Conventional急性脑卒中血管内治疗(EVT)后常行多层螺旋CT检查，因为CT成像可显示手术期出血情况，包括手术相关的颅内出血和因再灌注引起的立即出血转化。然而，大多数CT扫描的高衰减通常是由造影剂造成的，即所谓的造影剂染色。1 - 5这种与造影剂相关的高衰减被认为是由于局灶性缺血性损伤、化学毒性或再灌注损伤引起的血脑屏障破坏导致造影剂渗漏到实质细胞外空间所致。6因此，术后CT造影剂染色的高衰减可以推测为梗死核心的反映。1，2
使用配备平板CT(平板CT [FPCT])的现代血管造影系统，可以在血管造影套件中直接获得CT样图像。FPCT通常在EVT过程中或在EVT过程结束时进行，主要是为了观察术中出血情况，因为它可以轻松进行，而且最近图像质量有所提高。鉴于术后CT的高衰减与梗死核心相关，我们推断EVT手术结束时FPCT的高衰减程度可能与患者的临床结果密切相关。特别是，我们假设FPCT的高衰减程度越大，患者的临床结果越差。为了验证这一假设，我们根据FPCT的高衰减程度评估了临床结果，并将FPCT预测临床结果的能力与其他成像方式进行了比较。
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参与者
我们回顾性回顾了2010年1月至2018年12月期间接受EVT治疗的连续急性卒中前循环颅内大血管闭塞患者。患者从三级卒中中心前瞻性维护的卒中登记中选择。符合以下标准的患者通常考虑EVT: 1) CT血管造影确定的血管内可达性颅内大血管闭塞伴神经系统症状;2)卒中发生后8小时内就诊(在后期研究中，如果患者有阿尔伯塔卒中项目早期CT评分[ASPECTS]≥7，也考虑8 - 12小时内就诊);3)基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥4分。我们也普遍对病前改良Rankin量表(mRS)评分≤3分的患者进行EVT。颅内颈内动脉(ICA)和M1或近端M2大脑中动脉段定义为颅内大血管。在本研究中，包括1)闭塞再通成功的患者和2)在EVT手术结束时进行FPCT的患者。
所有符合静脉注射组织型纤溶酶原激活剂(tPA)或EVT的患者均通过非对比CT和CT血管造影进行评估。符合静脉tPA治疗条件的患者给予0.9 mg/kg tPA治疗。EVT手术按照一般建议进行。最常用的EVT治疗方式是支架取栓、接触吸入性取栓或这些技术的组合。常规使用球囊导尿管。EVT再通成功被定义为脑梗死2b级或3级的改良溶栓。随访MRI，包括弥散加权成像和MR血管造影，在EVT手术后约24小时常规进行。
机构审查委员会批准了这项研究，并根据其回顾性设计放弃了纳入研究的知情同意要求。
FPCT的获得
在EVT手术结束时常规进行FPCT，以评估是否发生手术相关并发症(如蛛网膜下腔出血)或出血转化。在接受颅内支架植入或动脉内糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的患者中，在引入抢救模式之前进行FPCT以评估出血情况。FPCT图像是在双翼血管造影系统(Philips Healthcare的Allura Xper FD20/20或Allura Clarity FD20/20介入血管造影系统)上获得的。该成像系统允许c臂在垂直于纵向台轴的平面上围绕患者头部在系统等心的位置进行电动旋转运动。采集圆周运动的620幅透视图像，参数为:电压120 kV，管电流250 mA，帧速30帧/秒，采集时间5 msec /帧，总角度240°，转速22°/秒，曝光时间20秒，视场48 cm, 1024 × 1024像素矩阵检测器。使用专用工作站进行图像重建。图像后处理，以纠正光束硬化和散射，以实现最大的空间和对比度分辨率。为了评估，我们使用5毫米厚的切片进行体绘制重建，没有间隙，尽管厚度可以自定义为1到100毫米。
fpct - aspect、ct - aspect和mr - aspect的确定
FPCT高衰减的程度使用ASPECTS (FPCT- ASPECTS)进行半定量评估。为了比较FPCT-ASPECTS与其他围手术期成像方式的预测能力，还评估了EVT手术前获得的非对比CT图像(CT-ASPECTS)和EVT手术后获得的弥散加权图像(MR-ASPECTS)上的ASPECTS。CT-ASPECTS按原方法计算。7同样，通过从10中减去超衰减区域的数量来计算FPCT-ASPECTS和MR-ASPECTS，从而计算ASPECTS。确定FPCT-ASPECTS和MR-ASPECTS感兴趣的位置与CT-ASPECTS相同。CT-ASPECTS、FPCT-ASPECTS和MR-ASPECTS由6名独立的神经放射学家和介入神经放射学家进行评估。每一种成像方式的ASPECTS由两名评分员独立评估。所有评分者对临床和手术结果均不知情。CT-ASPECTS、FPCT-ASPECTS和MR-ASPECTS的观察者间一致性分别为0.872、0.936和0.957。有分歧的案件以协商一致的方式解决。
统计分析
为了确定EVT后FPCT-ASPECTS与临床结果之间是否存在关联，根据临床结果对患者进行分组。在本研究中，临床结果是根据功能结果和恶性梗死来评估的。
如果EVT后3个月mRS评分≤2，则认为功能预后良好。基于这个阈值，患者被分配到有利结果组或不利结果组。首先比较两组间的人口学因素、卒中常见危险因素、临床和手术信息以及fpct方面。比较采用学生t检验、Mann-Whitney u检验、卡方检验和Fisher精确检验。为了确定与良好结果相关的自变量，进行了多变量二元逻辑回归分析。将单变量分析中p < 0.10的变量输入多变量模型。其次，为了确定FPCT-ASPECTS对有利结果的预测能力，我们进行了受试者工作特征(ROC)曲线分析，并计算了FPCT-ASPECTS对有利结果的ROC曲线下面积(AUC)。约登指数确定了FPCT-ASPECTS的最佳截止点，以获得有利的结果。然后，使用DeLong检验，比较FPCT-ASPECTS与CT-ASPECTS和MR-ASPECTS的AUC。
fpct -方面与恶性梗死的关联使用与上述相同的统计方法进行评估。恶性梗死分为恶性梗死组和非恶性梗死组。恶性梗死定义为脑肿胀，经减压颅骨切除术治疗或无脑出血导致死亡。在EVT手术后约24小时常规获得的MR图像评估脑肿胀。如果患者的神经系统状况恶化，则立即进行后续CT或MRI检查。高危患者通常连续进行额外的脑成像以观察脑肿胀的演变。所有统计分析均使用SPSS (version 23, IBM Corp.)和MedCalc (version 16.8.4)软件进行;P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
在研究期间，共有279例患者成功进行了再通和FPCT。235例患者可评估FPCT图像(平均年龄68.1±13.6岁;50.2%男性)(图1）.
患者选择流程图。
fpct方面和有利的结果
在排除16例无法获得3个月mRS评分的患者后，对219例患者进行分析(图1）.其中，157人(71.7%)被评为预后良好。结果良好的患者FPCT-ASPECTS平均值(9.3±0.9)显著高于结果不良的患者(6.7±2.6)(p < 0.001;表1和图2）.与较低的NIHSS评分一起，FPCT-ASPECTS是一个有利结果的独立因素(OR 3.28, 95% CI 2.15-5.01;P < 0.001)。FPCT-ASPECTS的有利结果的AUC为0.862 (95% CI 0.809-0.905;p < 0.001)，显著高于CT-ASPECTS (0.637;p < 0.001)，与MR-ASPECTS相似(0.853;P = 0.983;图3）.FPCT-ASPECTS的最佳截断点为≥8(敏感性96.8%，特异性54.8%)。
有和没有良好结果的患者的变量和fpct方面的比较
| 单变量分析 | 多变量分析 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 所有患者(n = 219) | 有利结果(n = 157) | 不利结果(n = 62) | p值 | 或(95% ci)* | p值 | |
| 年龄、年 | 68.1±13.7 | 66.0±13.9 | 73.1±11.7 | < 0.001 | 0.96 (0.92 - -1.00) | 0.057 |
| 男性性 | 112 (51.1) | 84 (53.5) | 28日(45.2) | 0.295 | ||
| 高血压 | 121 (55.3) | 88 (56.1) | 33 (53.2) | 0.764 | ||
| 糖尿病 | 39 (17.8) | 25 (15.9) | 14 (22.6) | 0.246 | ||
| 吸烟 | 26日(11.9) | 21日(13.4) | 5 (8.1) | 0.356 | ||
| 心房纤颤 | 86 (39.3) | 56 (35.7) | 30 (48.4) | 0.092 | 0.67 (0.28 - -1.59) | 0．363 |
| 冠状动脉疾病 | 26日(11.9) | 19日(12.1) | 7 (11.3) | 0.999 | ||
| 初始NIHSS评分 | 15.0 [7.0, 23.0] | [6.7, 21.3] | 18.0 [12.0, 24.0] | < 0.001 | 0.83 (0.75 - -0.93) | 0.001 |
| 静脉注射tPA | 102 (46.6) | 74 (47.1) | 28日(45.2) | 0.881 | ||
| ICA闭塞 | 85 (38.8) | 54 (34.4) | 31 (50.0) | 0.045 | 0.92 (0.36 - -2.32) | 0.851 |
| 时间概况，分钟 | ||||||
| Onset-to-image | 238±284 | 232±465 | 251±288 | 0.664 | ||
| Image-to-puncture | 89±67 | 90±73 | 87±43 | 0.807 | ||
| Puncture-to-recanalization | 52±38 | 46±34 | 67±42 | < 0.001 | 0.99 (0.98 - -1.01) | 0.533 |
| Onset-to-recanalization | 380±298 | 368±299 | 406±294 | 0.399 | ||
| CT-ASPECTS | 9.3±1.1 | 9.5±0.9 | 8.9±1.4 | 0.001 | 1.33 (0.90 - -1.97) | 0.157 |
| FPCT-ASPECTS | 9.0±2.0 | 9.3±0.9 | 6.7±2.6 | < 0.001 | 3.28 (2.15 - -5.01) | < 0.001 |
单因素结果表示为平均值±SD、患者数(%)或中位数[IQR]。
有利结果的优势比。
根据FPCT的各个方面(FPCT-ASPECTS)分配功能结果。
良好预后和恶性梗死的ROC曲线。答:FPCT-ASPECTS、MR-ASPECTS和初始非对比CT (CT- aspects)的ROC曲线表明预后良好。FPCT-ASPECTS的AUC为0.862，显著大于CT-ASPECTS的0.637 (p < 0.001)。FPCT-ASPECTS的AUC与MR-ASPECTS相当(0.853;P = 0.983)。B:恶性梗死的FPCT-ASPECTS和CT-ASPECTS的ROC曲线。FPCT-ASPECTS的AUC(0.906)显著大于CT-ASPECTS (0.552) (p = 0.001)。
fpct方面与恶性梗死
恶性梗死患者FPCT-ASPECTS平均值(3.4±2.9)明显低于非恶性梗死患者(8.8±1.4)(p < 0.001;表2）.此外，FPCT-ASPECTS是恶性梗死的独立因素(OR 0.42, 95% CI 0.31-0.57;P < 0.001)。恶性梗死的FPCT-ASPECTS的AUC为0.906 (95% CI 0.861-0.940;P < 0.001)，最佳截断点≤5(敏感性82.4%，特异性97.3%)。FPCT-ASPECTS的AUC显著大于CT-ASPECTS (0.552;P = 0.001;图3 b）.
恶性梗死与非恶性梗死患者各项指标及fpct指标的比较
| 单变量分析 | 多变量分析 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 所有患者(n = 235) | 恶性梗死(n = 17) | 无恶性梗死(n = 218) | p值 | 或(95% ci)* | p值 | |
| 年龄、年 | 68.1±13.6 | 66.7±12.3 | 68.2±13.7 | 0.675 | ||
| 男性性 | 118 (50.2) | 10 (58.8) | 108 (49.5) | 0.616 | ||
| 高血压 | 131 (55.7) | 8 (47.1) | 123 (56.4) | 0.461 | ||
| 糖尿病 | 43 (18.3) | 1 (5.9) | 42 (19.3) | 0.324 | ||
| 吸烟 | 28日(11.9) | 2 (11.8) | 26日(11.9) | 0.999 | ||
| 心房纤颤 | 95 (40.4) | 6 (35.3) | 89 (40.8) | 0.799 | ||
| 冠状动脉疾病 | 28日(11.9) | 2 (11.8) | 26日(11.9) | 0.999 | ||
| 初始NIHSS评分 | 15.0 [7.0, 23.0] | 14.0 [4.0, 24.0] | 15.0 [7.0, 23.0] | 0.019 | 1.03 (0.88 - -1.21) | 0.695 |
| 静脉注射tPA | 107 (45.5) | 9 (52.9) | 98 (45.0) | 0.616 | ||
| ICA闭塞 | 91 (38.7) | 11 (64.7) | 80 (36.7) | 0.036 | 2.07 (0.41 - -10.5) | 0.379 |
| CT-ASPECTS | 8.9±1.3 | 3.4±2.9 | 9.3±1.1 | 0.028 | 1.02 (0.65 - -1.59) | 0.932 |
| FPCT-ASPECTS | 9.0±2.0 | 3.4±2.9 | 8.8±1.4 | < 0.001 | 0.42 (0.31 - -0.57) | < 0.001 |
单因素结果表示为平均值±SD、患者数(%)或中位数[IQR]。
恶性梗死的优势比。
讨论
在这项研究中，我们发现FPCT-ASPECTS与EVT再通成功患者的良好预后和恶性梗死显著相关。更重要的是，FPCT-ASPECTS比CT-ASPECTS更能预测预后良好和恶性梗死。FPCT-ASPECTS在预测有利结果方面与MR-ASPECTS相当。据我们所知，这是第一个关注患者临床结果和FPCT预测能力的FPCT高衰减研究;以往的研究大多集中在影像高衰减与出血风险之间的关系。
术后CT高衰减与临床预后
早期预测患者的临床预后在急性脑卒中治疗中很重要。医生可以根据预测结果制定短期或长期的管理计划，并监测可能出现的有害临床事件。在常规临床实践中，恶性梗死发生在急性期，后期功能预后需要预测。EVT后的临床结果已经用常见的预后因素来预测，如基于初始脑图像的中风程度，从中风发作到再通的时间，以及患者的侧支状态，仅举几个因素。6，8 - 11虽然很多因素都与EVT的临床结果有关，但综合这些因素得出结论并不容易。再通成功也是患者临床结果的重要决定因素。如今，随着血管内技术的进步，大多数患者都能成功地再通。然而，尽管再通成功，但在相当数量的患者中不能取得良好的结果。因此，需要一些更直接和实际的方法来立即预测成功再通患者的临床预后。
术后CT表现可能有助于预测患者的临床预后。常规CT主要在EVT手术后进行，以观察出血情况，如手术相关的颅内出血或出血转化。此外，术后常规CT图像的高衰减是随后出血转化的已知危险因素。3.，12 - 14根据以往的研究，相当一部分高衰减是由于造影剂染色，而不是出血。术后常规CT对比染色结果为血脑屏障破坏，而血脑屏障破坏主要是由受累区域的缺血性损伤引起的。换句话说，术后CT上的对比染色区域表明血脑屏障破坏的程度，可能是最终梗死核心体积或梗死区域的替代。为了支持这一点，术后常规CT图像上的高衰减程度已被证明与最终梗死体积相匹配。1，2FPCT易于评估，并广泛应用于血管内手术期间或手术结束时，目的与术后常规CT相同。FPCT可以像常规CT一样检测出术后出血情况。15，16FPCT上高衰减的程度也与随后的出血转化和最终梗死体积有关。17，18如果常规CT或FPCT上的高衰减与最终梗死体积显著相关，那么高衰减的程度可以预测患者的临床预后。
EVT后使用FPCT的优点
除了临床意义外，FPCT与传统CT相比还有几个优势。FPCT更容易执行;它可以在同一张血管造影机上进行，而无需将患者转移到CT室。尽管最近便携式CT扫描仪的出现减轻了将患者运送到CT室的负担，但FPCT仍然更加方便。此外，FPCT可以在血管内手术的任何时间重复。因此，在EVT手术结束时进行的FPCT开始取代EVT手术后进行的常规CT。此外，通过在EVT过程结束时执行FPCT, FPCT可能会更优地显示超衰减。由于CT上的高衰减可能在短时间内减弱，因此CT扫描的时机很重要。即使在EVT手术后约1小时进行常规CT扫描，相当大的梗死区域也可能变弱或变弱。19然而，我们在本研究中的发现并不意味着FPCT是EVT后临床结果可预测性的唯一CT方式。如果需要评估术后CT表现，可以考虑使用任何类型的CT扫描仪。我们认为FPCT的术后发现也可以应用于传统或便携式CT扫描仪的发现。
禁产条约可以在几个方面发挥实际作用。首先，通过在EVT手术结束时进行FPCT，可以评估手术相关的颅内出血。在EVT期间或作为EVT的结果发生的出血转化也可以观察到。在需要颈动脉支架置入、颅内支架置入或糖蛋白IIb/IIIa输注的病例中，在EVT过程中通过FPCT可以很容易地检测出出血情况。虽然临床或神经学检查结果也可能提示颅内出血，但神经学的恶化可能是由于其他情况，如缺血性脑卒中的进展、代谢紊乱、生命体征不稳定。此外，在EVT后或EVT期间需要立即抗血栓药物治疗的患者应发现未被识别的颅内出血。其次，通过在EVT手术结束时评估FPCT的高衰减，除了恶性梗死的可能性外，还可以在早期阶段预测患者的功能结果。这可以帮助医生监测和准备进一步的有害临床事件。通过临床应用，本中心对EVT病例进行了FPCT治疗。每次手术后，我们都进行FPCT扫描，而不是CT扫描。
虽然FPCT- aspects在预测患者功能预后方面的AUC与MR- aspects相似，但我们并不认为这直接意味着EVT后获得的MR图像可以用FPCT代替。一般来说，MR图像在急性脑卒中的治疗中有其自身的作用:明确急性脑卒中的确切范围和受损伤的解剖结构，更敏感地发现出血转化，评估后续再通动脉的通畅程度。FPCT除了可以提供术中或术后出血的信息外，还可以作为临床参考，提前预测患者的临床结果，获得EVT后的MR图像。
虽然初始CT图像上的ASPECTS (CT-ASPECTS)是患者功能预后的重要预后因素，但在我们的研究中，CT-ASPECTS的预测能力不如FPCT-ASPECTS。首先，最初设计CT-ASPECTS是为了帮助确定治疗资格，而不是评估临床结果。其次，CT-ASPECTS仅反映EVT前梗死核心的范围。由于梗死核心一直发展到再通，最终的梗死核心可能与最初的梗死核心有很大不同，这取决于侧支血管的状态和从初始CT到再通的时间。对于最初有较大梗死核的患者，CT-ASPECTS可能预测较差的临床结果。然而，CT-ASPECTS可能不能预测良好的临床结果，即使患者最初有一个小的梗死核心。相反，FPCT-ASPECTS似乎反映了最终梗死核心的体积，正如AUC所证明的那样，该AUC与后续MR-ASPECTS相当。
限制
造影剂相关的高衰减(造影剂染色)可分为造影剂外渗或造影剂增强。5与造影剂外渗相比，术后CT上的造影剂增强较少高衰减，局限于解剖边界，无肿块效应，在随访图像上约24小时消失。造影剂增强与出血性病变无关，而造影剂外渗是一个阴性预后体征，与脑出血高度相关。然而，在这项研究中，我们没有区分造影剂外渗和造影剂增强。首先，为了更早地预测患者的临床结果，我们希望建立FPCT在EVT手术后预测结果的能力，当造影剂外渗和造影剂增强无法可靠区分时。其次，由于我们的假设是基于缺血性损伤破坏血脑屏障的病理机制，因此本研究的主要观察应包括造影剂外渗和造影剂增强。这两种类型的对比染色可能只是反映了血脑屏障损伤的严重程度，而不是完全不同的病理机制。5，20.考虑到EVT过程中因血管破裂引起的医源性颅内出血非常罕见，无论其严重程度如何，FPCT上的高衰减都应该发生在血脑屏障缺血性损伤区域。事实上，在之前的研究中显示，术后CT上混杂(或不区分)的高衰减与最终梗死体积显著相关。2，13，17，18因此，正如我们和以前的研究表明，FPCT的高衰减似乎反映了最终的梗死体积。
本研究是在单一卒中中心回顾性进行的。虽然FPCT已被推荐用于在我们机构接受EVT的患者，但它的表现并没有在特定的协议下强制执行。因此，并非所有接受EVT的患者都进行了FPCT。然而，禁产条约的遗漏大多是偶然的，而不是有意的。幸运的是，FPCT患者和未FPCT患者的基本人口统计学和临床结果没有显著差异(补充表）.此外，我们的目标是评估FPCT预测患者临床结果的能力，而不是根据FPCT的表现来确定临床结果。因此，并非所有患者都进行了FPCT，这一事实不太可能对我们的研究结果产生重大影响。
此外，FPCT-ASPECTS的截断点对临床结果的临床意义可能有限。虽然这些点是在统计显著性下计算的，但本研究没有进行内部或外部验证过程。需要在前瞻性或多中心队列中进行进一步的验证研究。
结论
在EVT再通成功的患者中，FPCT-ASPECTS高度预测了良好的结果和恶性梗死。除了通常使用FPCT来评估EVT后立即出血情况外，FPCT还可以帮助立即预测临床结果，从而有助于EVT后的急性管理。
致谢
本研究由韩国健康技术研发项目通过韩国健康产业发展研究所(KHIDI)资助，由大韩民国卫生和福利部资助(HC15C1056)。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
概念和设计:BM Kim。数据获取:所有作者。数据分析和解释:所有作者。文章起草:BM Kim, Baek。批判性地修改文章:所有作者。审稿提交版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:BM Kim。统计分析:BM Kim, Baek。
补充信息
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