | 背 | 没有 | 1 |
| 12 | 39岁的F | 2 | 2 | 1．2 | 430 | 急性 | 是的 | 脑桥 | 1192 | 546 | 7.4 | 10.7 | 外生型的 | 腹侧 | 没有 | 1 |
| 13 | 43岁的F | 3. | 2 | 3.2 | 1113 | 急性 | 没有 | 中脑 | 405 | 1116 | 9.9 | 11.7 | 肤浅的 | 背 | 没有 | 3. |
| 14 | 40岁的F | 2 | 3.§ | 0.7 | 957 | 亚急性 | 是的 | 脑桥 | 5502 | 383 | 24.5 | 10.2 | 肤浅的 | 腹侧 | 是的 | 3. |
再出血或残留天数表示从最后一次手术到出现临床症状的时间，放射学上有再出血的证据，或没有临床恶化的残留病变。
BSCM分级采用5个因素进行测量:海绵状瘤大小(0 - 2 cm, 0分;> 2厘米，1点)，穿过轴中点(不，0点;有，1分)，发育性静脉异常(无，0分;是的，1分)，年龄(0 - 40岁，0分;> 40岁，2分)，出血时间(急性[0 - 3周]，0分;亚急性[3-8周]，1点;或慢性[> 8周]，2分)。
患者接受了3次手术。
患者有缓慢的进展性恶化的证据，并选择了第三次手术。
9例患者在复发出血时出现临床症状，并表现为神经功能缺损加重。5例患者随访MRI监测发现无症状复发(病例1、2、3、10和13)。2例患者(病例2和病例3)术后立即成像可疑，并在住院期间进行多次术后扫描，直到手术残留明显。3例患者(病例1、10和13)术后立即在MRI上没有发现任何神经系统恶化或残余，但最终确定了出血性血液制品(病例1和10)或残余(病例13)。从手术干预到无神经恶化的残余或无症状再出血的中位时间为127天(IQR 4-906天)。总的来说，在这14例患者中，576例患者-年发生了34例出血事件，导致回顾性再出血率为5.9%，或5.9例/患者-年。离散出血事件的中位数为2例(IQR 1-3例)。从最后一次手术到再出血的中位时间为1005天(IQR为634-2211天)，在术后神经影像学上无残留证据。
BSCM特点
3例患者有多发脑海绵状瘤，11例患者有单个散发性bscm, 14例患者中共有23例病变。复发性BSCM位于脑桥10例，中脑2例，延髓2例。7个病灶位于腹侧。中位最大直径为16.9 mm (IQR为11.7 ~ 27.4 mm)。中位距胸膜表面0.25 mm (IQR 0 ~ 2.0 mm)。2例复发性bscs为外植性，6例位于脑膜表面，6例位于深部。8例患者并发发育性静脉异常，导致BSCM指标排出。BSCM成绩列于表1．
手术的结果
扩大乙状结肠后(n = 6)和枕下-经脑室(n = 5)手术入路最常见。2例远侧入路，1例眶颧翼点入路，1例小脑上幕下入路，1例经迷路入路(表2)．
需要再手术的bscs患者的预后
| 原发性术前神经缺损 | 继发性后神经缺损 | 最后的临床评估缺陷 | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 情况下没有。 | 继发性术前症状 | 不。CN赤字 | 电动机赤字 | 其他 | 不。CN赤字 | 电动机赤字 | 其他 | 不。CN赤字 | 电动机赤字 | 其他 | Op的方法 | DVA | 术前mRS评分 | 最后的mRS分数 | 傅(mos) | 洛杉矶(天) |
| 1 | 运动无力，感觉异常，失衡，口齿不清，头晕 | 1 | MRC 4/5 | 没有一个 | 3. | 4 + / 5 | HemiA | 3. | 没有一个 | 没有一个 | 枕骨下的transventricular | 没有 | 3. | 2 | 66 | 6 |
| 2 | HA，恶心，呕吐，构音障碍，虚弱 | 3. | 没有一个 | 共济失调 | 3. | 4 + / 5 | HemiA | 1 | 没有一个 | 没有一个 | 枕骨下的transventricular | 没有 | 4 | 2 | 10 | 13 |
| 3. | 眩晕，复视，麻木，吞咽困难 | 4 | MRC 3/5 | 测距不准 | 2 | 4 + / 5 | HemiA,共济失调 | 2 | 没有一个 | 共济失调 | 远晚 | 没有 | 2 | 2 | 5 | 6 |
| 4 | 减轻 | 1 | MRC 4/5 | 没有一个 | 5 | 0/5 | 没有一个 | 2 | MRC 2/5 | HemiA | 延伸到乙状结肠后 | 是的 | 4 | 5 | 93 | 19 |
| 5 | 运动无力，面部麻木 | 2 | 没有一个 | 没有一个 | 1 | 3/5 | HemiA | 1 | 没有一个 | 没有一个 | 枕骨下的transventricular | 是的 | 4 | 2 | 13 | 6 |
| 6 | 电动机的弱点 | 1 | 没有一个 | HemiA | 2 | 3/5 | HemiA | 5 | 没有一个 | HemiA | 枕骨下的transventricular | 是的 | 3. | 3. | 31 | 8 |
| 7 | 感觉异常，复视，面部麻木和下垂，眩晕 | 3. | 没有一个 | HemiA | 2 | 没有一个 | HemiA | 1 | 没有一个 | HemiA | Translabyrinthine;Rt延伸乙状结肠后 | 没有 | 1 | 1 | 39 | 10 |
| 8 | 复视，运动无力 | 5 | MRC 1/5 | UA | 1 | 4 + / 5 | 没有一个 | 1 | 没有一个 | 没有一个 | Lt orbitozygomatic / pteronial | 是的 | 2 | 1 | 17 | 12 |
| 9 | 哈,复视 | 1 | 没有一个 | HemiA | 1 | 没有一个 | HemiA | 1 | 没有一个 | 没有一个 | Rt延伸乙状结肠后 | 是的 | 2 | 1 | 6 | 7 |
| 10 | 哈,复视 | 2 | 没有一个 | 没有一个 | 0 | 没有一个 | 没有一个 | 1 | 没有一个 | 没有一个 | 枕骨下的transventricular | 没有 | 1 | 1 | 6 | 5 |
| 11 | 面部麻木，腿部痉挛 | 1 | MRC 4/5 | 没有一个 | 2 | 没有一个 | 没有一个 | 1 | 没有一个 | 共济失调 | Rt延伸乙状结肠后 | 是的 | 3. | 2 | 95 | 8 |
| 12 | 复视，视力模糊 | 1 | 没有一个 | 没有一个 | 0 | 没有一个 | 没有一个 | 1 | 没有一个 | 没有一个 | 很晚 | 是的 | 1 | 1 | 38 | 11 |
| 13 | HA，感觉异常，面部麻木，复视 | 1 | 没有一个 | 共济失调 | 1 | 没有一个 | HemiA | 1 | 没有一个 | HemiA | 枕下，小脑上/幕下 | 是的 | 1 | 1 | 52 | 3. |
| 14 | 运动无力，感觉异常 | 0 | MRC 4/5 | 没有一个 | 0 | 没有一个 | 没有一个 | 0 | MRC 4 + / 5 | HemiA | 乙状结肠后延伸Rt (2) | 是的 | 1 | 3. | 41 | 1 |
发育性静脉异常;FU =随访;头痛;HemiA =半麻醉;停留时间;医学研究理事会;UA =由于患者精神状态不佳，无法评估。
14例患者中有11例在急性期(少于3周)接受了初级手术治疗，3例在亚急性期(3 - 8周)接受了初级手术治疗(表1)．两名患者因复发接受了第二次手术(总共是第三次手术)。第一例患者(病例7)在第二次手术8.5年后再次出血。另一位患者(病例14)在第二次切除术8.5个月后接受了切除，当时在她的6个月监测MRI中发现了残留病变。在这2例桥脑bscm中，最初的不完全切除由另一名神经外科医生进行，这两例病例的暴露都被资深作者认为是不充分的。在1例患者(病例7)中，先前的乙状结肠后入路扩展为经迷路入路。在另一位患者(病例14)中，先前的“迷你”乙状结肠后开颅术扩展为扩展乙状结肠后开颅术。
回顾术中照片和视频，确定手术走廊的盲点是BSCM残留的最常见原因，在9例患者中发现(无花果。1和2)．解剖障碍隐藏了2例患者的残余(1例患者发育性静脉异常，1例患者CN IX和X)。在2例患者中，BSCM清晰可见，但空洞深处的组织被误解为正常的脑干，而不是病变的残余(图3)．在这2例患者中，在这个确切的位置再次手术时发现了复发性BSCM。在一位患者中，复发被认为是紧邻主BSCM的卫星病变(图4)．
例12。残留的桥脑海绵样畸形隐藏在左侧远外侧/经脑髓沟入路的下盲点，位于橄榄核后方。患者39岁，女性，复视，视力模糊。A和B:轴向(A)和矢状(B) t2加权FLAIR MR图像显示病变。C:D:此外生性病灶经经椎间沟入路切除，但残余病灶仍在橄榄核后方(星号)．艾凡:矢状t2加权FLAIR MR图像显示术后无残留病变，但患者14个月后出现症状性再出血。F和G:轴位(F)和矢状位(G) t2加权FLAIR MR图像显示出血迹象。H:在通过相同的左远侧开颅术再次手术时，海绵样畸形(星号)位于上一切除腔下方，橄榄核后方。我:术后轴向t2加权FLAIR MR图像证实病灶完全切除。患者康复后无新的神经功能缺损。小脑前下动脉;Cbl =小脑;脉络膜丛;CN IX =舌咽神经。图C、D和H:版权归亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所所有。已获授权发布。
案例8。经左侧眶颧翼点/经sylvian入路后，残留的中脑海绵状畸形隐藏在脑梗下的内侧盲点。这位26岁女性患者表现为复视和偏瘫。答:轴向t2加权FLAIR MR图像显示病变。B:通过左侧眶颧翼点开颅术和经sylvian入路，暴露脑梗(CPed)并绘制图以识别下行运动束(1)。C:通过CPed上的含铁血黄素染色将病变切除到运动束内侧。病变位于thalamoperforators (Perf)之间，但残余病变仍位于内侧(星号)．D:FLAIR MR轴位t2加权图像显示术后无残留病灶，但患者6年后出现症状性再出血。艾凡:轴向t1加权磁共振图像显示出血迹象。F:在通过相同的左侧眶颧翼点开颅/经sylvian入路再次手术时，发现复发的海绵状畸形位于先前切除的腔体内侧，位于更内侧的thalamoperforator干下方(星号)．旅客:轴向t2加权MR图像证实病灶完全切除。患者康复后无新的神经功能缺损。CN III =动眼神经;ICA =颈内动脉;PCA =大脑后动脉;帐篷=帐篷。图B, C和F:版权归亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所所有。已获授权发布。
10例。复发的原因是对海绵样畸形深缘的误解。患者26岁，女性，主诉头痛、复视。A和B:轴向(A)和矢状(B) t2加权MR图像显示病变。C:枕下开颅和经脑室入路很容易暴露第四脑室底部的病变。D:在被认为是完全切除后，切除腔的深壁被解释为胶质瘤脑桥(星号)．E和F:术后轴向t1加权(E)和矢状t2加权(F) FLAIR MR图像似乎没有提示BSCM残留，但当患者进行常规监测成像时，没有神经功能恶化的证据，影像学证据显示再次出血。旅客:轴向t1加权磁共振图像显示出血迹象。H:在同一次枕下开颅术的再次手术中，在先前切除的腔体深处发现复发性海绵状畸形(星号)．更深层次的解剖暴露了残留病变，并将其完全切除。I和J:轴向(I)和矢状(J) t2加权FLAIR MR图像显示病灶完全切除。患者康复后无新的神经功能缺损。图C、D和H:版权归亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所所有。已获授权发布。
例11。患者37岁，右侧面部麻木。A和B:轴向t2加权(A)和t1加权gd增强(B) MR图像显示在三叉神经根进入区水平的右侧桥脑桥有海绵样畸形。小脑梗中部，桥脑病变外侧，可见卫星海绵状畸形。C:扩大乙状结肠后开颅术并切开桥脑小脑角，发现桥脑外侧表面有绿色含铁血黄素染色，高于面神经(CN VII)和前庭神经(CN VIII)。D:病变位于外侧桥脑并切除。艾凡:术后CT扫描未发现残留病灶。MRI也没有发现残余病变(未显示)。F和G:轴向t2加权FLAIR (F)和t1加权(G) MR图像显示4.5年后(37岁)在先前手术部位出现新的出血。血肿与之前在小脑中梗所见的未切除的卫星病变相邻。H:在通过乙状窦后扩展开颅术再次手术时，通过输血/经小脑中梗入路切除了卫星病变(两个星号)，并在先前的侧桥切除腔内切除了一个小的复发(星号)．我:术后轴向t1加权MR图像证实完全切除。患者康复后无新的神经功能缺损。Cbl =小脑;CN VII =面神经;CN VIII =前庭耳蜗神经;CN IX =舌咽神经;CN X =迷走神经;絮状体。图C、D和H:版权归亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所所有。已获授权发布。
病人的结果
平均住院时间8天(IQR 6 ~ 11天)，中位随访时间15个月(IQR 6 ~ 39个月)。患者队列中无术中并发症或死亡。4例患者出现医疗并发症或需要额外的手术:脑室-腹腔分流术(病例2)，胃造瘘管放置(病例4)，假性脊膜膨出(病例10)和化学性脑膜炎(病例13)。
总的来说，患者在治疗后神经系统得到改善。所有患者最初表现为至少一种局灶性神经功能障碍(1例患者表现为迟钝，7例患者表现为运动障碍，11例患者表现为至少一种脑神经功能障碍，7例患者表现为感觉功能障碍，3例患者表现为小脑功能障碍或共济失调)。术后第3次切除术后2例颅神经病变加重，1例新增轻度偏瘫(4+/5,14例);除此之外，所有患者均保持神经基线。在最后一次临床评估时，2例患者有运动障碍，5例患者有感觉功能障碍，1例患者有小脑功能障碍。四名患者的脑神经缺损明显恢复。总体而言，13例患者在最后一次随访时至少出现一次CN缺陷。12例患者在最后一次临床评估时mRS评分与入院时mRS评分相比没有变化或有所改善，2例患者mRS评分较差(表2)．
神经外科医生的经验
虽然总复发率为6.6%，但在该系列的前半段手术的患者比后半段手术的患者复发率更高。总体而言，前106例患者中有9例复发(8.5%)，后107例患者中有5例复发(4.7%)，这表明外科医生经验的增加可能与较低的复发率相关(图5)．
神经外科医生经验对bscm残留或复发发生率的影响。在大约20年的时间里，由资深作者切除的所有脑海绵状畸形的累积病例量被绘制出来。残馀或复发性BSCM患者按时间顺序叠加如下水平线，该行开始于第一个操作的时间，结束于最后一个操作的时间。初始操作用白色的点，手术治疗残馀或复发性BSCM用a黑点．如果第二次手术发生在第一次手术后不到6个月，两次手术都用a表示单个白点．2例患者共手术3次;其中一名患者在1995年由另一名外科医生进行了首次手术。
讨论
在这一系列连续的接受显微手术治疗超过20年的bscm患者中，需要再次手术的复发率为6.6%(213例患者中有14例)，除2例外，这些患者均因新的出血出现急性临床恶化。患者在初次切除术后平均再出血2.5年，这与其他大型机构病例系列报道的时间相当12这也说明了探测残留物的难度。根据我们的管理方案，术后48小时内进行MRI检查，以识别明显残留，影像学检查呈阳性的患者将返回手术室完成切除术。在这种情况下，患者没有立即回到手术室。然而，2例患者(病例2和病例3)因影像学检查结果不确定而继续住院，最终接受了手术切除。如果术后未发现BSCM残留，在血液被吸收和组织愈合后，在6个月进行随访MRI以评估空腔。建议在5年再次进行监测成像。另外有3例(病例1、10和13)在监测成像阳性后返回手术室。这种谨慎的方案未能在14例患者中发现9例残留或复发性病变，这表明在围手术期发现微小残留的困难，也表明可能需要新的出血来发现它们。组织水肿、止血剂和切除腔内的淤血都可能隐藏残体，这就是为什么我们要用双极烧灼严密止血，避免在腔内使用氧化纤维素制品或排列腔壁，并在闭合前将切除床灌满冲洗液。如果6个月或以后的监测成像发现残留病变，复发通常是由于出血活动，如我们的两个病例。 Hemorrhagic remnants are associated with a significant risk of additional rehemorrhage and morbidity, and therefore surgical intervention is recommended even when the patient is clinically asymptomatic. Routine surveillance should continue with MRI 5 years after resection of a recurrent BSCM to ensure that a complete resection has been achieved. Conservative management of asymptomatic remnants with hemorrhagic activity is not usually recommended but may be appropriate when the reoperative risk is high or the patient prefers observation.
93.4%的完全切除率与文献中其他报道一致，但199例未手术的BSCM患者中，一些被认为已治愈的患者可能出现无症状复发，尚未出血或诊断。因此，本研究中6.6%的复发率可能被低估了。此外，选择放弃重复手术的复发性BSCM患者很难进行回顾性识别。虽然我们不知道在这个系列中有任何这样的患者，但他们不会被包括在研究中。复发性BSCM的出血行为，即每年5.9%的出血风险，与未手术的BSCM报告的出血行为一致，似乎与相似的临床病程相关。
手术盲点
盲点，或手术走廊中视野受损或不充分的区域，被认为是不完全BSCM切除术的最常见原因。脑干病变固有的深度和走廊的长度使盲点不可避免。手术通道包括1)开颅，2)蛛网膜下腔段或心室段，3)实质段，和4)病灶内段(图6)．每个组件都增加了长度并限制了可视化。例如，经小脑中梗入路治疗桥脑BSCM有一条由乙状窦后开颅术、蛛网膜下腔剥离进入桥脑角、一条穿过小脑中梗的隧道和进入病灶的通道组成的走廊。通过这个6厘米的走廊，病变的视野可能被开颅术的边缘、突出的小叶、小脑中梗塌陷的白质或小脑中梗与病变侧面交界处的角所掩盖。通往bscm的走廊开口小，长度长，视角有限。这种情况与锁眼的概念相反，锁眼的概念是一个小的开口加上广泛的视野仍然能够很好地检查病变。对于bscm，锁孔被移到一个已经很长的走廊的尽头，而没有那个视角范围，这降低了可视化，并要求病变被移动到观察轴。这种几何力所造成的盲点可能是盲目解剖和隐藏病理。必须对盲点进行概念化，并在切除结束时有意识地检查这些空白，即使切除似乎已经完成。
盲点解剖图。BSCM的固有深度和到达它所需的走廊长度使盲点不可避免。手术走廊包括1)开颅手术;2)蛛网膜下段、池段或心室段;3)实质节段;4)病变内段。在BSCM中，进入病变的小锁眼被移到一个非常长的走廊的尽头，这限制了观察角度，降低了可见性，并产生了盲点，残留物可以隐藏在盲点中。版权归亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所所有。已获授权发布。
这种困难的几何形状由于黑暗、肿胀的脑组织和糟糕的进路选择而更加复杂。长走廊里的照明器械(双极钳和吸盘)是无价的。脑水肿会使走廊变窄，使墙壁更容易受到操纵和收缩的损伤。出血后延迟手术至少2周，使水肿消退和相关血肿液化，这两者都使BSCM分离面更容易解剖。动态回缩在深走廊中很重要，因为它每次移动都会略微改变组织、观察轴和照明，以瞥见盲点。固定后收术很少有助于观察切除腔内的情况，而且经常阻碍解剖操作。
直角的方法
“两点法”已被证明是选择正确的bscm方法的有用指南。13第一个点位于BSCM与膜或室管膜表面接触的地方。第二点位于病变的中心，连接这两点的直线定义了病变的轴线。2点法是一种启发式方法，它将病变的轴与手术轴相匹配，这是手术走廊的轨迹。当这些轴对齐时，病灶在切除腔内清晰可见;当这些轴不对齐时，视觉效果就会受损。
将盲点概念化的一种方法是另一种方法:“直角法”。手术轴由2个点定义:一个在手术走廊的浅表入口(走廊入口，点1)，一个在BSCM入口(前壁，点2;图7)．通过连接这些点并将这条线延伸至病变后壁(点3)来绘制手术轴。使用直角法，从手术轴到病变囊上离轴最远的点绘制一条垂线。分叶和隔室常使这些病变不规则和不对称，而不是简单的球体。在轴向、矢状面和冠状面磁共振图像上绘制的垂线可以识别出多个潜在盲点，任何长度超过1厘米的垂线都可以识别出潜在盲点。手术轴接近切除床的视线，这使得近角的斑点比远角的斑点更难看到。在漫长的走廊里，视线无法右转，这就把近场的雄辩组织变成了盲点。直角法有助于预测盲点，这有助于在手术中仔细检查剩余的BSCM (图7)．
直角法的图解。手术轴由2个点确定:一个在进入手术走廊的浅表入口(走廊入口，点1)，一个在进入BSCM的入口(前壁，点2)。通过连接这些点并将这条线延伸到病变的后壁(点3)，绘制手术轴。直角法从手术轴绘制一条垂直线到病变包膜上离轴最远的点。任何长度超过1厘米的垂线都被认为是潜在的盲点。图示显示两个桥脑海绵样畸形，分别通过乙状窦后/经小脑中梗入路暴露。病灶A长轴与手术轴对齐，直角法无盲点。相比之下，病变B的长轴与手术轴不对齐，直角法识别出隐藏残体的后外侧盲点(红色的)。版权归亚利桑那州凤凰城巴罗神经学研究所所有。已获授权发布。
微妙的界限
盲点之后，误读是下一个最常见的原因残留或复发病变。每次切除手术都需要仔细评估将海绵状畸形与脑干分开的平面。换句话说，克服盲点，获得正确的视角，在病变与实质、发病与治愈的边界上进行解剖，是更大的挑战。直接的可视化和谨慎的解剖定义了这些差异。有时颜色、轮廓和质地使这种区别很明显，如桑葚样病变嵌在含铁血黄素染色的实质中，或从脑干上脱落的厚包膜。其他时候，出血性实质与病理模糊混合，如在2例病例中，残余不是在盲点，而是在明显的地方。脑干的超强口才会让神经外科医生小心谨慎。保守可以保证手术的安全性和患者的完整性，而深入探查和进一步推进则可能是毁灭性的。在这些不确定解释的时刻，完整和病态就像一场拔河比赛一样在人们的脑海中相互拉扯。这种看法是区分完全切除与复发、良好结果与新缺损的细微界限。
该胶囊是安全、完整的病灶切除术的关键。在囊上开一个小口是必要的，以排出液化的血肿并减小病变的大小。洞穴被打开并在内部相互连接，以探索病变的不同部分。包膜保存可使病灶保持完整，并保护脑干不受神经外科医生操作的影响。逐渐地，包膜脱离薄壁。然后剥离从囊内转移到囊外，沿周向释放粘连，并向内折叠囊，以找到剩余的粘连点。理想情况下，周向剥离可使BSCM除初始进入部位外囊完整。锋利的解剖是用不同大小和角度的圆刀进行的，很少用微型剪刀。用抓握器进行精细牵引，用抽吸进行反牵引，最终将病灶送出。
神经生理学监测可以识别出口才最高的区域，如第四脑室底的面丘或中脑脑梗的锥体束。神经监测也可以警告神经外科医生，当解剖太粗糙或误入监测束和神经。虽然这些警报有助于重定向或调节解剖，但它们也可能使神经外科医生脱轨。突然的信号改变常常会引起患者的担忧和犹豫，通常发生在切除结束时，此时病变已经到达边缘。在终点线时过于谨慎很容易留下BSCM残余。小的信号减弱不应阻止治疗性切除的追求，因为它们往往转化为术后短暂性缺损。必须在不妨碍完全切除的情况下处理这些信息。神经监测已经成为这项手术的标准护理，但当神经生理信号发生变化时，需要坚定的心态继续前进，这代表着另一条需要管理的细线。
完全切除与复发、安全切除与有害切除、注意神经监测与忽略神经监测之间的细微差别使该手术成为神经外科中最具挑战性的手术之一。开云体育app官方网站下载入口它缺乏术中破裂的戏剧性或深层旁路的优雅，但它要求每一步都要谨慎，从手术入路选择到手术过程中的每一次操作。它需要不断计算拉的力度、探测的深度和搜索的彻底程度。虽然这些具有挑战性的手术是在蛛网膜下腔或深池，但海绵畸形的切除是在脑干内，这将风险提高到最高水平。即使有丰富的神经外科经验，似乎也不能消除不完全切除的问题。在这段经历的后半段，观察到残留病变的频率较低，这反映了技术的成熟，在脑干内工作的舒适，对盲点的认识，以及对分离平面的感觉。然而，在800多个脑海绵状畸形的手术经验中，仍然观察到复发。经验的最大好处之一是，它减少了在这些细微的界线上行走所带来的不舒服的不和谐。尽管有丰富的经验，但BSCM残留的持久问题突出了神经外科医生需要在激进方法(与手术发病率相关)和保守方法(与高复发率相关)之间不断调整。BSCM的复发率为5%-10%，这种可能性确保了我们不断努力在安全性和完整性之间取得可接受的平衡。
结论
在这一系列接受显微手术治疗超过20年的BSCM患者中，需要再次手术的患者的复发率为6.6%(213例患者中有14例)，除2例外，其余均因新的出血而出现急性临床恶化。在术后即刻，甚至术后6个月切除床已愈合时，发现残留都很困难。在这一经验中，复发性BSCM每年5.9%的出血风险与未手术的BSCM一致。盲点是不完全BSCM切除的最常见原因。直角法有助于预测盲点，并在手术中仔细检查切除腔中残余的BSCM。BSCM患者复发的比例很低(5%-10%)，这确保了我们不断努力在安全性和完整性之间取得可接受的平衡。
致谢
罗克珊娜·加西亚博士于2018年至2019年担任StrokeNet研究员，并于2019年至2020年担任西北大学范伯格医学院神经外科福格蒂全球健康培训生。本出版物中报道的研究得到StrokeNet奖号U24 NS107233-01和美国国立卫生研究院福格蒂国际中心和国家精神卫生研究所的支持，奖号D43 TW010543。内容仅为作者的责任，并不一定代表美国国立卫生研究院的官方观点。
我们感谢巴罗神经学研究所神经科学出版物的工作人员对手稿和插图准备的帮助。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的发现没有利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Lawton, Garcia。数据采集:加西亚，科尔，亨德里克斯。数据分析与解释:Lawton, Garcia。文章起草人:Lawton, Garcia。对文章进行批判性修改:Lawton, Garcia。审稿版本:所有作者。统计分析:加西亚。行政/技术/物资支持:罗通。研究督导:Lawton。
补充信息
当前的关系
加西亚医生:神经外科，西北大学，芝加哥，伊利诺伊州。
