Carotid-cavernous瘘(CCFs)是允许血液从颈动脉(或其分支)流入海绵窦的分流管。1由此产生的动脉化海绵窦导致眼上静脉压力增加，导致眼眶静脉充血。典型临床表现为单侧化脓、突出、视力丧失。然而，不累及海绵窦的硬脑膜动静脉瘘(dAVFs)，如果瘘管的静脉引流引起眼上静脉压力增加，随后眶内血管充血，也可以表现出类似的临床表现。2
从历史上看，CCFs的治疗方法要么是切除颈动脉，要么是手术填塞海绵窦。3.现代治疗的重点是通过血管内途径闭塞海绵窦，通常通过经静脉途径。4，5同样，davf的治疗方法是通过手术或血管内入路封堵瘘连接点和近端静脉引流。
在这里，我们提出的情况下，女性与dAVF的临床和影像学表现模仿CCF。最初的血管内治疗失败的原因是缺乏静脉通道瘘和无法实现闭塞瘘经动脉治疗。我们设计了一种混合入路，利用内镜下经鼻蝶窦入路，使我们能够在立体定位和内镜可视化下直接穿刺静脉袋，并完全栓塞瘘管。据我们所知，这是第一次成功的经鼻内窥镜经蝶窦直接穿刺和栓塞dAVF。
病例报告
历史与考试
一位71岁右撇子女性因右眼急性疼痛、突出和视力模糊2天的病史被眼科医生转介至急诊科。患者的病史包括7年前心脏瓣膜置换术后使用华法林，阿司匹林(81 mg)，慢性肾脏疾病，肾小球滤过率估计正常，既往右脑卒中伴左上肢残余痉挛。她的神经学检查显示右眼突出伴结膜注射和传入瞳孔缺损伴视力下降。脑神经检查的其余部分，包括眼外运动，无明显变化。从眼眶或颞区听不出任何声响。
眼眶及脑部CT血管造影(图1)显示右侧海绵窦、海绵内颈动脉前部和内侧的血管通道扩张。眼上静脉充血和高密度。右颈总动脉脑血管造影未见异常。左颈动脉注射(图2)显示动脉期右侧海绵窦区域有静脉充盈，颈动脉内、颈动脉外起始处有小的间接馈线。瘘管低流量，没有通过岩上或岩下窦的清晰静脉引流。相反，造影剂在完全消散之前缓慢扩散到眼上静脉近端和基底神经近端。眼上远端静脉出现血栓。
术前眼眶CT血管造影(一个)显示扩张的眼上静脉(黑色箭头)。我们假设这条静脉是瘘管的主要静脉引流，静脉的自发闭塞导致患者急性发作的症状。轴向(B)，日冕(C)和矢状面(D脑CT血管造影显示瘘管的位置(白色箭头)在右侧海绵窦区域，就在颈动脉海绵段的前部和内侧。版权Patrick Karas。已获许可出版。
A和B:左总颈动脉注射后的脑正位(A)和侧位(B)术前脑血管造影显示右侧海绵窦区域的瘘管。注意右眼上静脉的起源(黑色箭头)和近基底神经丛(黑色箭头);未见远端造影剂血流通过这些结构。C:放大后的左颈总动脉注射显示多个非常小的供血动脉直接来自颈内动脉和上颌内动脉(黑色箭头)。D:经左下岩窦的海绵窦经静脉血管造影，显示与瘘和对称海绵窦无连接，阻止经静脉入路进入血管内。艾凡:叠加的动静脉瘘与右侧海绵窦相邻，可见动静脉瘘并置。版权Patrick Karas。已获许可出版。图片仅在线提供彩色。
尝试通过右侧经静脉通路;然而，右颈内静脉长期闭塞。右海绵窦经左颈内静脉及左岩下窦置管。海绵窦微导管注射显示海绵窦对称，与静脉瘘囊无连接(图2D和E)。因此，我们诊断患者为海绵旁、类线旁硬膜动静脉瘘，尽管也有可能为Barrow型CCF伴定位瘘管袋。
治疗
选择性地对左上颌内动脉进行微导管置入，刚好接近动脉喂食器到瘘管的近端。然后，我们在双腔Scepter C球囊(MicroVention)的帮助下对瘘支进行玛瑙(美敦力)栓塞，目的是将玛瑙推入瘘囊。然而，我们无法用Onyx到达瘘袋，导致动静脉瘘的治疗不完全。栓塞后血管造影显示瘘管持续充盈，主要来自颈内动脉的小分支。
视频1。患者表现，诊断性影像学表现和术中视频。版权Patrick Karas。已获许可出版。点击这里查看。
获得知情同意后，患者同意进行手术。手术在配备单面透视的混合手术室进行。将患者头部固定在一个透光颅骨钳中，使用头部CT血管造影记录StealthStation (Medtronic)无框立体定位。我们采用鼻内窥镜经蝶窦入路，在蝶窦后窦处取下覆盖在深静脉窝静脉囊上的骨(图3)。在术前CT血管造影的基础上，采用无框立体定向导航定位瘘的确切位置。通过硬脑膜精确穿刺瘘管是避免邻近颈内动脉海绵状段的重要措施。我们用一根22号的脊髓针刺穿了瘘管。动脉血回流以及术中静脉囊内注射造影剂确认了脊髓针在瘘管囊内的正确位置。然后我们在活体透视下注射Onyx，直到瘘管完全消失。术中左颈总动脉经桡动脉血管造影证实我们已经完全消除了瘘管。
答:术中使用无框架立体定向导航定位动静脉瘘的确切位置，然后进行骨移除。B:去除上覆骨后，在内镜直视下用脊髓针穿刺瘘管(左)，注射造影剂确认进入瘘管囊，通过脊髓针注射Onyx栓塞瘘管(右)。C:术中栓塞后血管造影证实瘘管完全闭塞。D:在混合手术室中，放置在患者头部上方的内窥镜和无框立体定向监测器必须在血管造影部分进行移动。CP =颈动脉突起;OP =视神经突起;S = sella。版权Patrick Karas。已获许可出版。图片仅在线提供彩色。
术后课程
术后第1天，患者右眼疼痛、视力和眼球突出明显改善。术后第5天，她的眼球突出和结膜注射几乎完全消除(图4)。病人术后一切顺利。术后第2天重新开始使用华法林和治疗性肝素桥，术后第7天华法林达到治疗水平后出院回家。术后3个月的随访显示她的症状完全缓解，无复发。
术前照片(上)显示上睑下垂、化脓和结膜注射。术后患者眼部症状迅速缓解，至术后第7天几乎完全缓解。较低的)，并在3个月的随访中完全消退。版权Patrick Karas。已获许可出版。图片仅在线提供彩色。
讨论
模拟CCF临床表现的非海绵状davf很少见，仅发生在2%-15%的动静脉瘘患者中，临床检查结果提示CCF。2，6在我们的病例中，区分海绵旁dAVF和真正的CCF是很困难的，即使直接对海绵窦进行微导管穿刺，尽管静脉造影显示正常且对称的海绵窦与瘘管没有连接，但诊断是推定的。形成静脉袋的海绵窦的孤立段是鉴别诊断的依据。在CCF模拟病例中，虽然瘘连接不在海绵窦，但导致化脓、突出和视力丧失等临床症状的病理生理机制是相同的:眼上静脉下游充血、逆行充盈和/或高流量血动脉化导致眶内静脉充血，并由此产生典型的临床表型。7
一般来说，创伤性或动脉瘤破裂引起的直接高流量CCFs通常是急性出现的，而间接低流量CCFs则随着静脉引流模式的改变和眼上静脉压力的增加而逐渐出现。5尽管患者有类似于巴罗D型间接CCF的dAVF，但仍表现出急性。我们假设，dAVF已经存在，但无症状很长一段时间。眼上静脉急性血栓形成(术前眼眶CT扫描可见)可能引发静脉充血引起的眶内压力突然升高，导致患者急性症状发作。
CCF和dAVF的治疗重点是识别和清除瘘管和近端引流静脉的静脉袋。8，9不幸的是，我们没有经静脉进入静脉袋，以允许栓塞它和近端引流静脉。经动脉通路也失败了，因为上颌内远端产生的小喂食器太窄太长，无法到达带有Onyx的静脉袋，而来自颈内动脉的喂食器太小，无法安全栓塞，没有很高的反流进入颈内动脉的风险。牺牲颈内动脉并不是一个有效的选择，还会增加偏瘫和失语的风险。因此，我们考虑了其他办法。
直接穿刺眼上静脉可进入海绵窦，治疗CCFs。10，11在我们的病例中，远端眼上静脉的血栓阻止了这种方法的尝试。经皮栓塞直接穿刺海绵窦通过眶上裂也有描述。12，13我们决定不采用这种方法，因为瘘管的静脉袋很小，不能与海绵窦相通。虽然眶上裂提供进入海绵窦的通道，但进入邻近结构的通道不太保证;我们担心在海绵窦附近发现一个小的瘘管袋会非常困难。我们也考虑过开颅手术，但它比我们的最终方法更具侵入性。
鉴于静脉囊靠近蝶窦后壁，我们确定经蝶窦入路将使我们能够直接进入静脉囊进行Onyx栓塞。直接穿刺和栓塞静脉袋已经成功地描述了颅底的davf，如舌下管，14但不是通过鼻内经蝶窦入路。我们实施这种方法的能力取决于对瘘管静脉流出的充分了解和混合手术室的可用性。
手术室里出现了几项技术挑战。由于手术台固定，患者采用逆Trendelenburg位仰卧，而不是经蝶窦入路常用的传统沙滩椅位。StealthStation导航终端和内窥镜监控终端被放置在床头。然而，在穿刺dAVF静脉袋后，StealthStation和内镜监测终端都必须移动以进行透视检查。立体定向导航对于定位紧邻海绵窦和颈动脉的静脉袋至关重要。导航使我们能够只移除直接覆盖在眼袋上的骨头，以安全地刺穿眼袋，而不是周围的结构。我们在内镜直视下用脊髓针穿刺静脉囊，同时用导航探头确认静脉囊的位置。刺穿瘘囊后，用手将针固定在原位，同时取出StealthStation终端和内窥镜终端以引入单平面。此时，通过检查针头是否有持续的动脉化血液回流，并在透视下将造影剂注射到静脉袋中，以确定正确的放置位置。
第二个技术上的考虑是透视镜的卡带架靠近病人的鼻子。卡带离鼻子太近，无法将注射器直接连接到脊髓针上。因此，我们使用了一小段静脉延伸管，这通常包括在腰椎穿刺装置中。然而，用二甲基亚氧(DMSO)预备静脉延长管所需的体积比血管内手术通常所需的体积大得多，迫使我们在注射Onyx之前用两个1.0 ml体积的DMSO预备管。同样，需要更多的玛瑙来填充油管的死区。标准静脉注射管外径为4毫米(0.16英寸)。由于DMSO对静脉导管有腐蚀性，注射也需要及时进行。
最终，混合内镜下经蝶窦直接穿刺和栓塞dAVF是成功的。患者手术后迅速恢复，眼部症状迅速消失。
结论
当引流模式累及海绵窦或眼上静脉时，海绵旁davf可引起类似CCFs的症状。如果经静脉和经动脉途径不有利，这些病变的治疗可能具有挑战性。我们提出了一种新型的开放和血管内混合入路，通过内镜下经蝶窦直接穿刺瘘来实现静脉袋的完全栓塞和近端静脉引流。结合鼻内和血管内手术的技术和原理，我们以最小的发病率安全地获得了成功的结果。
披露的信息
作者报告在本研究中使用的材料或方法或本文中指定的研究结果不存在利益冲突。开云体育世界杯赔率
作者的贡献
构思与设计:Kan, Karas, North, Gallagher, Burkhardt, Yoshor。数据采集:Kan, Karas, North, Lindquist, Gallagher, Yoshor。起草文章:Kan, Karas。批判性地修改文章:所有作者。审稿提交版本:所有作者。我代表所有作者批准了稿件的最终版本:Kan。
补充信息
视频
参考文献
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2 ↑
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4 ↑
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6 ↑
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