Corpus胼胝体切开术是一种抑制癫痫发作的半球间扩散的方法，自20世纪40年代以来，已经在一些患有衰弱性运动癫痫的患者中进行了实践。1，2前胼胝体切开术包括峡部3.被广泛认为是胼胝体切开术的第一阶段，随后的完全分割(包括脾)保留给持续有针对性癫痫发作的患者。4胼胝体切开术是一种有效的治疗失稳性(包括强直性、无张力性和其他未指明的“跌落发作”)癫痫发作的方法，荟萃分析表明其优于迷走神经刺激(VNS)。5根据对儿科患者结果的系统回顾，开放前三分之二胼胝体切开术和完全胼胝体切开术预计分别可使45%和90%的患者的下降发作减少50%以上。6 - 10
开放胼胝体切开术通常通过额颅切开术和显微镜下的半球间解剖进行。11报道的手术并发症包括颅内出血、回缩损伤、静脉梗死、骨瓣骨髓炎、galgala下积液、脑积水和矢状窦撕裂。6，12 - 14住院治疗和恢复期可能很长。开放性后完全性胼胝体切开术可以获得额外的癫痫发作益处，但也有血管损伤和神经功能障碍的风险。此外，与前三分之二胼胝体切开术(6.9%)相比，全胼胝体切开术患者(15.4%)更容易出现持续性症状断开综合征;6因此，侵入性较小的方法是可取的。
立体定向mri引导下的激光间质热疗法(MRg-LITT)是一种新兴的微创癫痫手术替代方案，特别是对于局灶性和深部病变。15 - 20基于MRg-LITT的立体定向激光胼胝体切开术(SLCC)首先由Curry成功实施(个人通讯，2013年11月)，并在随后的少数病例报告和小系列中进一步描述。第21至28MRg-LITT可以通过各种立体定向技术进行，但缺乏直接比较的方法。
在本文中，我们报告了13例接受15次SLCC手术的成人患者，这是单一外科癫痫中心最大的连续系列。这些手术包括前路(“三分之二”)SLCC，前路开放或激光前路胼胝体切开术后的后路完全性SLCC，以及作为单一手术进行的完整SLCC。此外，我们直接比较了两种方法的立体定向精度:直接MRI引导(ClearPoint Neuro, Inc.)和立体定向手术机器人放置的立体定向螺钉(robot stereotactic Assistant [ROSA]， Zimmer Biomet, Inc.)。
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研究人群
这项回顾性研究得到了埃默里大学伦理委员会的批准。对所有接受过两名外科医生(J.T.W.和r.g.e.)治疗的成人癫痫手术患者的电子表格数据库进行搜索，以确定其中任何一名外科医生接受过SLCC的患者。回顾医疗记录，包括年龄、性别、癫痫持续时间、典型发作类型和频率、脑电图结果、治疗史、脑MRI结果、治疗目标发作类型(例如，失稳性与全面性强直-阵挛[GTC]发作)、手术和住院时间、不良事件和发作结果。
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所有mri - litt均使用Visualase热治疗系统(美敦力公司)。18，29本研究中用于立体定向技术的两个不同的工作流程在补充图。最早的病例采用直接mri引导技术(ClearPoint Neuro, Inc.)。当我们随后获得立体定向手术机器人(ROSA)时，我们开始将其用于多轨迹(前胼胝体切开术)的病例，期望可能减少手术时间。手术方法的选择取决于这种考虑，而不是患者的选择。相比之下，我们使用直接mri引导技术进行了所有后完全性胼胝体切开术，因为对于单轨迹病例，机器人技术没有预期的益处。ROSA程序涉及成像共配准的方法包括头皮表面反射率或骨基准。开云体育世界杯赔率在其他ROSA程序(立体脑电图)中，我们发现骨基准并不有利于准确性，因此我们所有的ROSA SLCC程序都使用头皮表面共配准。
直接mri引导技术的MRg-LITT
患者在介入性MRI套件(1.5-T Espree, Siemens, Inc.)中接受气管内全身麻醉，仰卧位，肩部肿块，侧转头部，两侧有柔性射频接收头线圈(图1）.在无菌头皮准备和悬垂后，在非优势旁矢状面额叶和顶叶位置的近似入口位置放置粘性基准网格。通过立体定向工作站(ClearPoint Neuro, Inc.)获得体积成像，包括T2反转恢复(T2IR)加权和钆增强(对比后)3D t1加权MRI，并用于规划轨迹。
前三分之二SLCC的其他手术入路。答:患者5正在用立体定向手术机器人(ROSA)钻孔和放置螺栓的术中照片。B:患者5被放置在1.5 t的介入性MRI机上，用立体定向螺栓固定Visualase激光间质热治疗系统。C:患者6仰卧位，头部侧转，固定暴露非优势半球，以便MRI直接引导。头部两侧是柔性MRI头部线圈。D:患者头部准备好，并在预定的进入部位上覆盖mri兼容的基准网格。艾凡:通过经皮螺钉将一次性MRI引导平台安装在所需的入路位置上。框架与成像对齐，进行经皮扭钻开颅术，并将Visualase激光套管立体定向放置在目标上。F- - - - - -H:Visualase工作站截图的副矢状面T1解剖视图与实时热损伤图(橙色的像素)沿着胼胝体的膝(F)、体(G)和峡部(H)。我- - - - - -凯西:患者6的矢状面(I)、冠状面(J)和轴向(K) t1加权磁共振增强图像显示了相对于纤维通路(彩色纤维强调)的共登记扩散成像模型的消融程度黄色箭头)从中央沟区域(初级运动通路)播撒。
对于前路胼胝体切开术，我们计划了3-4个针对膝、前体和带峡部的后体的轨迹(图1）.入口距中线2-3 cm，穿过扣状结构，在距中线1 cm处刺入胼胝体，终止于或刚刚超过中线胼胝体。我们计划在4-6毫米直径的边缘，以避免可见的血管。对于后完全性胼胝体切开术，仅针对剩余的脾，避免了穹窿和脑深静脉(图2）.假设消融直径估计约为18 mm，计划轨迹以平滑消融胼胝体目标部分的前后旁矢状面范围。
脾后补全SLCC。MRI引导平台(ClearPoint Neuro, Inc.)用于消融剩余的脾以完成胼胝体切开术后复发性失张力发作患者的胼胝体切开。A和B:脾脏激光装置放置的旁矢状面(A)和旁冠状面(B) t1加权MR图像。注意穹窿附近(标记)，应避免消融。白虚线指出后续轴向图像的位置。C和D:轴位t1加权MR图像显示前后完全消融(橙色虚点轮廓)，靠近穹窿。艾凡:冠状位反转恢复MR图像显示消融切断了脾的整个上下范围(箭头）.F:在相似吸入麻醉水平下，消融前和消融后静息状态功能连通性的MRI结果显示，后路完全性胼胝体切开术后半球连通性立即降低。热图用的是这种颜色红色的代表两个地点之间最高级别的连通性。
基准网格用于标记头皮上的最终进入位置，并将覆盖的ClearPoint“Scalpmount”基础框架用固定螺钉和稳定偏移销经皮贴在颅骨上。随后的成像由ClearPoint工作站进行迭代处理，以提供处方，通过x、y、俯仰和滚转调整将每个平台对准所需的轨迹。对于每个轨迹，我们使用手钻通过刺伤切口进行立体定向3.2 mm扭孔颅骨造口术，根据需要将框架重新对齐到所需的轨迹，并穿刺硬脑膜。将陶瓷柱头放置在目标深度，并通过成像验证其位置。将陶瓷套管替换为强化的Visualase套管，在套管内置入10 mm扩散尖端的光纤，并连接冲洗管。沿着套管长度在两个平面上进行核磁共振热成像。利用实时热成像和Visualase工作站，沿着每条轨迹通过胼胝体形成一系列长度为1厘米的融合消融。我们努力避免热损伤胼胝体外的皮质(即，扣带)使用低温热限制。通常可以通过简单地将框架重新调整到新的轨迹并钻一个新的开颅切开术来执行多个轨迹。由于保持了无菌场，单个激光设备通常可重复用于多个轨迹。 FLAIR, diffusion, T2IR, and postcontrast T1-weighted MRI were used to verify confluent ablations.
无框架立体定向机器人辅助MRg-LITT技术
在手术室气管内全身麻醉下，患者仰卧位，头部置于Radionics CRW (Integra, Inc.)通用头支架框架底座中，然后使用Mayfield适配器(Integra, Inc.)将其连接到立体定向手术机器人(ROSA;图1）.使用先前的体积CT和钆增强MRI，按照上一节的描述规划轨迹，但使用ROSA规划软件。在基于反射的皮肤表面与历史CT和MR图像共配准，无菌准备和悬垂后，在机械臂的立体定向控制下，通过每个轨迹的刺伤切口进行3.2 mm扭孔颅骨造口术。硬脑膜切开术采用针型完成，使用机器人立体定向控制将Visualase钛螺栓通过对准棒螺钉固定于每个开颅口。螺钉和周围无菌区用不透水的胶布(Tegaderm和Ioban)密封，患者被运送到介入性MRI室，在那里通过去除胶布暴露螺钉，并用倍他定重新消毒，恢复无菌区。将加固后的Visualase套管通过螺栓插入深度，组装激光纤维和冷却剂套管，并进行MRI验证放置位置。每次烧蚀轨迹结束后，在保持无菌场的情况下，取出仪器，进行检查，然后通过下一个螺栓使用。因此，在大多数情况下，使用单个激光设备完成所有烧蚀轨迹。
资料分析及文献回顾
径向误差是衡量立体定向精度的标准标准，是指在后续成像中，目标预定轨迹中心与实际装置放置中心之间的差异(垂直距离)。30.我们使用t1加权MRI对25个可恢复的ROSA轨迹中的17个和15个可恢复的ClearPoint轨迹中的14个进行回顾性测量，这些轨迹保存在各自的工作站中。为了评估每次手术中胼胝体消融的程度，我们测量了从膝下侧面到脾下侧面胼胝体的内周长，并计算了消融的类似长度占总长度的百分比。
尽管胼胝体切开术可能对多种癫痫类型有益，5，27，31我们报告了靶向不稳定型和GTC癫痫发作的结果，包括缓解(无进一步记录的靶向亚型癫痫发作)、显著改善(减少50%但未完全解决)或无显著改善(减少< 50%)。我们分别报道了1)前路SLCC, 2)后路SLCC(通过开放或激光入路完成前路胼胝体切开术)和3)完全SLCC的结果。
对于统计分析，使用两个非参数检验来评估显著性。使用Mann-Whitney u检验完成所有连续数据的比较，其中样本量大于5，并在转换为z分数后生成p值。这包括ClearPoint和ROSA方法在所需轨迹、消融胼胝体长度百分比和停留时间(LOSs)方开云体育世界杯赔率面的比较。当样本量大于2时，Fisher精确检验用于分类变量(癫痫发作结果、不良事件和持续后遗症)。
结合检索词“胼胝体切开术”和“激光间质热疗法”，通过PubMed检索对癫痫患者胼胝体的MRg-LITT进行文献回顾。我们回顾了7项确定的研究，包括术前诊断、癫痫持续时间、既往VNS治疗、住院时间、并发症和每项研究作者定义的结果。
结果
病人的特点
从2014年到2018年，13名成年患者接受了15次SLCC手术。具体来说，10例患者接受了前路SLCC, 1例(病例8)接受了完全SLCC, 2例(病例2和11)在先前的前路SLCC后接受了后路SLCC, 2例(病例1和4)在先前的远端开放前胼胝体切开术后接受了后路SLCC。9例患者被诊断为症状性全身性癫痫(SGE;包括lenox - gastaut综合征[LGS])， 4例患者被诊断为定位不良的局灶性癫痫，具有快速广泛性特征(表1）.失稳性发作是最常见的适应症，尽管有3例患者(病例2、5和11)接受了SLCC来缓解GTC发作。手术时的中位年龄为29岁(范围20-49岁)。手术时癫痫的中位持续时间为21年(范围9-48年)。
所有13例患者的术前特征、结果、并发症和额外的外科手术
| 情况下没有。 | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 变量 | 1 | 2.1 | 2.2 | 3. | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11.1 | 11.2 | 12 | 13 |
| 癫痫的诊断 | 上海黄金交易所的/ LGS | 上海黄金交易所的/ LGS | 上海黄金交易所的/ LGS | 上海黄金交易所的/ LGS | 上海黄金交易所的/ LGS | Focal + T-C | 上海黄金交易所的/ LGS | Focal + T-C | Focal + T-C | 上海黄金交易所的/ LGS | 上海黄金交易所的/ LGS | Focal + T-C | Focal + T-C | 上海黄金交易所的/ LGS | 上海黄金交易所的/ LGS |
| 目标sz类型 | 无定向 | 温度系数 | 温度系数 | 无定向 | 无定向 | 温度系数 | 无定向 | 无定向 | 无定向 | 无定向 | 无定向 | 温度系数 | 温度系数 | 无定向 | 无定向 |
| 手术年龄(岁) | 20. | 22 | 22 | 44 | 29 | 32 | 47 | 49 | 39 | 22 | 23 | 22 | 22 | 32 | 43 |
| 癫痫持续时间(年) | 10 | 21 | 21 | 43 | 26 | 19 | 40 | 48 | 37 | 19 | 9 | 20. | 20. | 11 | 38 |
| 手术时的VNS | 是的 | 是的 | 是的 | 是的 | 是的 | 没有 | 是的 | 没有 | 没有 | 是的 | 没有 | 是的 | 是的 | 是的 | 是的 |
| 手术 | 帖子SLCC | 蚂蚁SLCC | 帖子SLCC | 蚂蚁SLCC | 帖子SLCC | 蚂蚁SLCC | 蚂蚁SLCC | 蚂蚁SLCC | Comp SLCC | 蚂蚁SLCC | 蚂蚁SLCC | 蚂蚁SLCC | 帖子SLCC | 蚂蚁SLCC | SLCC的尝试/流产(峡部、环带、SMA前期和SMA的出血性破裂) |
| 技术/轨迹 | CP / 1 | CP / 3 | CP / 2 | CP / 4 | CP / 1 | 罗莎/ 4 | CP / 3 | 罗莎/ 3 | 罗莎/ 5 | 罗莎/ 3 | 罗莎/ 3 | 罗莎/ 3 | CP / 1 | 罗莎/ 3 | 罗莎/ 1 |
| 轨迹径向误差(mm) | 0.3 | 0.2, 1.1, utr | 0.2, 0.9 | 1.8 1.9 1.1 1.8 | 0.4 | 6.1, 5.0, 2.9, utr | 2,2,1.8 | 0.6 3.0 2.3 | 2.3 1.8 2.4 3.2 3.0 | 2.5, UTR | UTR | 0.8 0.8 2.4 | 0.7 | 0.8, UTR | 3.5 |
| 傅(mos) | 44 | 4 | 44 | 43 | 20. | 33 | 41 | 24 | 20. | 24 | 20. | 5 | 8 | 6 | 15 |
| 手术时长(分钟) | 170 | 513 | 456 | 597 | 273 | 546 | 595 | 381 | 531 | 571 | 441 | 531 | 159 | 702 | 64 |
| 手术时长(分钟)/手术轨迹(号) | 170 | 257 | 228 | 149 | 273 | 137 | 198 | 127 | 106 | 190 | 147 | 177 | 159 | 234 | 64 |
| 总住院时间(天) | 2 | 1 | 4 | 14 | 9 | 2 | 3. | 8 | 16 | 9 | 21 | 9 | 2 | 3. | 76 |
| 并发症 | 没有一个 | 没有一个 | 没有一个 | SMA综合征(优势侧扣带消融);再插管 | 没有一个 | 没有一个 | 没有一个 | 继发于非显性带消融的轻度侧边忽视 | 非显性扣带消融后继发轻度偏瘫，呼吸衰竭 | 没有一个 | 短暂性肢体偏瘫(5天) | 瞬态扩散弱 | 没有一个 | 一过性下肢无力;瞬态尿失禁;瞬变构音障碍 | 脑实质内出血伴脑室扩张 |
| 持久的后遗症 | 没有一个 | 没有一个 | 没有一个 | 构音障碍，轻度偏瘫，尿失禁 | 失写症 | 没有一个 | 没有一个 | 主观执行功能恶化及步态障碍 | 构音障碍 | 没有一个 | 没有一个 | 没有一个 | 没有一个 | 没有一个 | 基线lt偏瘫加重，自伤行为(咬手指/指甲，拔头发)消失 |
| 其他的程序 | SLAH，打开ant CC | 开放蚂蚁CC | 开放的ATL | 继发于疱疹性脑炎的VP分流术&颞叶切除术 | 星展银行* | 开颅引流IPH，颅骨成形术，VP分流术* | |||||||||
| 1年预后:不稳定sz | Res | NA | NA | Res | Unch | Unch | Res | Impr | Impr | Impr | Unch | NA | NA | NA | Res |
| 最后可用结果:不稳定sz | Res | NA | NA | Res | Impr | Unch | Unch | Impr | Impr | Impr | Unch | NA | NA | Res | Res |
| 1年疗效:GTC sz | Res | Unch | Unch | Unch | NA | Unch | Res | Res | Impr | NA | Res | NA | NA | NA | Res |
| 最后可用结果:GTC sz | Impr | Unch | Unch | Impr | NA | Unch | Unch | Res | Impr | NA | Res | Unch | Unch | Unch | Res |
蚂蚁=前;ATL =前颞叶切除术;胼胝体切开术;Comp =完整;CP = ClearPoint;FU =随访;Impr =改善;肝实质内出血;NA =不适用;Post =后; Res = resolved; SLAH = stereotactic laser amygdalohippocampotomy; SMA = supplementary motor area; sz = seizure; T-C = tonic-clonic; Unch = unchanged; UTR = unable to recover.
SLCC后附加程序。
许多病人接受了多次手术(表1和2）.大多数患者(除病例5、7、8和10外)都曾接受过VNS治疗。4例患者在前路胼胝体切开术后行后路SLCC。一例LGS患者(病例1)因内侧颞叶硬化接受了远端开放前路胼胝体切开术，同时也接受了左侧立体定向激光杏仁核海马切开术(MRg-LITT)， 1年后因复发性失稳性癫痫接受了后路(完全)SLCC。1例患者(病例5)在接受后路SLCC治疗以缓解持续性继发性GTC发作前先行开放性颞叶前部切除术。病例11分别行前后侧SLCC手术后，行双侧丘脑中核深部脑刺激(DBS)。病例13接受开颅、颅骨成形术和脑室-腹膜(VP)分流放置来治疗SLCC的出血性并发症(如下所述)。
按过程类型分组的案例
| 程序类型 | ||||
|---|---|---|---|---|
| 变量 | 所有SLCC | 前SLCC* | 后侧SLCC(完成) | 完成SLCC 3/3 |
| 不。的情况下 | 15 | 10 | 4 | 1 |
| 手术中位数长度(范围)，分钟 | 513年(64 - 702) | 539年(64 - 702) | 222年(159 - 456) | 531 |
| 不。中位轨迹(范围) | 3 (1 - 5) | 3 (1 - 4) | 1 (1 - 2) | 5 |
| 中位随访(范围)，最多 | 20 (4-44) | 22 (4-43) | 32 (8-44) | 20. |
| 总住院时间(范围)中位数，天 | 8 (1 - 76) | 9 (1 - 76) | 3 (3 - 9) | 16 |
| 无不良事件的病例 | 7 | 6 | 0 | 1 |
| 有持续性后遗症的病例 | 5 | 3. | 1 | 1 |
| 估计消融的胶体长度 | 78% (33 - 100%) | 73% (33 - 80%) | 100% (98 - 100%) | 100％ |
| 结果:目标sz (no.)__ | ||||
| 解决 | 3. | 3. | 1 | 0 |
| 改进的 | 5 | 3. | 1 | 1 |
| 结果:所有病例(无) | ||||
| 解决 | 3. | 3. | 0 | 0 |
| 改进的 | 2 | 1 | 1 | 1 |
意图治疗。
目标发作类型为不稳定型或GTC型(详见表1）.
SLCC程序特点
通过意向治疗分析，10例患者接受了前路SLCC手术，平均完成3个轨迹(范围1-4个轨迹)。表1)，估计消融胼胝体长度的中位数为73%(范围为33%-80%)。其中一个例外病例(病例13)只有一个轨迹，手术因出血而终止(详见下文)，估计只有33%的胼胝体断开(表2）.完成SLCC前路手术的总中位持续时间为546分钟(范围381-702分钟)，不包括流产病例(病例13;表2）.前路SLCC手术中位急性住院时间为9天(范围1-76天)。
当在一个或两个阶段进行三次完整的胼胝体切开术时，总共使用了4-5个轨迹。对于后路SLCC手术，所有病例均采用中位1个轨迹(范围1 - 2个轨迹)完成胼胝体切开术。SLCC手术的中位持续时间为222分钟(范围159-456分钟)。前路手术后后路完全性SLCC与中位LOS 3天(范围3 - 9天)相关。唯一一次手术完成的SLCC(病例8)持续时间为531分钟，该手术与16天的LOS相关。
不良事件
不良事件主要为神经系统或心肺系统，分为短暂性和持续性。我们没有观察到颅内感染或伤口并发症。神经系统症状，如虚弱、忽视、不流利或构音障碍是常见的，但通常是短暂的(表1)，可归因于急性断连。23，3215例SLCC手术中有7例与不良事件相关。5例患者在最后随访时表现出持续性神经系统主诉。具体而言，患者3因呼吸衰竭短暂重新插管，但持续轻度右半瘫、构音障碍和尿失禁。患者4报告后路完全性SLCC后持续性失写。患者7报告执行功能恶化和步态共济失调。患者8在一次手术中接受了完全SLCC，因呼吸衰竭而短暂地重新插管，并经历了一过性偏瘫，随后出现了持续的构音障碍。
患者13因尝试前路SLCC而经历了一系列并发症。使用ROSA放置激光装置后，MRI显示装置偏离预定轨迹3.5 mm，右额叶扣带背区出血，伴有脑室内延伸(图3）.手术在没有任何消融的情况下流产，患者接受了减压开颅术以排出出血。在同样长时间的住院期间，她接受了气管切开术、颅骨成形术和VP分流术。患者基线左偏瘫持续加重，右额叶白质持续损伤，胼胝体峡部分裂，这可以解释随后临床癫痫发作活动的消退。
SLCC的出血性并发症。A和B:患者13的轴位(A)和矢状位(B) MR图像显示，通过立体定向机器人入路初始放置激光套管与偏转和脑实质内出血相关，并伴有脑室内扩张。恢复后，影像学显示胼胝体峡部(B)以及背扣带和内侧额叶白质损伤。患者经历了基线左偏瘫加重除了完全控制癫痫发作。
值得注意的是，尽管预期后路胼胝体切开术可能会增加断开综合征的发生率，但只有1 / 4的后路SLCC手术(使用ClearPoint完成)产生了新的神经系统疾病。
癫痫发作的结果
结果按目标癫痫发作类型和程序分类(表2）.SLCC的中位随访时间为20个月(范围4-44个月)。在13例接受SLCC手术的患者中，10例术前主要患有失稳性癫痫发作，除2例外，其余患者均患有gtc。在最后一次随访中，10名接受前路SLCC的患者中有6名患者的靶向癫痫发作改善超过50%，其中4名患者表现出完全缓解。在接受前路SLCC的7例失稳性癫痫患者中，7例中有5例得到改善，其中3例癫痫发作完全缓解。值得注意的是，所有7例患者在至少一种癫痫发作类型上均有改善，未出现恶化。
在5例接受后路SLCC治疗持续性癫痫发作或前路完全SLCC的患者中，3例患者的靶向癫痫发作获益超过50%，其中1例患者的症状得到缓解。3例失稳性癫痫患者均得到改善，1例缓解。经前路和/或后路SLCC治疗的10例主要失稳性癫痫患者中有8例得到改善或缓解。
ClearPoint vs . ROSA
一般来说，采用每种立体定向入路的病例数量较少(ClearPoint 7例，ROSA 8例)，因此无法对手术时间、医院LOS、并发症和癫痫发作结果进行有意义的统计比较(表3）.然而，在这些情况下进行的大量轨迹为每种方法的立体定向精度进行有意义的比较提供了机会。在现有弹道数据的基础上进行比较，14条ClearPoint弹道的中位径向误差为1.1 mm(范围为0.2-1.9 mm)，而17条ROSA弹道的中位径向误差较大，为2.4 mm，误差范围相当大(0.7-6.1 mm;P = 0.0011)。ROSA的较大误差表明，与ClearPoint (表3，图4）.值得注意的是，最严重的并发症，病例13的肺实质内出血，与ROSA轨迹不准确有关。
SLCC技术的比较
| SLCC方法 | 不。的程序 | 过程长度(范围)，分 | 程序/轨迹长度(范围)，分 | 总医院LOS(范围)，天 | 不。不良事件* | 不。持续性后遗症 | 不。的轨迹 | 中位径向误差(范围)，mm* |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CP | ||||||||
| 蚂蚁 | 3. | 595年(513 - 597) | 198年(149 - 257) | 3 (1 - 14) | 1 | 2 | 10 | 1.8 (0.2 - 2) |
| 帖子 | 4 | 222年(159 - 456) | 222年(159 - 456) | 3 (2 - 9) | 0 | 1 | 5 | 0.4 (0.2 - -0.9) |
| 总计 | 7 | 456年(159 - 597) | 198年(149 - 273) | 2.5 (1 - 14) | 1 | 3. | 15(检索到14) | 1.1 (0.2 - -2.0) |
| 罗莎 | ||||||||
| 蚂蚁 | 6 | 539年(381 - 702) | 162年(127 - 234) | 8.5 (3-21) | 4 | 1 | 19 | 2.4 (0.6 - -6.1) |
| 电脑及相关知识 | 1 | 531 | 106.2 | 16 | 1 | 1 | 5 | 2.4 (1.8 - -3.2) |
| 流产 | 1 | 64 | 64 | 76 | 1 | 1 | 1 | 3.5 |
| 总计 | 8 | 531年(381 - 702) | 147年(106 - 234) | 9 (2 - 76) | 6 | 3. | 25(已检索17) | 2.4 (0.6 - -6.1) |
统计分析采用两个非参数检验来评估显著性。所有连续数据均使用Mann-Whitney u检验进行分析，其中样本量为50,p值在转换为z分数后生成。Fisher精确检验用于分类变量(癫痫发作结果、不良事件和持续后遗症)，样本量为2。在这些注释之外的变量中没有发现显著性。
使用p < 0.05发现有利于ClearPoint的显著差异。
使用直接MRI引导平台(ClearPoint)与立体定向手术机器人(ROSA)获得的SLCC轨迹径向误差的比较分析。进行了Mann-Whitney u检验，发现与ROSA相比，使用ClearPoint可以显著减少径向误差(p = 0.0011)。
讨论
这是迄今为止报道的最大的癫痫SLCC系列。我们报告SLCC的结果和两种不同立体定向方法及其相关工作流程的比较准确性。本研究的局限性包括单中心回顾性病例系列设计，样本量小，依赖于患者报告的癫痫发作。
1940年，Van Wagenen和Herren2观察到胼胝体损伤后癫痫发作的减少，包括胼胝体部分或完全分裂的患者。当横断包括胼胝体峡部时，前三分之二胼胝体切开术可能最有效。3.，7与非人类灵长类动物相比，这可能与人类讨论运动纤维的可变但相对较后的位置有关。到三十五20世纪70年代对胼胝体切开术患者的神经心理学研究表明，通过峡部切除前胼胝体，但保留脾，比完全切除胼胝体导致的缺陷更少。36-38因此，保留脾脏的前路胼胝体切开术通常是首选的初始入路，对于持续发作或基线功能状态相对较差的患者，保留后路胼胝体切开术。
开放性胼胝体切开术的丰富经验表明，失稳性癫痫发作得到了最大的改善:据报道，前路和全胼胝体切开术分别有45%和90%的患者的失稳性癫痫发作有价值(50%)的减少。6 - 10同样，最近的病例报告和使用mri - litt进行胼胝体切开术的系列研究表明，不稳定癫痫发作减少了70%-100% (表4）.第21至28通过比较，我们观察到在大多数患者中，前路和后路SLCC手术对癫痫发作的益处是增加的，80%的主要是不稳定发作的患者接受前路和/或后路SLCC治疗后获得了有意义的益处或缓解(表2和4）.我们还观察到个别患者局灶性和GTC癫痫发作有意义的减少，与一些开放胼胝体切开术的报道一致。39-42
SLCC的预后和并发症的文献回顾
| 作者及年份 | 不。的情况下 | 手术年龄中位数(范围)，年 | 中位癫痫持续时间(范围)，年 | 诊断 | VNS治疗 | 中位随访(mos) | 手术中位长度(分钟) | 平均生存时间(天) | 并发症/不良事件 | 报告结果 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ho et al.， 201622 | 脾后SLCC (n = 1) | 30. | 29 | NR | 没有 | 4 | NR | NR | 没有一个 | 解决空投攻击;*>所有SZS减少50% |
| Ball et al.， 201821 | 蚂蚁SLCC (n = 1) | 21 | NR | 原子sz未另行指定 | 是的 | 5 | NR | NR | 短暂性步态困难(n = 1) | 下降攻击的分辨率，降低了整体sz频率 |
| Karsy et al.， 201824 | 蚂蚁SLCC (n = 1) | 17 | 17 | LGS | 没有 | 12 | NR | NR | 没有一个 | 显著降低sz频率和严重程度 |
| Lehner等人，201925 | 蚂蚁SLCC (n = 5) | 28.2 (21-44) | 19.2 (11-28) | 局灶性癫痫3例，LGS 1例，NR 1例 | 3个是，2个不是 | 24 (n = 4)， 1 (n = 1) | NR | NR | 纤维放置不准确需要重复手术/短暂性SMA综合征(n = 1)， 8mm出血(n = 1) | SZS降低100% (n = 3)， 83% (n = 1)， 0% (n = 1)， 80%的掉落攻击分辨率(4/5) |
| Palma et al.， 201826 | 蚂蚁SLCC (n = 1)，后SLCC (n = 2) | 12 (1) | NR | 局灶性癫痫2例，NR 1例 | 1个是，2个不是 | 39 (33-48) | NR | NR | 没有一个 | 完全解决了所有3点的掉落攻击，减少了总体的sz频率 |
| Tao et al.， 201927 | 蚂蚁SLCC (n = 2) | 32.5(批准) | 26.5 (23-30) | 2 LGS | 2是的 | 12.5(7日至18日) | NR | NR | 短暂性嗜睡(n = 1) | 自由禁用szs和掉落攻击(n = 1)， 90%减少禁用szs (n = 1) |
| Huang et al.， 201923__ | 后(脾)SLCC (n = 4)，后(脾、坛、膝)SLCC (n = 2) | 24 (8-40) | 19.5 (8-34) | 2局灶性癫痫，3 LGS, 1 LGS和局灶性癫痫 | 2个是，4个不是 | 17(开车) | NR | 2 (1 - 8) | 断开综合征(n = 1)，无症状消融延伸至丘脑后区(n = 1) | 成人患者:EC I (n = 2，靶sz = atonic)， EC II (n = 1，靶sz = GTC);儿科患者:EC III (n = 1，靶向sz = atonic)， EC IV (n = 2, 1 GTC和1 atonic) |
| 陶等，202028 | 早期SLCC (n = 10)，晚期SLCC (n = 3)， 10例13例 | 33 (11-52) | 26日(10-49) | 10 LGS | 9个是，1个不是 | 19 (6-40) | NR | NR | 无症状脑出血(n = 1)，显著侵袭性(n = 1) | 蚂蚁SLCC: 100% sz自由度(2/10)，80-100% (4/10)，50-80% (2/10);100%减少掉落攻击(5/10)，80-100% (3/10) 后SLCC:100% sz自由度(1/3)，80-100% (2/3);减少100%掉落攻击(1/2) |
| 本研究 | 15(13分) | 20至49(29日) | 21 (9-48) | LGS 10例，局灶性癫痫3例 | 9个是，4个不是 | 20 (4-44) | 蚂蚁SLCC 546，后SLCC 222 | 前SLCC 9，后SLCC 3 | 不良事件46.7%(7/15)，永久性后遗症33% (5/15);细节表1）__ | 1年预后(原子szs):溶解4/10，改善3/10，启动3/10;结果(原子szs):溶解3/11，改善5/11，启动3/11;1年预后(GTC szs):解决5/10，改善1/10，启动4/10;outcome (GTC szs): resolution 5/13, impr 1/13, launch 7/13 |
EC =恩格尔类;NR =未报道。
作者报告为失张力性癫痫发作。
所有患者先前均接受部分胼胝体切开术。
SLCC手术与儿童开放式胼胝体切开术相比，不良事件发生率更高，尤其是短暂性呼吸衰竭。值得注意的是，在我们之前有限的成人开放式前胼胝体切开术的机构经验中，我们观察到类似的短暂性呼吸衰竭发生率(r.e.g.，未发表的观察结果)。目前尚不清楚这些发现是否反映了报告的差异，或者是否胼胝体切开术在成人中比在儿童中更病态。在SLCC中，背扣带和/或运动纤维的侵犯或间接附带损伤可能影响与觉醒、动机和/或运动控制相关的网络。增加对通过替代轨迹保护这些通路的关注可能会降低激光入路的发病率。计划通过非优势半球的轨迹似乎是谨慎的，以尽量减少对主导运动和/或语言网络的风险。我们也观察到一个严重的出血并发症在流产的前路SLCC。这是我们在300多例立体定向mri - litt病例(J.T.W.和r.e.g.，未发表的观察结果)中观察到的最显著的临床出血。相对于其他轨迹较少的手术，SLCC前路中相对大量的立体定向轨迹可能会增加发病率。尽管有不良事件发生，前路SLCC与急性住院LOS相关，比我们通常在成人开放式胼胝体切开术中观察到的要短(r.举例，未发表的观察结果)。 While SLCC can be associated with acceptable morbidity, there is room for improvement.
与ROSA相比，ClearPoint单点工作流程提供了更高的立体定向精度。机器人方法可能与共配准过程中立体定向误差的积累(在我们的病例中使用头皮表面激光反射)、非正交角度钻孔的偏转以及立体定向螺栓的不准确性有关。43微小的表面偏转可以在长轨迹上大大放大。事实上，我们观察到的严重出血与机器人技术后3.5毫米的装置偏转有关。包括在手术室放置设备以及随后的CT或MR成像的工作流程可能只有在设备放置到大脑后才能充分评估其准确性。如果在病人转到核磁共振室后，轨迹或消融证明有问题，医生必须考虑返回手术室或中止手术。
相比之下，使用直接mri引导的立体定位和单点工作流程具有以下优点(补充图）.使用ClearPoint进行直接MRI引导，可以在将设备植入大脑之前、期间和之后的任何时间点实时识别和减轻潜在的不准确性。相对而言，ClearPoint减轻了非正交钻孔的不准确性，因为激光设备是由盖在开颅术上的平台引导和固定的，其轨迹不直接依赖于开颅术或螺栓方向的准确性。最后，ClearPoint减轻了预期轨迹之间的相互依赖。在消融过程的任何阶段，后续的轨迹计划都可以考虑到先前行动的结果。在一个病例(患者6)中，整个前路SLCC是通过一个开颅造口部位的一系列轨迹进行的，因为每个后续的轨迹可以在直接观察先前行动完成的情况后进行计划。基于核磁共振的手术的主要缺点是诊断扫描仪的使用时间长，并且位于有限数量的手术癫痫中心的介入/术中核磁共振套件的可用性有限。
结论
mri引导下的SLCC是传统开放胼胝体切开术的潜在安全有效的替代方法。在未来，自动轨迹规划算法可能会提供更安全、更快和更一致的轨迹放置。44，45使用先进的成像技术，如神经束造影，可以方便患者进行特定的断开手术。部分胼胝体切开术，特别是峡部的胼胝体切开术，可能对患有失稳性癫痫发作的患者有益，同时进一步降低不良事件和认知缺陷的风险。
披露的信息
据报道，库里博士是美敦力公司的顾问。Gross博士是美敦力的顾问，并从美敦力获得与研究无关的临床或研究工作的支持。他是美敦力、ClearPoint Neuro、NeuroPace、AIMM Therapeutics和NICO Medical的顾问，并接受美敦力、NeuroPace和NICO Medical的非研究相关临床或研究工作的支持。
作者的贡献
构思与设计:Willie, Rich, Fasano, Curry, Gross。数据采集:Willie, Rich, Fasano, Isbaine, Saindane, Qiu, Gross。数据分析与解释:Willie, Rich, Fasano, Isbaine, Saindane, Qiu, Gross。起草文章:威利，里奇，法萨诺。批判性地修改文章:Willie, Rich, Fasano, Saindane, Qiu, Curry, Gross。审稿提交版本:所有作者。代表所有作者批准了手稿的最终版本:威利。统计分析:Rich, Isbaine, Qiu。行政/技术/物资支持:威利，里奇，格罗斯。
补充信息
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