Postprocedural住院再入院率的分析和减少已经成为美国医疗质量改进的主要举措。1 - 3关于神经外科医院意外再入院的文献继续快速增长。4到10然而，关于为什么神经外科患者在术后有或没有后续入院的情况下使用医院急诊室(ERs)的研究很少。手术后急诊室的使用对患者和医院系统来说是潜在的重大财政负担。此外，到急诊室就诊通常是术后再入院的第一步。最后，急诊室就诊可能会对患者的生活质量产生负面影响，并/或对患者对手术护理的主观看法产生负面影响。为了解决这一知识差距，我们试图通过对我们的第三神经科学中心经验的回顾性回顾来描述与术后急诊科使用率相关的比率和因素。
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研究设计
这项研究得到了我们在亚利桑那州凤凰城圣约瑟夫医院和医疗中心的当地机构审查委员会的批准。我们在2013年6月至2016年6月的机构数据库中确定了所有存活到出院和未出院到临终护理的患者的连续颅脑手术。这些日期代表了我们医院电子病历开始到数据库创建的日期。排除立体定向放射手术和血管内介入治疗。然后，半自主地电子查询患者记录，以了解手术类型、术后入院时间(即手术后入院天数)、手术时患者年龄、性别和ASA(美国麻醉医师协会)功能状态分类(1-5级)。我们将ASA分类一分为二(1-2级为“低”，> - 2级为“高”)以减少患者在亚群分析中的稀释。在同一次住院中接受超过一次手术(如肿瘤切除和脑脊液分流器放置)的患者被统计在每个手术类别中。我们对术后30天内就诊于我院急诊室的患者进行人工复查，以提取主诉、实验室和影像学检查结果以及处置情况。
统计方面的考虑
使用MedCalc软件版本15.0进行单变量和多变量统计分析，使用卡方检验(或< 5个人的子组的Fisher精确检验)、学生t检验，以及使用分类变量和连续变量进行逆向淘汰逻辑回归分析。从单变量分析中认为有统计学意义(p < 0.05)的所有相关变量构建逆向消元多变量模型。
结果
在研究期间，我们在5385名患者的6596次医院就诊中确定了7294例颅骨手术。957例手术后30天内发现有ER使用(每100例手术中有13.1例)。不同手术类型的急诊室使用率差异显著(表1，图1)．术后急诊室回访的平均天数为术后第12.7天(范围0-29天)。大多数患者(74.6%)在急诊室就诊时接受了神经外科会诊。
不同手术类型的术后急诊室使用率和相对风险
| 不。的分 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ER使用 | |||||||
| 过程 | 是的 | 没有 | 总计 | Pt ER使用，% | RR | 95%可信区间 | p值 |
| 奥玛亚储层分布 | 17 | 50 | 67 | 25.4% | 1.95 | 1.29 - -2.95 | 0.0016 |
| ICP监测 | 9 | 36 | 45 | 20.0% | 1.53 | 0.85 - -2.76 | 0.156 |
| 脑脊液漏修补 | 7 | 33 | 40 | 17.5% | 1.34 | 0.68 - -2.63 | 0.4 |
| 脑脊液分流置入/翻修 | 229 | 1104 | 1333 | 17.2% | 1.41 | 1.23 - -1.61 | < 0.0001 |
| 希阿里减压 | 20. | 97 | 117 | 17.1% | 1.31 | 0.87 - -1.96 | 0.19 |
| 癫痫 | 17 | 88 | 105 | 16.2% | 1.24 | 0.798 - -1.92 | 0.34 |
| 伤口修订 | 33 | 179 | 212 | 15.6% | 1.19 | 0.867 - -1.64 | 0.278 |
| 血管:颅内旁路 | 11 | 63 | 74 | 14.9% | 1.13 | 0.655 - -1.96 | 0.65 |
| 血管:动脉瘤切除 | 51 | 336 | 387 | 13.2% | 1.005 | 0.772 - -1.31 | 0.972 |
| 经蝶窦(内窥镜或镜下，所有病理) | 71 | 489 | 560 | 12.7% | 0.964 | 0.769 - -1.21 | 0.748 |
| 囊肿切除/开窗术 | 12 | 83 | 95 | 12.6% | 0.962 | 0.565 - -1.64 | 0.887 |
| 脑瘤切除术 | 280 | 1960 | 2240 | 12.5% | 0.933 | 0.819 - -1.06 | 0.297 |
| 脑活检(开放性或立体定向) | 18 | 130 | 148 | 12.2% | 0.926 | 0.598 - -1.43 | 0.729 |
| 微血管减压术 | 21 | 152 | 173 | 12.1% | 0.926 | 0.619 - -1.39 | 0.7 |
| 血管:海绵状瘤切除术 | 22 | 184 | 206 | 10.7% | 0.81 | 0.543 - -1.21 | 0.3 |
| 头颅成形术 | 13 | 109 | 122 | 10.7% | 0.81 | 0.483 - -1.36 | 0.423 |
| 激光间质热疗法 | 10 | 85 | 95 | 10.5% | 0.8 | 0.444 - -1.44 | 0.459 |
| 创伤(电火花强化/ SDH /脓肿/积脓症/ hemicraniectomy) | 71 | 618 | 689 | 10.3% | 0.768 | 0.611 - -0.966 | 0.024 |
| 血管:AVF/AVM切除术 | 12 | 113 | 125 | 9.6% | 0.728 | 0.424 - -1.25 | 0.251 |
| 内镜下第三脑室造口术 | 5 | 54 | 59 | 8.5% | 0.644 | 0.278 - -1.49 | 0.305 |
| 星展银行(电极) | 28 | 374 | 402 | 7.0% | 0.517 | 0.360 - -0.742 | 0.0004 |
动静脉瘘;动静脉畸形;硬膜外血肿;ICP =颅内压;Pt =病人;SDH =硬膜下血肿。
每种研究的颅脑手术类型的术后ER使用率和RR均为95% ci。也看到图1用于图形表示。黑体字表示单因素分析在p < 0.05水平上有统计学意义。
颅神经外科手术后30天内使用急诊室的相对风险，按手术类型分类，与所有其他手术相比。开云体育app官方网站下载入口柱状是95%置信区间。动静脉瘘;动静脉畸形;ICP =颅内压。
允许患者在急诊室就诊时有一个以上的主诉。两种最常见的主诉是疼痛(30.7%)和医疗并发症，如尿路感染、便秘、恶心/呕吐、静脉血栓栓塞或肺炎(18.2%)。其他主诉(精神改变;伤口无感染;神经赤字;癫痫发作;无感染发热;伤口感染;地面下降;关注伤口、鼻子或耳朵的脑脊液泄漏; medication-related issues; and other) were less common and constituted a myriad of visit reasons distributed across the different procedural category types (表2)．
使用急诊的原因，按外科手术类型分类
| 过程 | 疼痛控制 | 医疗并发症 | 改变心理状态 | 伤口的担忧 | 神经功能缺损 | 癫痫发作 | 发热 | 伤口感染 | 秋天 | 脑脊液漏 | 药物问题 | 其他 | 总CCs |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 脑活检(开放性或立体定向) | 4 | 2 | 3. | 0 | 2 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 17 |
| 脑瘤切除术 | 59 | 54 | 33 | 31 | 31 | 40 | 10 | 15 | 5 | 12 | 5 | 5 | 300 |
| 希阿里减压 | 11 | 4 | 0 | 6 | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 25 |
| 头颅成形术 | 0 | 5 | 1 | 3. | 1 | 1 | 1 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 14 |
| 脑脊液漏修补 | 1 | 0 | 0 | 3. | 0 | 0 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 7 |
| 脑脊液分流置入/翻修 | 120 | 39 | 27 | 20. | 16 | 7 | 9 | 7 | 8 | 1 | 0 | 0 | 254 |
| 囊肿切除/开窗术 | 6 | 2 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 12 |
| 星展银行(电极) | 8 | 8 | 4 | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 4 | 0 | 0 | 1 | 31 |
| 内窥镜脑室切开术 | 2 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 5 |
| 癫痫 | 7 | 2 | 2 | 0 | 1 | 6 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 18 |
| ICP监测/外脑室造口术 | 7 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 9 |
| 激光间质热疗法 | 2 | 1 | 1 | 0 | 4 | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 11 |
| 微血管减压术 | 14 | 1 | 0 | 3. | 2 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 22 |
| 奥玛亚储层分布 | 3. | 3. | 8 | 1 | 0 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 18 |
| 蝶 | 18 | 33 | 2 | 9 | 0 | 1 | 2 | 0 | 0 | 1 | 2 | 1 | 69 |
| 创伤(电火花强化/ SDH /卒中/脓肿) | 9 | 14 | 16 | 5 | 13 | 11 | 5 | 1 | 5 | 1 | 0 | 1 | 81 |
| 血管:动脉瘤切除 | 26 | 9 | 2 | 2 | 4 | 3. | 3. | 0 | 1 | 2 | 1 | 0 | 53 |
| 动静脉血管:动静脉/ | 4 | 0 | 0 | 4 | 4 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 13 |
| 血管:海绵状瘤切除术 | 10 | 3. | 3. | 1 | 2 | 2 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 22 |
| 血管:颅内旁路 | 2 | 1 | 0 | 3. | 3. | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 12 |
| 伤口修订 | 3. | 5 | 4 | 9 | 0 | 3. | 3. | 7 | 1 | 0 | 0 | 0 | 35 |
| 所有过程类型的总cc，没有。 | 316 | 187 | 107 | 102 | 87 | 83 | 42 | 35 | 27 | 23 | 11 | 8 | |
| 所有过程类型的总cc， % | 30.8% | 18.2% | 10.4% | 9.9% | 8.5% | 8.1% | 4.1% | 3.4% | 2.6% | 2.2% | 1.1% | 0.8% |
主诉。
由于患者可能有不止一次的主诉，总病例数加起来可能超过957例。
术后急诊室使用相关因素的单因素分析
在单因素分析中，手术程序类型与术后ER使用相关，在接受留置脑脊液储液器(Ommaya)放置(RR 1.95, p = 0.0016)或新的或翻修脑脊液分流器放置(RR 1.41, p < 0.0001)的患者中相对风险最高(RR)。与所有其他手术类型相比，深部脑刺激(DBS)电极放置具有显著的保护作用(RR 0.517, p = 0.0004)。仅在单变量分析中，外伤(硬膜下血肿、硬膜外血肿、脓肿或脑脓肿、脑切除术)作为一种手术类型也与术后ER利用率降低相关(RR 0.768, p = 0.024)。
与术后30天ER利用率增加相关的患者因素包括年龄较年轻(中位数51岁vs 57岁，p < 0.0001;表3)和较短的手术住院时间(术后平均2.5天vs 2.6天，p < 0.001)。患者性别及术前ASA分级(分为低、1-2级;高，> 2)与ER利用率无显著相关性(p > 0.05)。
患者因素对术后急诊室利用率的单变量分析
| 变量 | 30天急诊室使用 | 不使用急诊室 | p值 |
|---|---|---|---|
| 总程序 | 957例(13.1%) | 6337例(86.9%) | |
| 患者年龄 | 51±18 | 57±18 | < 0.0001 |
| 性(M:F)，不是。 | 449:508 | 3143:3194 | NS |
| 指数入场LOS，天数 | 2.5±4 | 2.6±10 | < 0.0001 |
| ASA级(占组百分比) | |||
| 低:1 - 2 | 213例(22.3%) | 1336例(21.1%) | NS |
| 高:> 2 | 744例(77.7%) | 5001例(78.9%) | NS |
NS =不显著。
中位数为±SD。也看到表1用于按过程类型进行分析。
与ER利用相关的多变量分析因素
利用手术类型、患者年龄和指标住院时间等单变量显著性发现，我们进行了多变量逆向消去logistic回归(表4)来计算比值比。在该模型中，DBS电极的放置(OR 0.488, p = 0.0004)、医院LOS的增加(OR 0.935, p < 0.0001)和患者年龄的增加(OR 0.988, p < 0.0001)与术后ER利用率降低相关。Ommaya储层的放置(OR 2.65, p = 0.0008)和脑脊液分流器的放置(OR 1.40, p = 0.0001)与术后ER利用率的提高相反。创伤作为一种手术类型在这个多变量模型中表现不显著。
术后急诊室使用率的多变量分析
| 变量 | 或(95% ci) | p值 |
|---|---|---|
| DBS电极放置(程序类型) | 0.488 (0.327 - -0.727) | 0.0004 |
| 医院住院天数(患者特征) | 0.934 (0.919 - -0.950) | < 0.0001 |
| 患者手术年龄(患者特征) | 0.988 (0.985 - -0.992) | < 0.0001 |
| 脑脊液分流术(手术类型) | 1.40 (1.19 - -1.66) | 0.0001 |
| 奥玛亚水库布置(程序类型) | 2.65 (1.50 - -4.70) | 0.0008 |
多变量后向消元回归模型的结果在单变量分析中有统计学意义。ORs < 1与术后ER利用率低相关，ORs > 1与术后ER利用率高相关。医院LOS和患者年龄是连续变量。
急诊室30天再入院
957例术后30天内再入院的患者中，约一半(50.1%，n = 480)患者再次入院。从急诊室再入院的患者平均年龄更大(再入院的中位年龄55岁，而出院的中位年龄49岁，p = 0.0012)，男性的可能性更大(男性，再入院率56%，女性，45%;P < 0.001) (表5)．再入院患者与出院患者在手术入院期间的住院时间差异无统计学意义(中位2.6天vs 2.4天，p> 0.05)。既往存在的慢性肾脏疾病(2-5期)与再入院相关(RR 1.51, p = 0.002)，而其他分析的房颤、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病的医学共病与再入院无关(均p > 0.05)。与所有手术类型相比，颅内活检(RR 1.55, p = 0.03)和颅内伤口修复(RR 1.45, p = 0.013;表6)．与急诊室再入院率增加相关的主要主诉是脑脊液漏(来自伤口、鼻子或耳朵;RR 1.92, p < 0.0001;表6)，伤口感染(RR 1.87, p < 0.0001)，没有局灶性损伤的精神状态改变(RR 1.47, p < 0.0001)，没有手术伤口感染的发烧(RR 1.42, p = 0.004)，以及新的或恶化的局灶性神经损伤(RR 1.3, p = 002)。相反，与整个队列相比，与急诊室再入院率显著降低相关的主诉是地面下降(RR 0.43, p = 0.002)、疼痛控制(RR 0.69, p < 0.0001)和医疗并发症(RR 0.86, p = 0.035)。我们再次构造一个逆向淘汰逻辑回归模型(表7)，以评估这些统计上显著的单变量发现对急诊室再入院的相对贡献。在这个多变量模型中，患者年龄、患者性别、伤口修复程序类型、脑脊液泄漏主诉和医疗并发症主诉对急诊室再入院率的影响不显著(p > 0.05)。在多变量分析中，新的或恶化的神经功能障碍主诉(or 1.99, p = 0.0088)、发热主诉(or 2.41, p = 0.0205)、精神状态改变主诉(or 2.71, p = 0.0002)、患者慢性肾病(or 3.31, p = 0.0037)、脑活检手术类型(or 3.50, p = 0.0398)和伤口感染主诉(or 31.4, p = 0.0008)与急诊室再入院率的增加保持独立的统计学相关性。在多变量分析中，地面跌倒主诉(OR 0.204, p = 0.0016)和疼痛控制主诉(OR 0.594, p = 0.0027)仍然与急诊室再入院率的降低具有独立的统计学相关性。
急诊室使用后再入院的单变量分析
| 变量 | 急诊室再入院 | 急诊室出院 | p值 |
|---|---|---|---|
| 急诊室，没有。 | 480 | 477 | - - - - - - |
| 患者年龄 | 55±18 | 49±18 | 0.0012 |
| 性(M:F)，不是。 | 253:227 | 196:281 | < 0.001 |
| 指数入场LOS，天数 | 2.6±4.0 | 2.4±3.2 | NS |
| ASA级(占组百分比) | |||
| 低:1 - 2 | 96例(20%) | 117例(25%) | NS |
| 高:> 2 | 384例(80%) | 360例(75%) | NS |
中位数为±SD。对手术后30天内使用急诊室的整个研究队列中随后再入院的患者(n = 480)进行单变量分析(n = 957)。
按程序类型和主诉划分的急诊室使用后再入院率
| 变量 | 急诊室使用后重新入院，% | 再入院率 | p值 |
|---|---|---|---|
| 程序类型 | |||
| 脑活检(开放性或立体定向) | 77.80% | 1．6 | 0.03 |
| 伤口修订 | 72.70% | 1．5 | 0.01 |
| 奥玛亚储层分布 | 70.60% | 1．4 | NS |
| 内窥镜脑室切开术 | 60.00% | 1．2 | NS |
| 激光间质热疗法 | 60.00% | 1．2 | NS |
| 脑脊液漏修补 | 57.10% | 1．1 | NS |
| 蝶 | 56.30% | 1．1 | NS |
| 血管:动脉瘤切除 | 54.90% | 1．1 | NS |
| 脑瘤切除术 | 52.90% | 1．1 | NS |
| 创伤(电火花强化/ SDH /卒中/脓肿) | 46.50% | 0.9 | NS |
| 头颅成形术 | 46.20% | 0.9 | NS |
| 血管:海绵状瘤切除术 | 45.50% | 0.9 | NS |
| 脑脊液分流置入/翻修 | 45.00% | 0.9 | NS |
| ICP监测 | 44.40% | 0.9 | NS |
| 囊肿切除/开窗术 | 41.70% | 0.8 | NS |
| 动静脉血管:动静脉/ | 41.70% | 0.8 | NS |
| 癫痫 | 41.20% | 0.8 | NS |
| 希阿里减压 | 40.00% | 0.8 | NS |
| 星展银行(电极) | 35.70% | 0.7 | NS |
| 微血管减压术 | 33.30% | 0.7 | NS |
| 血管:颅内旁路 | 27.30% | 0.5 | NS |
| 主诉 | |||
| 脑脊液漏 | 100.00% | 1.92 | < 0.0001 |
| 伤口感染(需要使用抗生素或翻修) | 97.10% | 1.87 | < 0.0001 |
| 改变心理状态 | 76.60% | 1.47 | < 0.0001 |
| 发热，无伤口感染 | 73.80% | 1.42 | 0.004 |
| 神经功能缺损 | 67.80% | 1.3 | 0.002 |
| 癫痫发作 | 57.80% | 1.11 | NS |
| 药物问题(过敏/副作用，需要补充，等) | 54.50% | 1.05 | NS |
| 伤口问题(未感染) | 47.10% | 0.9 | NS |
| 总医疗并发症(泌尿道感染、深静脉血栓、心房纤颤等) | 44.90% | 0.86 | 0.035 |
| 疼痛控制 | 36.10% | 0.69 | < 0.0001 |
| 地面下降 | 22.00% | 0.43 | 0.002 |
| 其他(机动车事故、动物咬伤) | 0.00% | 0 | NS |
心房颤动;深静脉血栓形成;尿路感染。
急诊室使用后再入院的多变量分析
| 变量 | 或(95% ci) | p值 |
|---|---|---|
| 地面坠落(主诉) | 0.204 (0.0764 - -0.5472) | 0.0016 |
| 疼痛控制(主诉) | 0.594 (0.422 - -0.835) | 0.0027 |
| 神经功能缺损(主诉) | 1.99 (1.19 - -3.33) | 0.0088 |
| 发热(主诉) | 2.41 (1.14 - -5.06) | 0.0205 |
| 精神状态改变(主诉) | 2.71 (1.62 - -4.56) | 0.0002 |
| 慢性肾病(患者特征) | 3.31 (1.47 - -7.41) | 0.0037 |
| 脑活检(程序类型) | 3.50 (1.06 - -11.6) | 0.0398 |
| 伤口感染(主诉) | 31.4 (4.21 - -233.6) | 0.0008 |
多变量后向消去回归模型的结果，利用在单变量分析中发现有统计学意义的因素。ORs < 1与术后ER利用后再入院率较高相关，ORs > 1与术后ER利用后再入院率较低相关。
讨论
我们首次报道在一个主要的神经科学中心颅神经外科术后患者使用ER的比率和原因。我们确定了最常见的主诉，以及手术类型，以及与术后急诊室使用率增加或减少相关的患者因素。总体而言，患者在13.1%的颅神经外科手术后30天内接受了急诊护理。
颅神经手术后30天内使用急诊室的原因开云体育app官方网站下载入口
急诊室就诊最常见的主诉是疼痛控制(即头痛)。在对记录的回顾性回顾中，有时很难确定这是切口疼痛还是术前偏头痛症状的加重。出院时与患者讨论适当的疼痛管理策略，足够数量的止痛药，并特别注意那些接受开颅手术并伴有偏头痛的患者，可能会降低这一比率。积极的门诊管理方案，如能够在无毒患者中获得当天门诊颅脑成像，也可能降低这种急诊室使用率;许多疼痛控制的急诊室就诊可能是由于脑积水、出血或其他可以通过门诊影像学排除的病因。
我们发现，在神经外科手术后30天内出现在急诊室的第二大常见原因实际上是非手术性疾病。这些事件中的许多，如尿路感染、便秘、肺炎、房颤和静脉血栓栓塞，可能是由于预先存在的疾病，而手术加剧了这些疾病。这个“包罗一切”的类别包括严重的和相对不那么严重的医疗投诉，其中许多超出了神经外科医生的专业知识范围。因此，术后与住院医师服务和/或患者的初级保健提供者的合作可能会在这方面得到改善。
颅神经外科手术后30天内使用急诊室的危险因素开云体育app官方网站下载入口
颅神经外科手术类型与手术后30天内医院急诊室使用率增加之间存在相关性。在多变量分析中，接受Ommaya储层放置和颅骨分流器放置/翻修的患者ER利用优势比显著增加。相反，植入DBS电极的患者术后ER利用率要低得多。我们相信这些发现反映了这些干预措施背后的内在医疗条件和患者健康状况。在我们机构接受Ommaya储存库安置的患者通常患有转移性癌症或播散性球孢子菌病，这些情况使他们面临大量医疗资源利用的高风险。有趣的是，我们认为由于担心分流失败，最近的脑脊液分流倾向于增加ER的利用，我们目前的研究结果似乎证实了这一点。相比之下，接受选择性脑深部刺激电极放置的患者是由多学科团队精心挑选的，并进行了大量的术前和术后护理。这种模式不能在所有颅神经外科手术中复制，但对DBS患者的进一步研究可能会阐明可以推广的改善。开云体育app官方网站下载入口
虽然医疗并发症是一个相对常见的主诉，如前所述，在多变量分析中，由麻醉师常用的ASA身体状况量表测量的患者医疗合并症的增加并不能预测术后ER的使用。ASA是一个相对广泛的分类，并不是神经外科特异性的，我们建议需要一个新的评分系统来预测颅脑神经手术后急诊利用率和开云体育app官方网站下载入口/或再入院率。这个主题需要额外的研究和验证。我们还发现，年龄较大的患者不太可能回到急诊室。老年患者可能有更高的急诊室返回门槛，或者可能缺乏身体活动能力，无法到我们机构的急诊室就诊，而是在当地的急诊室或由他们的初级医生处理术后并发症。
我们发现手术入院期间LOS下降与随后30天内ER复发风险增加之间存在相关性，并且在多变量分析中保持了这种相关性;然而，绝对差异(平均0.1天)是相当小的。我们假设任何非受控混杂因素，如手术类别中的手术复杂性或未被分析变量分类的医学疾病，实际上都会增加LOS指数和术后ER返回率。因此，这一发现可能代表了减少医院LOS和在颅脑手术后尽快让患者出院的不利因素——无意中增加了急诊室的使用率。
术后急诊室就诊导致的再入院
在多变量分析中，一旦患者在颅脑手术后30天内到达医院急诊室，与患者再入院风险增加相关的变量包括既往存在的慢性肾病、脑活检的程序类型和各种主诉:伤口感染、无局灶性缺损的精神状态改变、无手术性伤口感染的发烧以及新的或恶化的局灶性神经缺损。这些发现对我们来说都不是一种“灵丹妙药”类别，可以干预以减少急诊室就诊转化为再入院。我们注意到脑活检作为一种手术类型的相对简单性与脑活检患者术后使用急诊室的再入院率增高之间的差异。我们对这一发现的解释是，大多数再次入院的患者不是由于活检的手术发病率，而是由于潜在的患者因素和疾病过程促使了脑活检。如何在颅脑手术后30天内减少急诊室就诊转化为再入院(以及高危和低风险患者的快速入院或出院)是一个值得进一步深入研究的课题。
研究优势与局限性
本研究的优势包括，由于我们统一的住院和急诊病历系统，大量患者群体接受了不同的手术类型，以及颗粒状的个体患者数据。我们的研究的主要缺点是它是一个单一的机构系列，因此推广到其他医疗中心可能是有限的。我们的研究只能捕获到我们自己的急诊室就诊情况。因此，来自其他城市或州的在当地医疗机构寻求治疗的患者没有被记录下来。我们在这里报告的急诊室使用率随后低于真实的使用率。这种研究设计的替代方案是一个州或全国范围的数据库研究，但这些去标识的数据集受到数据粒度的限制。与我们目前的研究相比，目前还没有一个公开可用的数据库，其中包括有关个别患者急诊室使用的相同级别的详细信息。我们对急诊室再入院患者(n = 480)的相关因素进行了多变量分析，得出了相对较宽的置信区间;当患者在如此多的手术类型和主诉中分裂时，需要进行大量研究来检测罕见事件中的统计学显著差异。与术后急诊室使用相关的成本具有巨大的社会经济利益; however, our hospital electronic medical record did not allow for autonomous billing (charges or reimbursement) data acquisition and so we were unable to study this as a factor. Future studies should examine such costs further. Last, we only analyzed the first ER visit encounter within 30 days following surgery, and patients rarely presented to the ER more than once during this time period. These multivisit patients may be an appropriate target for further outpatient intervention to lessen their healthcare resource utilization.
未来的发展方向
一些在30天内返回急诊室的患者在医学上无疑是合适的，例如肺栓塞、颅内出血或脑脊液分流失败。这些发现通常需要重新入住医院病房或重症监护室。减少这些严重的围手术期并发症是一个值得提高质量的举措，但不是本论文的重点。在本文中，我们试图确定与从急诊室出院相关的主诉或程序类别，而不是转换为住院再入院。这些患者可能从术后护理途径中受益最大，该途径可以在门诊的基础上进行教育和干预，而不需要患者使用急诊科。我们发现地面坠落和疼痛控制作为主诉与降低急诊再入院率相关。尽管在单变量和多变量(OR 0.204)分析中，地面跌落与利用急诊室后再入院率显著降低相关，但在围手术期机械创伤后，许多此类就诊可能是合适的，而将跌落作为主诉的发生率相对罕见(占所有主诉的2.6%)。减少术后跌倒患者，尤其是老年人，是一个有价值的目标，但根据我们的数据，与更常见的主诉相比，术后急诊室就诊不会有显著影响。相比之下，疼痛控制是使用急诊室最常见的主诉(30.7%)，并且在单变量和多变量(OR 0.594)分析中也与急诊室就诊后再入院风险显著降低相关。这为强有力的术后疼痛控制方案提供了进一步的理由，也推动了标准化方案，在适当筛查严重并发症(如脑积水、颅内出血或感染)后，一旦进入急诊室，即可为这些患者提供快速处置。
结论
我们报告了颅神经外科手术后急诊使用率为13.1%。开云体育app官方网站下载入口术后返回急诊室的最常见原因是疼痛控制。基于多变量分析确定急诊室就诊的危险因素，包括Ommaya储层放置和脑脊液分流器放置/翻修的程序类型;术后较少使用急诊室的相关因素包括DBS电极放置、老年患者年龄和较长的入院指数LOS。我们还确定了主诉、程序类型和患者变量，这些变量与急诊患者再入院率的增加或减少相关。这些发现将指导未来的质量改进计划，并通过对高危患者的前瞻性实施护理途径减少急诊室的使用。术后疼痛管理的进一步方案，特别是那些有偏头痛病史的患者，也是有必要的。
披露的信息
Bohl博士报告了SurgiSTUD, LLC的所有权，是Dignity Health的专利持有人，并担任DePuy-Synthes Spine的顾问。利特尔博士报告了科根特公司的所有权并担任斯皮威公司的顾问。
作者的贡献
构思与设计:Hardesty, Mooney, Little。数据采集:Hardesty, Mooney, Hendricks, Catapano, Brigeman, Bohl, Sheehy。数据分析和解释:Hardesty, Mooney, Little。文章的起草:Hardesty, Little。批判性地修改文章:所有作者。审稿版本:所有作者。批准了最终版本的手稿代表所有作者:哈迪斯蒂。统计分析:硬度。行政/技术/物质支持:很少。
补充信息
之前的演讲
本文的部分内容在加利福尼亚州洛杉矶举行的2017年AANS年会上作为社会经济会议的讲台发言。
